JL-A011费用索赔申请表.doc

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JL—A011
费 用 索 赔 申 请 表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审查后建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
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