护理核心制度考核评价标准.doc

护理核心制度考核评价标准

7
2020年4月19日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
护理查对制度考核评价标准
项目
制度内容
制度执行
分值
考评细则

医嘱查对制度
处理医嘱后，均须经第二者核对。

20
抽查一名护士制度内容；实地查看查对、签名落实情况；查看登记本，一项回答不全或落实不全扣2-5分，未执行不得分。

处理医嘱者、执行者、核对者均须签全名。
医嘱单及时打印，执行时间及签名及时规范。
20

按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。
10

有疑问的医嘱须向有关医师询问清楚后执行。

10

医嘱应班班查对，每日总查对医嘱一次，护士长每周总查对医嘱一次，并有登记、签全名。
登记本记录规范，签全名
20

抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行。执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；所用药品的空药瓶，经两人核对后方可弃去。
医嘱、护理记录及时、一致、规范
20

服药
、
注射
、
输液查对制度
三查：服药、注射、处理前查；摆药后查；服药、注射、处理后查。
知晓并落实，记录规范
5
抽查一名护士制度内容；实地查看制度执行、签名、记录情况；查看执行单、医嘱单，一项回答不全或落实不全扣2-4分，未执行不得分。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药物有效期。
5

一注意：用药过程中，应严密观察用药反应，做好记录。
5

配药（备药）查对：

执行护士根据执行单、服药单、注射单、输液单摆药、配置药液。
摆药方法正确，知晓查对内容，查对无误，签名规范
10

配药（备药）前，核对药品名称、规格、用量、途径。
10

配药（备药）前，检查药品质量，注意有无变质，瓶身有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
10

静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液。
10

摆药（配药）后必须经第二人核对后方可执行（弃去空安瓿）。
10

一次应用多种药物时，注意有无配伍禁忌。
5

用药时查对：

执行患者身份识别制度，使用两种方法确认患者的身份。
两种方法确认患者的身份，反问式双向查对
10

易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，试验结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方可使用。
知晓并落实，记录规范，毒麻药品余量处理规范
10

使用毒、麻、限、剧药时，用前须二人重复核对，用后保留安瓶。余量处理（两人见证余药弃掉后签名确认）。
5

操作过程中如患者提出疑问，应及时与医嘱核对，校实正确向患者解释清楚后方可执行，必要时与医师联系。
5

输血查对制度
采血时按病历查对输血申请三联单，查医嘱、姓名、床号、住院号、血型；严禁同时采集两个患者的血标本；不从正在补液肢体的静脉中采血；抽血后在配血单上签全名。
知晓采血、取血、输血规范；查对落实，签名规范、记录及时
15
抽查一名护士制度内容；实地查看制度执行、签名、记录情况；查看备血单、输血记录单、护理记录单；制度回答不全或落实不全扣2-4分/项，未执行不得分

取血时，查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条码是否完整，查对后取发血双方签全名。
10

输血前，需经二人查对（三查十对）并签名，查对无误后，方可输入。
5

三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。
15

十对：受血者床号、姓名、住院号、血型、交叉试验结果、供血者姓名、编号、血液种类、血量、核对采血日期。
40

输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。
10

输血完毕，血袋保留24小时后送回血库，以备必要的检查。
5

考核人员：
得分

护理交接班制度考核评价标准
项目
制度内容
制度执行
分值
考评细则

交接班要求
接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。
1. 准时接班、物品交接准确、记录规范；
2. 各项工作完成、护理记录准确；知晓下一班需要完成的工作；
3. 掌握病区病人动态；
4. 掌握重危、抢救、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情、护理问题、下一班需执行的医嘱或其它护理措施；
5. 药品和设备：贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。

10
有落实，不符要求，1-2分/项；一项未做到扣2-4分

交班者在交班前应完成本班的各项工作，做好各项护理记录。整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其它护理措施应做好详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。
10

交接班必须做到交班本写清、口头讲清、患者床头看清。
10

接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

10

对于特殊情况，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
10

交班内容

1. 病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危患者、抢救患者、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者。

10

2. 病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果、治疗、护理措施及效果（如各引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
20

3. 医嘱执行和护理记录情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
10

4.药品和设备：贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。
10

考核人员：
得分

分级护理制度考核评价标准
项 目
制度内容
制度执行
分值
考评细则

一级护理
适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者
1. 巡视：
（1）按要求巡视，记录规范；
（2）内容：意识、生命体征、各种管路是否通畅，引流液的色、性状、量；输液、微泵内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏；监护仪、注射泵等仪器性能；症状和体征、护理措施效果；病人心理；安全防护措施落实情况
2. 病情观察：
（1）生命体征测绘记录及时、准确规范；（2）掌握病人病情、护理问题；
3. 医嘱执行：
（1）正确、及时执行医嘱并有观察评估；（2）符合专科用药特点；（3）护理记录及时、客观、准确；
4.基础（专科）护理：
（1）病房、床单元整洁、舒适；
（2）三短六洁到位；（3）卧位、饮食、排泄符合治疗要求；（4）管路标识清晰、妥善固定、通畅；
5. 健康教育： 药物、饮食、康复技巧、各种检查、手术目的和注意事项、入出院指导到位；
10

护理要求:

1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；
30

2. 根据患者病情，测量生命体征；
15

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
15

4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；
15

5. 提供护理相关的健康指导。
15

二级护理
适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。
10

护理要求：

1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
30

2. 根据患者病情，测量生命体征；
15

3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
15

4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
15

5. 提供护理相关的健康指导。
15

三级护理
适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。
10

护理要求：

1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
30

2. 根据患者病情，测量生命体征；
20

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
20

4. 提供护理相关的健康指导
20

考核人员：
得分

危重患者抢救制度考核评价标准
制度内容
制度执行
分值
考评细则

1. 发现患者病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。
根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施
15
一项未做到扣1-2分

2. 参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规范。
病情观察、抢救及时、分工明确、操作规范
10
一项不规范扣1-2分

3. 执行口头医嘱时复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
及时、正确、规范执行口头医嘱
20
一项未做到扣2-4分

4. 严密观察病情变化，及时报告医师；根据患者存在的护理问题，落实各项护理措施。
护理问题正确、护理措施规范
15
一项未做到扣2-4分

5. 详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。
医嘱执行时间、签名规范；护理记录及时、客观、准确
20
补记不及时扣5分，医嘱执行时间、签名不规范扣2分，护理记录不符要求，每项扣2-4分

6. 严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。
参照交接班制度
10
一项未做到扣2-4分

7. 各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位，处于备用状态。
抢救物品、药品、器械基数相符、处于完好备用状态
10
一项未做到扣1-2分

考核人员：
得分