护理核心制度考核评价标准.doc

护理核心制度考核评价标准

7
2020年4月19日
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护理查对制度考核评价标准
项目
制度内容
制度执行
分值
考评细则

医嘱查对制度
处理医嘱后，均须经第二者核对。

20
抽查一名护士制度内容；实地查看查对、签名落实情况；查看登记本，一项回答不全或落实不全扣2-5分，未执行不得分。

处理医嘱者、执行者、核对者均须签全名。
医嘱单及时打印，执行时间及签名及时规范。
20

按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。
10

有疑问的医嘱须向有关医师询问清楚后执行。

10

医嘱应班班查对，每日总查对医嘱一次，护士长每周总查对医嘱一次，并有登记、签全名。
登记本记录规范，签全名
20

抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行。执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；所用药品的空药瓶，经两人核对后方可弃去。
医嘱、护理记录及时、一致、规范
20

服药
、
注射
、
输液查对制度
三查：服药、注射、处理前查；摆药后查；服药、注射、处理后查。
知晓并落实，记录规范
5
抽查一名护士制度内容；实地查看制度执行、签名、记录情况；查看执行单、医嘱单，一项回答不全或落实不全扣2-4分，未执行不得分。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药物有效期。
5

一注意：用药过程中，应严密观察用药反应，做好记录。
5

配药（备药）查对：

执行护士根据执行单、服药单、注射单、输液单摆药、配置药液。
摆药方法正确，知晓查对内容，查对无误，签名规范
10

配药（备药）前，核对药品名称、规格、用量、途径。
10

配药（备药）前，检查药品质量，注意有无变质，瓶身有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
10

静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液。
10

摆药（配药）后必须经第二人核对后方可执行（弃去空安瓿）。
10

一次应用多种药物时，注意有无配伍禁忌。
5

用药时查对：

执行患者身份识别制度，使用两种方法确认患者的身份。
两种方法确认患者的身份，反问式双向查对
10

易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，试验结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方可使用。
知晓并落实，记录规范，毒麻药品余量处理规范
10

使用毒、麻、限、剧药时，用前须二人重复核对，用后保留安瓶。余量处理（两人见证余药弃掉后签名确认）。
5

操作过程中如患者提出疑问，应及时与医嘱核对，校实正确向患者解释清楚后方可执行，必要时与医师联系。
5

输血查对制度
采血时按病历查对输血申请三联单，查医嘱、姓名、床号、住院号、血型；严禁同时采集两个患者的血标本；不从正在补液肢体的静脉中采血；抽血后在配血单上签全名。
知晓采血、取血、输血规范；查对落实，签名规范、记录及时
15
抽查一名护士制度内容；实地查看制度执行、签名、记录情况；查看备血单、输血记录单、护理记录单；制度回答不全或落实不全扣2-4分/项，未执行不得分。

取血时，查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条码是否完整，查对后取发血双方签全名。
10

输血前，需经二人查对（三查十对）并签名，查对无误后，方可输入。
5

三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。
15

十对：受血者床号、姓名、住院号、血型、交叉试验结果、供血者姓名、编号、血液种类、血量、核对采血日期。
40

输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。
10

输血完毕，血袋保留24小时后送回血库，以备必要的检查。
5

考核人员：
得分

护理交接班制度考核评价标准
项目
制度内容
制度执行
分值
考评细则

交接班要求
接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。
1. 准时接班、物品交接准确、记录规范；
2. 各项工作完成、护理记录准确；知晓下一班需要完成的工作；
3. 掌握病区病人动态；
4. 掌握重危、抢救、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情、护理问题、下一班需执行的医嘱或其它护理措施；
5. 药品和设备：贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。
10
有落实，不符要求，1-2分/项；一项未做到扣2-4分

交班者在交班前应完成本班的各项工作，做好各项护理记录。整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其它护理措施应做好详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。
10

交接班必须做到交班本写清、口头讲清、患者床头看清。
10

接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

10

对于特殊情况，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
10

交班内容

1. 病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危患者、抢救患者、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者。

10

2. 病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果、治疗、护理措施及效果（如各引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
20

3. 医嘱执行和护理记录情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
10

4.药品和设备：贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。
10

考核人员：
得分

分级护理制度考核评价标准
项 目
制度内容
制度执行
分值
考评细则

一级护理
适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者
1. 巡视：
（1）按要求巡视，记录规范；
（2）内容：意识、生命体征、各种管路是否通畅，引流液的色、性状、量；输液、微泵内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏；监护仪、注射泵等仪器性能；症状和体征、护理措施效果；病人心理；安全防护措施落实情况
2. 病情观察：
（1）生命体征测绘记录及时、准确规范；（2）掌握病人病情、护理问题；
3. 医嘱执行：
（1）正确、及时执行医嘱并有观察评估；（2）符合专科用药特点；（3）护理记录及时、客观、准确；
4.基础（专科）护理：
（1）病房、床单元整洁、舒适；
（2）三短六洁到位；（3）卧位、饮食、排泄符合治疗要求；（4）管路标识清晰、妥善固定、通畅；
5. 健康教育： 药物、饮食、康复技巧、各种检查、手术目的和注意事项、入出院指导到位；
10

护理要求:

1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；
30

2. 根据患者病情，测量生命体征；
15

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
15

4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；
15

5. 提供护理相关的健康指导。
15

二级护理
适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。
10

护理要求：

1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
30

2. 根据患者病情，测量生命体征；
15

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
15

4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
15

5. 提供护理相关的健康指导。
15

三级护理
适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。
10

护理要求：

1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
30

2. 根据患者病情，测量生命体征；
20

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
20

4. 提供护理相关的健康指导
20

考核人员：
得分

危重患者抢救制度考核评价标准
制度内容
制度执行
分值
考评细则

1. 发现患者病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。
根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施
15
一项未做到扣1-2分

2. 参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规范。
病情观察、抢救及时、分工明确、操作规范
10
一项不规范扣1-2分

3. 执行口头医嘱时复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
及时、正确、规范执行口头医嘱
20
一项未做到扣2-4分

4. 严密观察病情变化，及时报告医师；根据患者存在的护理问题，落实各项护理措施。
护理问题正确、护理措施规范
15
一项未做到扣2-4分

5. 详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。
医嘱执行时间、签名规范；护理记录及时、客观、准确
20
补记不及时扣5分，医嘱执行时间、签名不规范扣2分，护理记录不符要求，每项扣2-4分

6. 严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。
参照交接班制度
10
一项未做到扣2-4分

7. 各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位，处于备用状态。
抢救物品、药品、器械基数相符、处于完好备用状态
10
一项未做到扣1-2分

考核人员：
得分