围手术期质子泵抑制剂预防性应用循证评价指标的建立_魏娜.pdf

药物与临床 基金项目中国药学会科技开发中心（编号：）；福建省教育厅社科类项目（编号：）作者简介魏娜，女，硕士，主管药师，研究方向：临床药学 通信作者刘茂柏，男，副教授，主任药师，研究方向：临床药学、药物经济学围手术期质子泵抑制剂预防性应用循证评价指标的建立魏娜，郑斌，郑智源，林荣芳，刘茂柏（福建医科大学附属协和医院药学部，福建 福州 ；福建医科大学附属第一医院药学部，福建 福州 ）摘要目的：基于循证证据建立围手术期质子泵抑制剂（，）预防性应用的精细化评价指标，为临床应用提供参考。方法：将临床存在的围手术期 常见的指导原则或共识未明确推荐的适宜性问题进行转化，制定检索策略，筛选文献，文献质量评价，选择最佳的临床证据进行解读并评价。结果：从预防应用指征、遴选药品、用药时机及给药途径、剂量频次和疗程方面，制定围手术期 预防性应用的精细化评价指标。结论：对于围手术期 预防性应用中常见的的适宜性问题，利用循证医学证据进行判断并建立评价指标，减少患者可能存在的安全风险，促进用药的精细化管理。关键词围手术期；质子泵抑制剂预防性应用；循证医学证据；评价指标 中图分类号 文献标识码 文章编号 （）：，（，；，）：，（），：；（）；质子泵抑制剂（，）作为新一类抑酸药，有较好的耐受性以及扩大的适应证，在世界范围内广泛使用，但也使得制定该类药物的使用指南较为困难。如今，超说明书使用 已成为全球普遍现象。据报道，国外大型综合医疗机构非住院与住院患者 不合理使用率为 。研究统计全球社区照料机构和医院中，每年不合理使用 的消耗高达万亿英镑。目前 在外科围手术期预防用药数量靠前，普遍存在诸多用药不适宜情况，对于外科围手术期 的不合理应用不仅造成医疗资源浪费，增加患者用药风险，而且加重患者负担。质子泵抑制剂临床应用指导原则（年版）（以下简称 指导原则）的颁布与 年发布的 质子泵抑制剂审方规则专家共识（以下简称 共识）为规范 的临床应用提供技术支撑，但在实践中发现最新的 指导原则 及 共识 中对于围手术期 的预防性应用仍存在未细化的推荐意见，包括复杂手术手术种类的界定、抑酸药的选择、给药时机、给药途径及疗程等，因此为促进 的规范化应用，最大化降低药物治疗的经济成本，笔者针对最新围手术期 相关合理性研究中存在的不合理率高且指导原则及共识中未明确推荐的适宜性问题进行基于循证医学证据的评价，建立围手术期 预防性应用的精细化评价指标，以期为临床应用提供可靠的循证证据。中国医院药学杂志 年月第 卷第期 ，方法因围手术期 的预防应用存在众多指南共识，针对上述问题，当指导原则、指南共识推荐意见一致时，选用最简洁的表述概括推荐意见；当不同指南共识的推荐意见冲突或不明确时，重新检索该主题下的系统评价和原始研究，制定检索策略、查找与评价证据，同时考虑安全、有效、经济、适宜的原则整合推荐意见，制定适合临床实践的最佳证据。检索策略计算机检索 、和 数据库，以及、和 网站，纳入应激性溃疡（，）预防指南共识，检索时限均为建库至 年月。中文检索词包括：应激性溃疡、预防、指南、共识；英文检索词包括：、。排除标准：（）非中文和英文语种的指南共识；（）基于权威指南内容制定的指南。文献筛选由名评价员独立筛选文献，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。证据质量评价分别由名评价员进行质量评价。采 用 工 具 对 指 南 质 量 进 行 评价，系统评价采用 量表，参照 系统评价员手册评价随机 对照试 验（，），药物经济学研究参照 。评价过程中，若遇分歧，则向第名评价员进行咨询后决定。证据提取及总结采用描述性分析法总结各个临床证据，由 名研究员背对背独立完成，如遇分歧经由第三方讨论后解决。最后根据证据信息，建立围手术期 预防性应用评价指标。结果 文献检索、纳入证据情况及总结检索 预防 相关指南，初检出相关文献 篇，中文 篇，英文 篇，排除重复文献、综述、动物或人体研究和 非 预 防 指 南 后，最 终 纳 入 个 指南，。文献筛选结果见图。根据以下各临床问题纳入上述相关指南。围手术期预防性应用指征（临床问题）指导原则中围手术期预防用药指征：其中项严重危险因素为各种困难、复杂的手术（手术时间 ），但对于手术种类无明确界定。检索相关指南共识共有篇 ，见表。上述推荐意见基本一致，概括为：手术时间 的困难复杂手术为 高危因素，有预防用药指征。对于阑尾切除术、疝修补术等手术时间 的手术预防用药均倾向不合理。这些手术均短期禁食，术前做好充分准备，不存在高危因素，不属于复杂手术，不建议常规预防。图文献筛选流程图 表临床问题的相关指南共识的证据质量及推荐意见 指南、共识证据质量推荐意见应激性溃疡防治专家建议 仅限高 危 因 素人 群行 预 防 用药，其中 各 种 困 难、复 杂 手 术为其中项高危因素中国 普 通 外 科 专 家共识“复杂手术”为危险因素质子泵抑制剂优化应用专家共识 复杂手 术：如 复 杂 肝 脏 手 术、器官移植、手术时间较长（）等 危 险 因 素 包 括：部 分 肝 切 除术、肝肾移植术 围手术期抑酸药的选择（临床问题）指导原则中围手术期预防用药，可在术前口服或静脉应用抑酸药 或受体拮抗剂（，），但并未推荐使用何种抑酸药。检索相关指南共识共有 篇 ，见表。表临床问题的相关指南共识的证据质量及推荐意见 指南、共识发布机构证据质量推荐意见 为首选药 为首选药 为预防 首选药 、黏膜保护剂和部分 疗效相当 为预防 首选药 为预防 首选药 为预防 首选药 硫糖铝最具成本效果 为首选药 为首选药 为首选药上述推荐意见存在冲突，重新检索该主题下的系 统 评 价，用 网 页 版 系 统（：中国医院药学杂志 年月第 卷第期 ，）对纳入系统评价的结局指标进行质量评价。经检索纳入项系统评价 ，方法学质 量 评 价平 均 为分，对 纳 入 结 局 指 标 进 行 证据质量评价，其中 等 证据质量评价为高，余均为低或极低。对其进行证据总结为：与 相比，使用 预防 显著降低 发生率，与 具有相似的院内获得性肺炎发生率。对于围术期 预防用药均为 ，不合理评估为存在药物间相互作用时遴选药品不适宜。因此当合并用药较多时，应选择肝药酶对药物代谢影响较小的雷贝拉唑、泮托拉唑。在围手术期预防性应用的合适时机、给药途径（临床问题）指导原则建议可在术前口服或静脉应用抑酸药。共识建议可在术前静脉应用 。以上对于术前具体给药时间及给药途径未细化。检索相关指南共识共有篇 ，见表。表临床问题的相关指南共识的证据质量及推荐意见 指南、共识证据质量推荐意见中国普通外科专家共识 在围手术期应用抑酸药预防湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）在术前周内口服抑酸药质子泵抑制剂预防性应用专家共识 常规剂量 每天次，可在拟定手术前天内给药，存在个以上高危因素的危重症患者建议 静 脉给予 上述推荐意见基本一致，但对于术前给药时机及给药途径不明确。对于围术期 给药方式多为静脉滴注，且大部分为术后用药。与 给药时机相关的文献为篇 研究 ，文献质量分别为 级、级。研究表明 每日服药次，服药后第天 内胃内 的时间在 左右，胃内平均 值在 波动，而静脉给药较口服能更快达到充分抑酸。关于静脉与口服 作用方面共有篇 研究 ，文献质量分别为 级、级。起效时间上，静脉 更快，但在胃内 值控制方面的效果与口服给药是相似的。研究表明，对于择期复杂重大手术 的预防通过术前天至一周内口服 保证胃内；也可在拟定手术前一天予静脉 。在围手术期预防性应用的剂量、频次（临床问题）共识建议可在术前静脉应用奥美拉唑 ，。指导原则对其具体给药剂量及频次未细化。检索相关指南共识共有篇 （表）。表临床问题的相关指南共识的证据质量及推荐意见 指南、共识证据质量推荐意见质子泵抑制剂预防性应用专家共识 存在个以上高危因素的危重症患者静脉给予 预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见 对于复杂手术，静脉滴注，常规剂量结合上述推荐意见，对于存在项危险因素，每天次，常规剂量给药。对于项高危因素，常规剂量，但术前给药频次不明确。而围手术期患者在使用 时给药频次多为每天次且单次较大剂量使用。给药频次的主要矛盾是每天次还是每天次给药。共有篇研究 ，均为药物经济学文献，研究质量 均为不充分（分别为 、）。研究表明，对于一般，给药安全、有效，具有较好的经济性。在围手术期预防性应用的疗程（临床问题）指导原则、共识推荐疗程为当患者已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。对于指导原则中并无具体时间范围的给药疗程。检索相关指南共识共有篇，见表。表临床问题的相关指南共识的证据质量及推荐意见 指南、共识证据质量 推荐意见应 激 性 溃 疡 防 治 专 家建议 患者转入普通病房后应将静脉改口服并逐渐停药预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见 疗程一般 ，当患者病情稳定，可逐渐停药 当危险因素不再存在时和患者正在接受肠内营养时停药上述推荐意见基本一致，目前国内还未出现 在围手术期预防 的明确停药指征。对于围手术期 预防用药存在患者已进食但仍静脉使用 的情况。与疗程相关的文献为篇 研究 ，其质量为级。结果表明，对于 停药指征，需结合患者具体情况，当危险因素解除，说明患者症状好转，可考虑停药。制定围手术期 预防性应用的精细化评价指标基于循证证据及实际情况，针对存在的适宜性问题进行评价，制定评价指标，见表。中国医院药学杂志 年月第 卷第期 ，表围手术期 预防性应用的评价指标 指标名称评价依据评价结果预 防 用 药指征困难复杂手术（一般手术无需预防性使用 ）：困难复杂手术包括：胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除；肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术；各种类型的肝切除术；肝肾移植手术等 手术时间较长（）的手术（一般手术如骨折内固定物取出术、经腹腔下阑尾切除术、腹股沟疝修补术等除外）其他高危因素：机械通气时间 或接受体外生命支持凝血机制障碍（，或 倍正常值上限）或服用抗凝或抗血小板药物 严重创伤：如头部损伤伴随 昏迷指数 或无法服从简单的指示、全身烧伤面积、多处创伤伴随创伤严重度评分、脊髓损伤、创伤性休克 原有胃肠道溃疡或出血病史 急性呼吸窘迫综合征（）、脓毒症 心脑血管意外（昏迷指数）急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗严重心理应激，如精神创伤等 同时具有以下任意项潜在危险因素：住院时间周；粪便隐血持续时间 ；大剂量使用糖皮质激素（氢化可的松或其他相当剂量药物）；合并使用非甾体类抗炎药。单纯具备项潜在危险因素的患者可口服 预防：符合、中至少项；：不 符 合、中任项给 药 时 机、给 药 途 径、剂量、频次对于拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，术前天至一周内予 标准剂量 口服给药（如奥美拉唑 ）；也可在拟定手术前一天内给药，予静脉 标准剂量 给药（如奥美拉唑 ）；如同时存在 危险因素（即存在项以上高危因素），给药对于重度创伤患者于危险因素（需接受体外生命支持或出现凝血机制障碍等）出现的紧急情况下立即给予静脉 标准剂量，（如奥美拉唑 ），使胃内 迅速上升至以上：符合或；：不符合、停药指征用药至危险因素解除可考虑停药，如危重症患者因机械通气超过 需预防用 ，当患者不再需要机械通气可考虑停止预防。用药疗程一般 ，如延长疗程需在病程记录中注明理由存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤等）的患者，至能经口进食满足所需营养：符合或；：不符合、注（）：代表合理，代表不合理（，）讨论围术期 预防应用的不合理情况十分突出，主要体现在：（）应用指征方面，无论患者是否存在 危险因素均给予 ；（）遴选药品方面，均选择奥美拉唑；（）用药时机和给药途径方面，多为术后且静脉给药；（）剂量频次方面，多为每天次且单次较大剂量使用；（）疗程方面，存在患者已进食仍静脉使用 。研究发现，可引起诸多不良反应，如长期用药可能引起低镁血症、增加骨折风险、引起肾损伤、诱发肠源性感染和心血管事件发生等。因此如何改善围手术期 不合理应用现状，降低 过度 使 用 的 风 险 具 有 重 要 临 床意义。提高指南或共识的可操作性指南及共识中存在模棱两可的推荐意见，如：共识 中对择期复杂手术患者，合并 危险因素，可在围手术期应用抑酸药预防。其中认为“复杂手术”是 危险因素，提出几种手术类型供参考，但由于临床手术间差异较大，很难向相关研究中延伸。共识中也缺乏 静脉改口服的时间窗和用药疗程等，对临床应用 造成一定困惑。这些不足都有待补充和明确。本文运用循证医学证据结合临床实际对围手术期 预防性应用中常见的适宜性问题制定评价指标，但现有的指南共识证据级别均在和级，亟待更高质量循证证据支持以更好规范 的预防。建立的评价指标还需在长期评估中接受检验，如有新的指南共识及新的证据或其他新的问题，需实时根据循证证据判断并更新，减少患者可能存在的安全风险，促进围术期 预防性应用的精细化管理。各医院制定细化的 预防性应用评价标准多数医院目前无 预防性应用的评价标准可循，且目前 相关指南共识等不断涌现，证据质量参差不齐，对于有些 指南共识中的推荐意见未见明确的证据级别。大多新版指南共识较旧版在内容及质量上有更新及提高，而临床医师在开具处方时因无统一的规范指标，可能存在参照旧版指南共识或参考意见的情况，可靠性和质量相对较差。因此，全国性的医药学术机构需结合医院具体用药实际，基于循证制定细化的 预防性应用评价标准，临床药师深入临床反馈沟通，广泛征求临床意见并提出改进方案，保证用药安全、有效、经济、适宜。围术期 的不合理预防应用为临床热点问题，面对医院高质量发展，等新的管理模式下，基于循证证据建立的围手术期 预防性应中国医院药学杂志 年月第 卷第期 ，用评价指标在实践中不断完善后可与信息系统融合，构建 辅助决策模块，达到 评价结果均一化、个体化效果，避免误伤临床正常诊疗需求，提高医疗质量，减少用药风险。同时在日常管理中不断更新改进后可对临床路径中的 用药进行细化，达到用药精准化，更好地促进临床诊疗行为。参考文献：，（）：，（）：，：国家卫生健康委办公厅 关于印发质子泵抑制剂临床应用指导原则（年版）的通知 （）：重庆市医院协会药事管理专业委员会质子泵抑制剂审方规则专家共识中国药房，（）：高洁，朱瑾胃肠道手术患者使用质子泵抑制剂的合理性评价中国现代应用药学，（）：陈静，陈世才，刘洋，等 骨科患者围术期使用质子泵抑制药预防应激性溃疡的现状分析 中国临床药理学杂志，（）：，：，（）：，：，：，（），（）：柏愚，李延青，任旭，等 应激性溃疡防治专家建议（版）中华医学杂志，（）：赵玉沛应激性黏膜病变预防与治疗 中国普通外科专家共识（）中国实用外科杂志，（）：袁洪湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）中南药学，（）：质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组质子泵抑制剂预防性应用专家共识（）中国医师杂志，（）：广东省药学会预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见今日药学，（）：中国药学会医院药学专业委员会，中华医学会临床药学分会，质子泵抑制剂优化应用专家共识 写作组质子泵抑制剂优化应用专 家 共 识 中 国 医 院 药 学 杂 志，（）：，（）：（）：？：（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：周峻峰，万献尧，黄伟，等 受体拮抗剂与质子泵抑制剂预防重症监护病房患者应激性溃疡出血和肺炎发生率的荟萃分析中国危重病急救医学，（）：，：，（）：杨璐，孙路路奥美拉唑与西咪替丁预防应激性溃疡出血的 分析 中国药师，（）：，：，（）：王巧红，张雅兰，梁翠绿，等质子泵抑制剂药动学相互作用研究进展中国现代应用药学，（）：，：，（）：（下转第 页）中国医院药学杂志 年月第 卷第期 ，洁承诺书，要求配送企业严格管控好厂商，约束其不规范行为，杜绝利益输送，一旦发现将剔除品种，严重的取消配送资格；另一方面，加大专项点评力度，对用药不合理的品种，连带扣罚相应配送企业的考评分值。通过考评将厂商和配送企业的利益捆绑，传导压力，从而迫使厂商放弃临床促销行为。考评体系的不足首先，考评体系通常应包含考评指标和指标权重，为适应动态性变化，本文实例中二级指标权重未做具体限定，扣减分值均以“”代替。结果数据是依据我院情况，设置分配的权重考评得来，分配方法较为粗放，可能存在量化不足，指标权重不合理等问题。其次，考评结果涉及配送企业合同续签及配送资格变更等重要利益，考评负责人容易成为不法企业笼络围猎的对象，存在廉政风险，还需建立相应的监督机制。最后，该考评模式适用于具有一定规模的医疗机构及能形成配送竞争力的区域，若采购量小或者医疗机构所在区域药品配送企业受垄断，则难以实施。结论以药政管理为牵引的药品配送企业动态考评体系可形成长效机制，在强化医疗机构药品保障能力的同时，动态促进药政管理政策的落实，相比以往的考评模式具有更好的灵活性和导向性。今后应将考评工作的精细化、制度化及可溯源化作为研究发展的新方向。参考文献：陆雄文管理学大辞典上海：上海辞书出版社，：商务部 年药品流通行业运行统计分析报告 （）：崔兆涵，吕兰婷国家药物政策框架构建下的我国药物政策改革逻辑分析与研究：基于 年的药物政策文本分析 中国药房，（）：周建超，马伟峰，杨文辉，等“两票制”制度下药品配送公司质量评价体 系 的 建 立 及 改 进 效 果 对 比 药 学服 务与研究，（）：龙星颖，葛名欢 药品带量采购背景下配送企业评价管理体系的建 立 与 评 估 中 国 医 院 药 学 杂 志，（）：王卿费，张应 供应商评价体系在医用耗材循证采购中的应用 解放军医院管理杂志，（）：夏燕红 基于医用耗材采购平台供应商评价机制的探讨 中国医疗器械信息，（）：陈龑，朱方，崔鑫宇，等四川大学华西医院供应商廉洁风险管理模式初探华西医学，（）：肖珊，邓艾平，刘珏，等新型冠状病毒肺炎疫情期间药品供应保障实践与相关问题探讨中国医院药学杂志，（）：，胡利军企业绩效考评动态指标体系的构建研究衡阳：南华大学，曹群，周伟，方沅湘，等 医改背景下医院试剂供应商动态分级管理策略研究中国医院，（）：江世英，王春波药品行业绿色供应链绩效指标体系研究中国药房，（）：滕雪，金瑶，钟璐，等中国 家肿瘤专科医院 年国家重点 监 控 药 品 使 用 趋 势 分 析 中 国 医院 药学杂志，（）：龚巧燕，朱洪，陈俞先，等 四川省 家三级医院重点监控药品管理现状 调 查 分 析 中 国 现 代 应 用 药 学，（）：李岩新时代医疗卫生领域廉政风险防控研究呼和浩特：内蒙古大学，收稿日期 -（上接第 页），（）：，（）：王璐，徐航 不同质子泵抑制剂对心脏大血管手术患者围术期应激性溃疡预防的疗效观察及药物经济学评价中国药物与临床，（）：吕小娟，艾伟鹏，马林质子泵抑制剂预防危重症患者并发应激性溃疡 的 循 证 药 物 经 济 学 评 价中 国 医院 药学杂志，（）：刘志君，黄汉烽不同疗程奥美拉唑在危重患者中的应用效果对比分析北方药学，（）：李卜武，朱宏，罗文朝，等危重患者使用奥美拉唑的合理疗程研究中国药师，（）：胡巧织，边桂芝，占美，等应激性溃疡预防指南的系统评价 中国医院药学杂志，（）：张云玲，吴欣俐，蒋睿，等 胸外科围手术期预防性使用质子泵抑制剂的药学干预效果分析 中国医院药学杂志，（）：收稿日期 中国医院药学杂志 年月第 卷第期 ，