小儿蛛网膜下腔阻滞的临床研究进展_曾维.pdf

综述小儿蛛网膜下腔阻滞的临床研究进展曾维石翊飒龚红月郑奇辉杜生芳DOI:1012089/jca202302015基金项目:兰州大学第二医院萃英科技创新计划(CY2020-BJ04);兰州大学第二医院萃英科技创新计划(CY2018-BJ08)作者单位:730030兰州大学第二医院麻醉科曾维(现在仁寿县人民医院麻醉科)、石翊飒、郑奇辉、杜生芳;仁寿县人民医院麻醉科(龚红月)通信作者:石翊飒，Email:Shiys lzueducn【摘要】小儿蛛网膜下腔阻滞(腰麻)在 20 世纪初首次引入临床，因能降低与全麻相关的发病率和死亡率，而被广泛应用于小儿腹部以下手术。近年来，凭借较小的循环呼吸功能干扰和围术期麻醉监测技术的发展，小儿腰麻再次受到关注，相关研究日益增多。本文着重围绕小儿腰麻的优势、局麻药物用法、辅助用药、超声在小儿腰麻中的应用、现存问题等五个方面进行综述，通过总结国内外应用现状，探讨其在小儿部分手术中的优势，以期为小儿腰麻的临床实践提供参考。【关键词】儿童;蛛网膜下腔阻滞;药物;超声Clinical research progress of spinal anesthesia in childrenZENG Wei，SHI Yisa，GONG Hongyue，ZHENG Qihui，DU Shengfang Department of Anesthesiology，the Second Clinical Hospital of LanzhouUniversity，Lanzhou 730030，ChinaCorresponding author:SHI Yisa，Email:Shiys lzueducn【Abstract】Spinal anaesthesia in children was first introduced in the early 20th century as a methodof decreasing the morbidity and mortality associated with general anaesthesia，which has been widelyapplyed for pediatric surgery below the level of abdomen In recent years，spinal anesthesia in pediatricdraws attention again for its less interference in circulation and respiration as well as advances in monitoringtechnology during perioperative，and its related research has been increasing This article will focus on fiveaspects including the advantages of spinal anesthesia in children，the selection of local anesthetics and spe-cific gravity，auxiliary medication，the application of visualization technology，and the existing safety issuesBy summarizing the current status of its application home and abroad，it will discuss the advantages of spinalanesthesia in some pediatric operations，hoping to provide a reference basis for clinical practice of spinal an-esthesia in children【Key words】Child;Spinal anesthesia;Drugs;Ultrasound动物实验研究12 表明，生命早期暴露于常用全麻药物(如异氟醚、氯胺酮等)可能会造成广泛的神经认知功能损伤和异常神经精神表现，但对人类神经功能的影响尚不明确。蛛网膜下腔阻滞(腰麻)在 20 世纪初被首次引入临床，因能降低与全麻相关的发病率和死亡率，曾被广泛应用于患儿腹部以下手术。鉴于全麻药物的潜在神经毒性和患儿脆弱的呼吸、循环状态，目前腰麻在患儿中的应用再一次受到麻醉科医师关注，如应用于小儿腹腔镜幽门肌切开术、腹股沟疝修补术、泌尿外科手术、脊髓脊膜膨出修补术、下腹部手术等3。相较于全麻，腰麻无潜在神经毒性，安全性高，且因患儿解剖标志清晰，可操作性强，超声技术的应用可进一步降低因解剖变异和发育差异所致的神经损伤率，提高穿刺成功率，未来可能成为某些患儿手术的一个发展方向。因此，本文对患儿腰麻的优势、局麻药物用法、辅助用药、超声的应用、现存问题等五个方面作一综述，以期为患儿腰麻的临床实践提供参考。患儿腰麻的优势与全麻相比，腰麻可降低患儿术后疼痛评分，减少或避免阿片类药物和吸入性全麻药物的应用4，消除患儿家长对于全麻影响神经功能的顾虑。同时，在维持适宜麻醉平面的前提下，患儿均保留自主呼吸，可降低气管插管所致肺部并发症和围术期喉痉挛的发生率，尤其适用于近期患有上呼吸道感染、先天性气道异常或肺实质疾病的患儿，从而提高麻醉安全性。除此之外，患儿腰麻还有以下优势。维持血流动力学稳定Davidson 等5 发表在381临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2柳叶刀 的一项国际多中心研究纳入出生 2660周患儿，结果表明腰麻可显著降低术中低血压发生率，减少术中补液、血管活性药物(包括阿托品等升压干预措施)的使用。McCann 等6 一项前瞻性研究表明，与七氟醚全麻相比，区域麻醉(腰麻，骶管阻滞，或腰麻联合髂腹股沟神经阻滞等)可减少麻醉后至离室期间患儿低血压的发生。andriamizao等7 一项回顾性研究将 69 例患儿(年龄最小的出生 4 d，最低体重 880 g，早产儿占比 27%，20.3%的患儿伴随呼吸系统疾病)纳入研究发现，所有腰麻患儿在围术期心率稳定，未出现相关并发症。Ceccanti 等8 研究表明，腰麻可安全应用于婴儿腹股沟疝修补术，当婴儿伴随严重呼吸、循环系统疾病而权衡全麻风险时，可作为一种替代方案。降低术后呼吸暂停发生率Snchez-Conde等9 一项回顾性研究表明，与全麻相比，腰麻能降低幽门肌切开术后患儿呼吸暂停发生率，缩短麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit，PACU)停留时间。Davidson 等10 研究表明，腰麻能降低腹股沟疝修补术患儿术后早期(030 min)呼吸暂停的发生率，但在术后 30 min 至 12 h 期间和全麻相比无明显差异。Davidson 等5 研究同样证实腰麻在减少患儿术后 12 h 内呼吸暂停发生率中的优势。促进术后快速康复Handlogten 等11 研究表明，对于 114 月龄行包皮、睾丸、尿道、会阴等部位手术的患儿，相较于全麻，腰麻可缩短其术后住院时间、手术时间和麻醉时间。Acquaviva 等12 研究表明，对于行经皮跟腱切断术的患儿，在手术时间相近的条件下，腰麻可缩短从麻醉开始至术后首次进食时间和 PACU 停留时间，促进患儿术后快速康复。患儿腰麻的局麻药用法局麻药用量安全有效的局麻药用量是患儿腰麻安全实施的前提。Frawley 等13 研究表明，局麻药在腰麻中的用量与患儿体重相关，对于年龄55 周的婴儿，罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因在腰麻中的半数有效 剂 量(median effective dose，ED50)分别为 0.5、0.3 和 0.55 mg/kg，95%有效剂量(95%effective dose，ED95)分别为 0.99、0.96 和1.18 mg/kg，罗哌卡因、布比卡因的适用剂量为 1mg/kg，左旋布比卡因为 1.2 mg/kg。Kokki 等14 研究表明，罗哌卡因 0.5 mg/kg(最大剂量不超过 20mg)在 1 17 岁患儿中的应用效果相似。宗酉明等15 研究表明，0.5%布比卡因 0.1 ml/kg 可安全有效地应用于 6 月龄至 8 岁患儿的脐部以下手术。此外，椎长与患儿局麻药物用量之间具有一定相关性16，如布比卡因常用量为 0.12 0.15 mg/椎长(cm)。2018 年欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会和美国区域麻醉和疼痛医学学会依据体重针对患儿局麻药用量提出了建议17，布比卡因推荐剂量分别为:体重5 kg，1 mg/kg;体重 515 kg，0.4 mg/kg;体重15 kg，0.3 mg/kg。0.5%丁卡因推荐剂量为 1mg/kg(体重4 kg)和 0.5 mg/kg(体重 4 kg)。罗哌卡因推荐剂量为 0.5 mg/kg。但 Ceccanti 等8 研究将(1.90.9)岁患儿的腰麻药物用量统一定为0.5%布比卡因 1 mg/kg，术中未出现高平面阻滞现象。Parag 等18 一项随机对照研究将 3 8 岁患儿腰麻的局麻药用量设定为:体重10 kg，0.5 mg/kg;体重 1020 kg，0.4 mg/kg;体重20 kg，0.3 mg/kg，成功并安全用于疝气和生殖器部位的手术。与成人相比，患儿腰麻的用药量大，阻滞时间短，这可能与患儿脑脊液体积大以及局麻药物代谢快相关。患儿局麻药用量与体重具有一定相关性，但因为物质生活条件的提高，不少患儿呈现肥胖状态，若按照体重给药可能会因剂量过大造成高平面阻滞。因此，依据理想体重给药可能更为安全。局麻药比重患儿腰麻常用的局麻药物和成人患者一样，分为轻比重、等比重、重比重三种。郭念玫19 研究表明，静脉给予中长链丙泊酚联合蛛网膜下腔注射 0.5%布比卡因等比重液(0.2 mg/kg)可安全有效地应用于 414 岁患儿的下腹部手术。岳玲等20 研究表明，相较于 0.2%轻比重左旋布比卡因，0.5%重比重左旋布比卡因在 514 岁患儿下腹部及会阴部手术中起效更快，维持时间更长。Kokki 等21 一项前瞻性、双盲、随机对照研究表明，重比重和等比重布比卡因用于儿科日间手术，前者阻滞成功率明显高于后者，两者在最高感觉阻滞平面、阻滞持续时间、血流动力学等方面无显著差异。目前有关患儿腰麻局麻药比重的临床研究有限，可供参考的资料较少，因此，最佳的局麻药比重仍待进一步探讨。此外，局麻药的注药速度、比重与阻滞平面密切相关，但患儿与成人患者之间是否存在差异以及最佳注药速度等尚无定论，可作为未来的一个研究方向。患儿腰麻辅助用药由于患儿配合度低，腰麻操作前常需要额外使481临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2用辅助镇静、镇痛药或安慰剂。麻醉成功后，多数患儿在手术过程中可自行入睡，无需额外使用其他药物，仅 15%24%的患儿需补充镇静药物，进一步提高麻醉过程中的安全性22。Hermanns 等23 研究表明，腰麻在患儿中的镇静作用与在成人患者中类似，这可能与阻滞成功后脊髓传入信号减少，导致大脑皮层觉醒功能降低有关。对于年龄稍大、配合度低的患儿，术中适当的辅助用药则可能是必要的。鞘外辅助用药右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚、七氟醚、局麻药乳膏、蔗糖等药物或安慰剂可辅助用于患儿腰麻的全过程。研究8，24 表明，局麻药乳膏或含蔗糖奶嘴可有效应用于早产或足月婴儿腰麻穿刺前的辅助镇静。Chiao等25 病例报道提示，通过静脉给予右美托咪定 2gkg1h1或优先给予 1 g/kg 负荷量(输注时间10 min)后再以 1.5 gkg1h1持续输注，可安全地作为腰麻穿刺前的辅助用药方案，同时七氟醚和芬太尼的使用可作为腰麻效果欠佳时的补救措施。李桢等26 研究表明，丙泊酚 35 mgkg1h1用于 25 岁患儿下腹部、下肢手术腰麻后辅助镇静的效果确切，并发症少，恢复快。韦玲等27 研究表明，对腰麻下行下肢骨折手术的患儿，辅助七氟醚吸入麻醉有助于维持血流动力学稳定，提高麻醉质量，缩短麻醉苏醒时间，减少不良反应。良好的镇静状态可提高腰麻穿刺成功率，易化操作过程，保障手术的顺利进行，但麻醉科医师应谨防药物不良反应(如呼吸抑制、恶心呕吐等)，严密监测患儿生命体征。鞘内辅助用药过去普遍认为患儿腰麻持续时间应60 min，若为延长阻滞时间而加大局麻药剂量，可造成高脊髓节段阻滞，致使患儿出现低血压、心动过缓、手臂活动能力丧失、呼吸抑制等并发症，威胁生命安全。因此，腰麻在患儿中的使用常受到手术时间的限制。鞘内辅助用药可适当延长腰麻作用时间，减少高平面阻滞的发生风险。Whitaker等24 纳入 105 例拟行泌尿外科手术的婴幼儿的研究表明，腰穿成功率达 84%，且在加入局麻药物和可乐定 1 g/kg 之前将每个注射器预充 1 1 000 肾上腺素(提供 5 g/ml 肾上腺素)，可延长腰麻作用时间，满足手术时间 110120 min 的麻醉要求，无一例因腰麻阻滞减退而改为全麻，Ebert 等28 研究结果与之相似。Parag 等18 将可乐定 1 g/kg 和芬太尼0.5 g/kg 作为佐剂鞘内用药用于38 岁患儿疝气修复或生殖器手术中，结果表明前者有助于维持更好的血流动力学状态;后者可以维持更好的镇静状态，减少术中丙泊酚用量。Trifa 等29 研究同样证实可乐定 1 g/kg 作为佐剂鞘内应用在手术时间1h 的 1 岁以下患儿中的有效性和安全性。由此，鞘内用药作为延长腰麻时效的辅助手段具有一定的可行性，但目前尚缺乏大样本研究报道，其最佳剂量和药物选择仍待进一步探讨。超声在患儿腰麻中的应用婴幼儿配合度低、依从性差、体位摆放相对困难，脊柱的发育情况与成人有所不同，脊髓圆锥通常止于 L3水平，因此，患儿腰麻穿刺间隙常选择L45或 L5S1。各年龄段患儿的发育状况不同，存在解剖变异，穿刺的深度难以掌控。超声作为一种可视化技术，其应用可贯穿婴幼儿整个腰麻穿刺过程，包括穿刺前定位椎间隙和测量皮肤与硬膜囊之间的距离、穿刺过程中实时引导以及观察局麻药液扩散范围等，加大了婴幼儿腰麻操作的可行性与安全性。Gorn 等30 将超声辅助定位在出生60 d 的婴儿急诊腰椎穿刺术的研究表明，相较于解剖定位，操作前使用超声技术定位穿刺点并确定穿刺针所能进入的最大安全距离，可将婴儿穿刺成功率由68%提高至 95%。Cristiani 等31 研究纳入体重1 5755 800 g 的 14 例早产儿发现，床旁超声定位腰麻穿刺点可使首次穿刺成功率达 64%，3 次尝试的总成功率达 86%。同时，超声测量的数据显示，此类早产儿平均硬膜囊深度为 8 mm，约 85.7%脊髓圆锥末端位于 L34水平以上，由此提示超声成像在此类早产儿腰麻中具有一定优势。Bailie 等32 通过超声扫描脊柱发现，左侧卧位下 225 例患儿(年龄018 岁)椎管深度与体重呈线性相关，即从患儿背部表面皮肤至椎管中点距离(mm)=0.4体重(kg)+20(2=0.72)。该研究中仅约 10.2%的患儿计算值超出超声测量值，Celik 等33 研究结果中基于体重预测所需进针深度公式中的计算值与之接近。显然，腰麻穿刺前提前预判好进针深度，可减少进针过深所致并发症，利于脑脊液回流，从而提高患儿的穿刺成功率，在临床操作中具有一定参考价值。实时超声引导在婴幼儿腰麻中的应用也有个案报道。1 例 3 月龄女婴，既往有肺发育不良、慢性肾病、坏死性小肠结肠炎全麻下接受腹部大手术病史，研究者在静脉给予氯胺酮 0.5 mg/kg、丙泊酚 1mg/kg 镇静后，通过实时超声引导成功将布比卡因0.6 mg/kg 注入蛛网膜下腔，并在可视条件下顺利581临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2完成硬膜外置管34。以上研究表明，穿刺前超声定位椎间隙、测量进针深度以及穿刺过程中实时引导，可为患儿腰麻操作提供更高的安全性。但实时超声引导操作较为复杂，耗时长，对患儿镇静深度和操作者熟练程度要求高，因而应用有限。如何保证患儿在安全的镇静状态下完成实时超声引导，仍有待进一步探讨。患儿腰麻的现存问题椎管内容量是腰麻平面的决定性因素。Jang等35 利用 MI 检测数据得出，患儿脊柱平均脑脊液含量与身高呈线性相关，与年龄和体重呈曲线相关。在腰骶段，新生儿和婴幼儿脊柱脑脊液含量为0.85 ml/kg，在幼儿和学龄前患儿中为 0.86 ml/kg，均高于其他年龄段，且远小于既往报道数值。ochette 等36 研究表明，新生儿脊柱所含脑脊液与体重成线性相关:脑脊液容量(ml)=1.94 体重(kg)+0.13，提示应根据患儿体重调整局麻药用量。因此，由于年龄及个体化差异，患儿腰麻阻滞平面的评估具有不确定性。同时，患儿的表达能力有限，常常无法和医师进行有效沟通，术中麻醉效果的评估几乎只能根据心率、血压、体动、面部表情的变化进行，高平面阻滞常常难以被发现。此外，由于患儿配合度低，麻醉过程中可能会按需使用镇静药物以预防术中出现体动。婴幼儿麻醉对术中监测仪器、设备的要求均较高，氧饱和度和心率对呼吸暂停的反映具有延迟效应，当前使用的检测技术无法可靠地测量婴幼儿的呼吸活动。因此，药物的呼吸抑制作用和麻醉平面过高所致呼吸衰竭使得腰麻后患儿的气道管理仍是一个不容忽视的问题。相较于全麻气管插管对气道的绝对控制，腰麻在紧急情况下存在一定的弱势。Aouad等37 报道了 1 例因阻滞平面过高而致呼吸衰竭的早产儿，该例早产儿体重 4.2 kg、出生后仅 45 d、拟于腰麻下接受双侧腹股沟疝修补术，入室后患儿取左侧卧位，麻醉科医师在 L45间隙腰穿成功后根据以往推荐剂量注入 0.75%重比重布比卡因 3.5 mg和可乐定 3.5 g 混合液共 0.7 ml。注药 5 min 后，该早产儿出现胸腹部矛盾呼吸活动，氧饱和度持续下降，最终被迫气管插管行机械通气治疗。近期Brgin 等38 研究表明，一种基于卡尔曼滤波器的多通道食管信号可安全用于检测早产儿的呼吸活动，与标准的胸部阻抗监测相比，呼吸频率更接近视觉观察。该技术若能应用到术中对患儿呼吸功能的管理与监测，则腰麻的安全性将得到更大保障。目前，腰麻可安全、有效地应用于新生儿和婴幼儿的部分手术8，28。但在临床实践中，患儿腰麻并非没有风险，目前已有一些罕见并发症的相关报道。Holman 等39 报道了 4 例因下腹部手术而接受腰麻的患儿在阻滞成功后出现角膜和睫毛反射丧失的情况。起初医师以为是高平面阻滞的后果，但观察到患儿对温和刺激会产生强烈的发声、眼轮匝肌收缩和上肢运动等反应，便排除了之前的猜想。该报道提示腰麻与患儿大脑动力学之间可能存在某种潜在机制。McDougall 等40 等报道了 2 例腰麻后分别以持续性状态异常和头围增大、反常眼球运动为首发症状的患儿，经 MI 扫描确诊为硬膜下血肿，但在确诊两年后的随访调查中，2 例患儿健康状况良好。因此，患儿腰麻的并发症目前仅见于部分个案报道，缺乏大样本的追踪与研究，其相关机制尚不清楚。因此，尽管有关患儿腰麻益处的相关证据已较丰富，但其风险性仍不可忽视，有待进一步研究。麻醉科医师不仅应在麻醉方式的选择上权衡利弊，更应时刻关注腰麻后患儿的生命体征，及早发现、识别并处理相关并发症。以上研究表明，患儿腰麻在国外已广泛应用，其中新生儿和 1 岁以下患儿占比较高，效果确切，并发症少，多种优势已被证实，但目前在国内并不多见。由于患儿无法进行有效沟通，阻滞平面难以判断，且出现相关并发症时的临床表现不容易被辨别，出于安全性考虑，大多数学者仍偏向于全麻。再者，相关利益、技术陈旧与管理理念等因素也在一定程度上限制了患儿腰麻在国内临床实践中的应用和推广。小结患儿腰麻在临床中的应用仍处于一个不断发展与完善的阶段，如何充分利用可视化技术、发挥小儿腰麻益处、在满足手术要求的同时更好地实施麻醉监测以规避麻醉相关风险，对麻醉科医师来说仍是严峻的挑战。因此，国内患儿腰麻的发展与成熟仍任重而道远。但未来腰麻会在患儿部分手术中具有广阔的应用前景。参考文献 1Peng L，Zhu M，Yang Y，et al epeated neonatal isoflurane ex-posure is associated with higher susceptibility to chronic variablestress-induced behavioural and neuro-inflammatory alterations681临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2Neuroscience，2021，465:166-176 2Huang H，Zhao C，Hu Q，et al Neonatal anesthesia by ketaminein neonatal rats inhibits the proliferation and differentiation ofhippocampal neural stem cells and decreases neurocognitive func-tion in adulthood via inhibition of the Notch1 signaling pathwayMol Neurobiol，2021，58(12):6272-6289 3Tirmizi H Spinal anesthesia in infants:recent developmentsCurr Opin Anaesthesiol，2015，28(3):333-3384Chen FK，Li LT，Kelleher CM，et al Infant spinal anesthesia re-duces postoperative pain scores and pain medication consumptionin infants undergoing inguinal herniorrhaphy J Pediatr Surg，2020，55(12):2840-2843 5Davidson AJ，Disma N，de Graaff JC，et al Neurodevelopmentaloutcome at 2 years of age after general anaesthesia and awake-re-gional anaesthesia in infancy(GAS):an international multicen-tre，randomised controlled trial 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