学术讨论—瓣膜性心脏病.ppt

瓣膜瓣膜(bnm)性心脏病性心脏病 河南省人民河南省人民(rnmn)(rnmn)医院医院 心内科心内科高传玉高传玉 10.3110.31Valvular Heart Disease第一页，共一百三十九页。瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌最常受累最常受累(shu li)二尖瓣二尖瓣，其次为，其次为主动脉主动脉瓣瓣Introduction由于炎症、黏液样变性、退行性变、先由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构个或多个瓣膜装置功能或结构(jigu)(jigu)异常，异常，导致瓣口导致瓣口狭窄及狭窄及/或关闭不全或关闭不全瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)装置装置第二页，共一百三十九页。第三页，共一百三十九页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)Mitral Stenosis,MS第四页，共一百三十九页。最常见最常见(chn jin)原因：原因：风湿热风湿热 (5-15岁岁)男男/女女 1 1：2 2风湿热风湿热MS Etiology女性女性(nxng)(nxng)患者占患者占2/32/395%5%第五页，共一百三十九页。风湿热风湿热瓣膜瓣膜交界处交界处粘连粘连(30%)(30%)瓣膜瓣膜游离缘游离缘粘连粘连(15%)(15%)腱索腱索粘连粘连(10%)(10%)以上部位以上部位(bwi)(bwi)复合病变复合病变 (45%)(45%)MS Pathology第六页，共一百三十九页。NormalMS第七页，共一百三十九页。MS Pathophysilogy正常正常(zhngchng)成人二尖瓣口面积成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c轻度轻度(qn d)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄中度中度(zhn d)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 c第八页，共一百三十九页。MS Pathophysilogy左房压力左房压力(yl)(yl)肺循环压力肺循环压力(yl)(yl)右心室压力右心室压力(yl)(yl)三三部部曲曲LVRVRALAPALungMS第九页，共一百三十九页。左心房压升高、被动后向传递左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩（肺小动脉收缩（功能性功能性）肺血管肺血管(xugun)床闭塞（床闭塞（器质性器质性）MS PathophysilogyMS患者患者肺动脉高压肺动脉高压(goy)产生机制产生机制第十页，共一百三十九页。MS 临床表现临床表现Symptoms1.1.呼吸困难呼吸困难2.2.咯血咯血(k xi)(k xi)3.3.咳嗽咳嗽4.4.声嘶声嘶 早期早期(zoq)最常见的症最常见的症状状瓣口面积瓣口面积(min j)1.5c时始有症状时始有症状第十一页，共一百三十九页。MS 临床表现临床表现MS 呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)的表现形式的表现形式 劳力劳力(lol)(lol)性呼吸困难性呼吸困难静息时呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿 第十二页，共一百三十九页。MS 临床表现临床表现MS 咯血咯血有以下几种情况有以下几种情况(qngkung):(表现形式与机制表现形式与机制)1)1)咯大量鲜血咯大量鲜血(xinxu)(xinxu)2)2)血痰或痰带血丝血痰或痰带血丝3)3)大量粉红色泡沫痰大量粉红色泡沫痰4)4)咯暗红色血咯暗红色血 支气管静脉支气管静脉(jngmi)(jngmi)破裂破裂微血管破裂微血管破裂急性肺水肿急性肺水肿肺梗死肺梗死第十三页，共一百三十九页。MS 临床表现临床表现Signs1.心脏外体征心脏外体征:2.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)本身的心脏体征本身的心脏体征3.肺肺A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣面容二尖瓣面容(minrng)第十四页，共一百三十九页。第十五页，共一百三十九页。第十六页，共一百三十九页。MS 临床表现临床表现 二尖瓣狭窄本身二尖瓣狭窄本身(bnshn)(bnshn)的的心脏体征心脏体征心尖心尖(xnjin)(xnjin)部舒张期隆隆样杂音，部舒张期隆隆样杂音，局限、不传导局限、不传导杂音杂音(zyn)(zyn)在左侧卧在左侧卧位、呼气末、运动位、呼气末、运动后明显，窦律时舒后明显，窦律时舒张晚期加强张晚期加强S1S1亢进、有开瓣音：亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好瓣膜弹性好S1S1低钝、无开瓣音：低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差瓣膜弹性差 第十七页，共一百三十九页。第一第一(dy)(dy)心音亢进心音亢进+开瓣音开瓣音开瓣音之后开瓣音之后(zhhu)(zhhu)的的DMDM第十八页，共一百三十九页。MS 临床表现临床表现 肺肺A A高压和右室扩大高压和右室扩大(kud)(kud)的的心脏体征心脏体征肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2亢进亢进(kngjn)、分裂、分裂Graham Steel杂音杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音第十九页，共一百三十九页。Graham-Steel杂音杂音(zyn)二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起段时，肺动脉扩张引起相对性肺相对性肺动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期肋间闻及舒张早期(zoq)吹风样杂音，吹风样杂音，称称Graham-Steel杂音杂音第二十页，共一百三十九页。1.胸部胸部(xin b)X线线2.心电图心电图3.超声心动图超声心动图4.心导管检查心导管检查MS 实验室检查实验室检查(jinch)左房大、肺淤血左房大、肺淤血(yxu)、右室大、右室大“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”、右室大右室大确诊确诊MSMS的可靠方法的可靠方法第二十一页，共一百三十九页。MS 胸部胸部X X线：线：左房增大左房增大(zn d)(zn d)肺淤血肺淤血 右室增大右室增大(zn d)(zn d)第二十二页，共一百三十九页。风湿性心脏病二尖瓣狭窄(xizhi)的X X线表现左房左房左房左房前后前后(qinhu)(qinhu)位位胸片胸片心影右缘扩大心影右缘扩大左心耳左心耳左心耳左心耳(xn r)(xn r)扩大形成扩大形成扩大形成扩大形成左心缘的局部膨隆左心缘的局部膨隆左心缘的局部膨隆左心缘的局部膨隆第二十三页，共一百三十九页。风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常正常(zhngchng)(zhngchng)心影心影第二十五页，共一百三十九页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左侧位（右图）示食管左心左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮后缘间有一透亮(tu ling)(tu ling)三三角区。表明无左心室增大。角区。表明无左心室增大。第二十六页，共一百三十九页。MS ECG 左房增大左房增大(zn d)呈呈“二尖瓣型二尖瓣型P波波”第二十七页，共一百三十九页。MS ECG 右室增大右室增大(zn d)第二十八页，共一百三十九页。MS 超声心动图典型超声心动图典型(dinxng)改改变变M型：型：二尖瓣二尖瓣城墙城墙(chngqing)样样改改变变二维：二维：二尖瓣前叶二尖瓣前叶圆拱状圆拱状、后叶、后叶活动减少；瓣叶增厚、交活动减少；瓣叶增厚、交界处粘连界处粘连(zhnlin)；瓣口面积；瓣口面积缩小缩小,呈呈鱼嘴样鱼嘴样连续多普勒：连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积计算跨瓣压差和瓣口面积经食管超声：经食管超声：检出左房及左心耳血栓检出左房及左心耳血栓第二十九页，共一百三十九页。M超：正常超：正常(zhngchng)二尖瓣运二尖瓣运动动前叶前叶后叶后叶第三十页，共一百三十九页。城城墙墙(chngqing)样样改改变变M型型超声超声第三十一页，共一百三十九页。第三十三页，共一百三十九页。MS 二维超声二维超声前叶圆拱状前叶圆拱状瓣叶增厚粘连瓣叶增厚粘连(zhnlin)、瓣口缩、瓣口缩小小第三十四页，共一百三十九页。v鱼嘴样改变(gibin)，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2第三十五页，共一百三十九页。1.1.二尖瓣黏连狭窄及气球二尖瓣黏连狭窄及气球(qqi)(qqi)样改变样改变;2.;2.主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄;3.3.左房内云雾状影左房内云雾状影第三十六页，共一百三十九页。MS 经食管经食管(shgun)超声超声左心耳左心耳(xn r)血栓血栓第三十七页，共一百三十九页。左左房房巨巨大大(jd)血血栓栓第三十八页，共一百三十九页。二尖瓣狭窄：导管诊断(zhndun)的价值第三十九页，共一百三十九页。MS 诊断诊断(zhndun)心尖部舒张期隆心尖部舒张期隆隆隆(lnglng)样杂音样杂音X线线/心电图示心电图示左心房左心房(xnfng)增增大大超声心动图特征超声心动图特征确诊确诊MS第四十页，共一百三十九页。MS 鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断 与能引起与能引起(ynq)(ynq)舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：的疾病鉴别：1)经二尖瓣的血流增加经二尖瓣的血流增加2)Austin-Flint杂音杂音(zyn)3)左房粘液瘤左房粘液瘤（杂音随体位改变）（杂音随体位改变）第四十一页，共一百三十九页。MS 并发症并发症1.1.心房纤颤：心房纤颤：常见、相对早期发生常见、相对早期发生2.2.急性肺水肿：急性肺水肿：重度重度MSMS的严重并发症的严重并发症3.3.右心衰竭右心衰竭(shuiji)(shuiji)：晚期常见并发症晚期常见并发症4.4.血栓栓塞：血栓栓塞：发生率发生率20%20%5.5.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见6.6.肺部感染：肺部感染：常见常见第四十二页，共一百三十九页。MS 治疗治疗(zhlio)1.一般治疗一般治疗(zhlio)2.并发症的处理并发症的处理3.介入和手术治疗介入和手术治疗第四十三页，共一百三十九页。MS 一般一般(ybn)治治疗疗1)预防风湿热复发预防风湿热复发2)预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎3)无症状者定期复查、避免剧烈无症状者定期复查、避免剧烈(jli)活动活动4)有呼吸困难者有呼吸困难者休息、限盐、利尿休息、限盐、利尿第四十四页，共一百三十九页。MS 并发症处理并发症处理(chl)1.大量咯血：大量咯血：坐位坐位(zu wi)、镇静、利尿、镇静、利尿2.急性急性(jxng)肺水肿：肺水肿：坐位、吸氧、镇静、利尿、血坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄管扩张剂、洋地黄血管扩张剂选用血管扩张剂选用硝酸酯类硝酸酯类，避，避免使用动脉扩张剂免使用动脉扩张剂洋地黄仅用于洋地黄仅用于MSMS伴房颤及快速伴房颤及快速心室率者心室率者，窦律无益，窦律无益注意事项注意事项第四十五页，共一百三十九页。MS 并发症处理并发症处理(chl)3.心房颤动心房颤动 控制室率，争取复律，预防控制室率，争取复律，预防(yfng)栓塞栓塞血动学稳定：控制心室血动学稳定：控制心室(xnsh)率率血动学不稳定：立即电复律血动学不稳定：立即电复律有指证：复律有指证：复律无指证：控制室率无指证：控制室率+抗凝抗凝心室率控制目标：心室率控制目标：静息时：静息时：60-8060-80次次/分分活动时：活动时：9090-115-115次次/分分治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤第四十六页，共一百三十九页。MS 介入介入(jir)和手术治和手术治疗疗 1)经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术:单纯单纯(dnchn)(dnchn)MSMS首首选选2)闭式分流闭式分流(fn li)术：术：3)直视分离术直视分离术:严重钙化累及腱索和乳严重钙化累及腱索和乳头肌头肌,左房有血栓左房有血栓4)瓣膜置换术瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全已被经皮球囊二尖瓣成已被经皮球囊二尖瓣成形术取代形术取代第四十七页，共一百三十九页。PBMVPBMV理想理想(lxing)(lxing)适应证适应证v瓣口面积瓣口面积0.51.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻；变轻；v窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；v年龄年龄(ninlng)在在50岁以下的中、青年；岁以下的中、青年；v心功能心功能级（级（NYHA分级）；分级）；第四十八页，共一百三十九页。PBMVPBMV禁忌证禁忌证v有风湿活动的患者；有风湿活动的患者；v左房内有新鲜血栓或近左房内有新鲜血栓或近3 3个月内有体循环栓塞史者；个月内有体循环栓塞史者；v合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；v瓣口面积瓣口面积0.5cm0.5cm2 2v瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，v巨大右房或左房，心脏巨大右房或左房，心脏(xnzng)(xnzng)大血管严重转位，主动脉根大血管严重转位，主动脉根部显著扩张部显著扩张v有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者 第五十页，共一百三十九页。PBMVPBMV成功成功(chnggng)(chnggng)指标指标v心尖部心尖部DMDM明显减轻或消失明显减轻或消失(xiosh)(xiosh)，心功能提高，心功能提高1 1级级以上以上vMVR1.5cmMVR1.5cm2 2，或较术前增加，或较术前增加25%25%以上以上v左房平均压左房平均压11mmHg11mmHg，二尖瓣平均跨瓣压，二尖瓣平均跨瓣压 8mmHg8mmHg，v无重要并发症无重要并发症第五十一页，共一百三十九页。第五十二页，共一百三十九页。经皮球(pqi)囊二尖瓣成形术第五十三页，共一百三十九页。第五十四页，共一百三十九页。二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄扩扩张张前前后后(qinhu)瓣瓣口口形形态态第五十五页，共一百三十九页。MS 预后预后(yhu)(yhu)药物药物(yow)(yow)治疗年代存活率治疗年代存活率:无症状诊断无症状诊断(zhndun)(zhndun)后后 10 10年存活率年存活率84%84%有轻症状者有轻症状者 10 10年存活率年存活率42%42%中重度症状中重度症状 10 10年存活率年存活率15%15%心衰、栓塞、感染性心内膜炎心衰、栓塞、感染性心内膜炎主要死因主要死因手术及介入治疗手术及介入治疗：明显改善症状与预后明显改善症状与预后第五十六页，共一百三十九页。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral incompetenceMitral regurgitation,MR第五十七页，共一百三十九页。二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置二尖瓣装置(zhungzh)的各个成分、以及的各个成分、以及左心室结构和左心室结构和功能功能的完整性的完整性根据病程根据病程(bngchng)进展速度，临床上分进展速度，临床上分为为急性、慢性急性、慢性MRMR Introduction第五十八页，共一百三十九页。MR 病因病因(bngyn)病病理理一、瓣叶一、瓣叶 1.1.风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 3.3.感染性心内膜炎破坏瓣叶感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1.1.左室增大左室增大(zn d)(zn d)或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.2.二尖瓣环退行性变和钙化二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌四、乳头肌 AMIAMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）第五十九页，共一百三十九页。MR 病理病理(bngl)生生理理急性急性(jxng)MR无足够时间代偿无足够时间代偿LVEDP及及LAP急剧升高急剧升高(shn o)较快发生肺淤血、肺水肿较快发生肺淤血、肺水肿第六十二页，共一百三十九页。MR 病理病理(bngl)生生理理慢性慢性(mn xng)MR通过通过(tnggu)Frank-Starling机制代机制代偿偿EF较长时间维持正常较长时间维持正常LVEDP及及LAP无明显上升无明显上升失代偿出现左心衰、全心衰失代偿出现左心衰、全心衰第六十三页，共一百三十九页。MR 临床表现临床表现Symptoms急性急性(jxng)MR轻度：轻度：轻度劳力性呼吸困难轻度劳力性呼吸困难(h x kn nn)严重：严重：左心衰、肺水肿、休克左心衰、肺水肿、休克慢性慢性(mn xng)MR轻度：轻度：可终身无症状可终身无症状严重：严重：疲乏无力突出疲乏无力突出,呼吸困难呼吸困难 出现较晚出现较晚第六十四页，共一百三十九页。MR 临床表现临床表现SignsP2 亢进亢进、S4 阳性阳性 心尖部收缩期低调心尖部收缩期低调(d dio)、递减型杂音、递减型杂音心尖部全收缩期高调、一贯心尖部全收缩期高调、一贯(ygun)型杂音型杂音慢性慢性(mn xng)MR急性急性MR典型二尖瓣脱垂：典型二尖瓣脱垂：喀喇音喀喇音+收缩晚期杂音收缩晚期杂音腱索断裂：腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导胸骨左缘和心底部传导第六十五页，共一百三十九页。二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显(mngxin)，并向左腋下和左肩胛下区传导第六十六页，共一百三十九页。MR 实验室检查实验室检查(jinch)1.胸部胸部X线线2.心电图心电图3.超声心动图超声心动图4.放射性核素心室放射性核素心室(xnsh)造影造影5.左心室造影左心室造影第六十七页，共一百三十九页。1.胸部胸部(xin b)X线线急性急性(jxng)MR慢性慢性(mn xng)MR心影多正常心影多正常明显肺淤血征明显肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征第六十八页，共一百三十九页。急性急性(jxng)MR肺水肿肺水肿X线征象线征象(zhngxing)第六十九页，共一百三十九页。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MR)(MR)胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖(xnjin)下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。第七十页，共一百三十九页。2.心电图 急性(jxng)者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征第七十二页，共一百三十九页。3.超声心动图超声心动图M超和二维超声超和二维超声不能不能确定确定(qudng)关闭不全关闭不全彩色多普勒诊断彩色多普勒诊断MR敏感性敏感性几乎可几乎可达达100%，通过测定，通过测定LA内最大反流内最大反流束面积束面积(min j)半定量反流程度：半定量反流程度：8cm2：重度：重度MR第七十三页，共一百三十九页。彩色彩色(cis)多普多普勒勒最大射流面积最大射流面积(min j)轻度MR：8cm2第七十四页，共一百三十九页。彩色彩色(cis)多普勒探测到多普勒探测到LA内反流内反流束束第七十五页，共一百三十九页。第七十六页，共一百三十九页。MR 诊断诊断(zhndun)急性急性(jxng)MR慢性慢性(mn xng)MR病史病史+症状症状+杂音杂音X线明显肺淤血线明显肺淤血超声心动图确诊超声心动图确诊心尖部典型杂音心尖部典型杂音X线线LA、LV增大增大超声心动图确诊超声心动图确诊第七十七页，共一百三十九页。MR 鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断1.三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全:为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动2.室间隔缺损室间隔缺损:为全收缩期杂音，在胸骨为全收缩期杂音，在胸骨(xingg)左缘第三、四肋左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨间最清楚，常伴胸骨(xingg)旁收缩期震颤旁收缩期震颤3.主、肺主、肺A瓣狭窄瓣狭窄:主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肋间；4.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病:杂音胸骨左缘第杂音胸骨左缘第3、4肋间。肋间。UCG可确诊可确诊第七十八页，共一百三十九页。MR 并发症并发症心房颤动：心房颤动：见于见于3/4的慢性的慢性(mn xng)重症重症MR感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较较MS常见常见栓塞：栓塞：较较MS少见少见心力衰竭心力衰竭二尖瓣脱垂并二尖瓣脱垂并MR：猝死猝死第七十九页，共一百三十九页。MR 治疗治疗(zhlio)内科治疗内科治疗(zhlio)术前过渡措术前过渡措施施外科外科(wik)治疗治疗 根本措施根本措施人工瓣膜置换术、瓣膜修复术人工瓣膜置换术、瓣膜修复术急性急性MR治疗目的：治疗目的：降低肺静脉压、增加心降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因排血量、纠正病因主要药物主要药物：硝普钠、利尿剂硝普钠、利尿剂第八十页，共一百三十九页。MR 治疗治疗(zhlio)慢性慢性(mn xng)MR内科内科(nik)治治疗疗1.预防感染性心内膜炎及风湿活动预防感染性心内膜炎及风湿活动2.无症状定期随访无症状定期随访3.心房颤动：多数只需满意控制室率心房颤动：多数只需满意控制室率4.心力衰竭：心力衰竭：限盐、利尿、限盐、利尿、ACEI、洋、洋地黄地黄第八十一页，共一百三十九页。MR 治疗治疗(zhlio)慢性慢性(mn xng)MR外科治疗外科治疗恢复恢复(huf)瓣膜关闭完整性的根本措施瓣膜关闭完整性的根本措施手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗第八十二页，共一百三十九页。手术(shush)(shush)方法1.瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并(hbng)二尖瓣狭窄者第八十三页，共一百三十九页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)Aortic stenosis 第八十五页，共一百三十九页。病因病因(bngyn)病病理理1.风心病风心病：无无单纯单纯(dnchn)的风湿性主动脉瓣狭窄的风湿性主动脉瓣狭窄2.先天性畸形：先天性畸形：最常见最常见(chn jin)为为二叶二叶瓣畸瓣畸形形3.退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄6565岁以下成人岁以下成人单纯单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因主动脉瓣狭窄多考虑病因2 26565岁以上老人岁以上老人单纯单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因主动脉瓣狭窄多考虑病因3 3提示提示第八十六页，共一百三十九页。先先天天性性二二叶叶(r y)瓣瓣畸畸形形第八十七页，共一百三十九页。主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化(gihu)第八十八页，共一百三十九页。病理病理(bngl)生生理理正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积(min j)3.0cm2瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.5cm21.0cm2：轻度狭窄：轻度狭窄(xizhi)1.0cm20.75cm2：中度狭窄：中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄：重度狭窄主要代偿方式：主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚第八十九页，共一百三十九页。第九十页，共一百三十九页。临床表现临床表现Symptoms典型典型(dinxng)主动脉瓣狭窄三联征：主动脉瓣狭窄三联征：1.呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)2.心绞痛心绞痛3.晕厥晕厥90%60%30%第九十一页，共一百三十九页。临床表现临床表现Signs（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减风样、粗糙、递增递减(djin)型。胸骨右缘型。胸骨右缘第第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他 细迟脉、SBP 、脉压第九十二页，共一百三十九页。实验室检查实验室检查(jinch)1.胸部胸部(xin b)X线线2.心电图心电图3.超声心动图超声心动图4.左心室造影左心室造影主要主要(zhyo)确诊手段确诊手段第九十三页，共一百三十九页。1、X线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见(chn jin)狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象2、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。房颤、室性心律失常第九十四页，共一百三十九页。3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)超声心动图检查超声心动图检查M型：型：缺乏缺乏(quf)敏感性及特异性敏感性及特异性 二维：二维：确定瓣叶数目确定瓣叶数目(shm)、大小、大小、连续多普勒：连续多普勒：厚度、活动度厚度、活动度计算跨瓣压差和瓣口面积计算跨瓣压差和瓣口面积第九十五页，共一百三十九页。第九十六页，共一百三十九页。第九十七页，共一百三十九页。主动脉瓣狭窄(xizhi)第九十八页，共一百三十九页。诊断诊断(zhndun)典型典型(dinxng)(dinxng)杂音杂音+超声心动超声心动图图病因病因(bngyn)诊断诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+关闭不全关闭不全/二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄656565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变第九十九页，共一百三十九页。主动脉瓣狭窄与其他(qt)左室流出道梗阻疾病的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病:有收缩期二尖瓣前叶前移,以上情况(qngkung)的鉴别除体征外，有赖于UCG第一百页，共一百三十九页。并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞(shuns)五、心力衰竭六、胃肠道出血第一百零一页，共一百三十九页。治疗治疗(zhlio)内科内科(nik)治疗治疗目的：目的：缓解症状缓解症状(zhngzhung)、观察进展、择期手、观察进展、择期手术术措施：措施：1.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎2.无症状定期复查无症状定期复查3.心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律4.心绞痛小量应用硝酸酯类心绞痛小量应用硝酸酯类5.心力衰竭：心力衰竭：限盐限盐+洋地黄、洋地黄、慎用慎用利尿剂、利尿剂、禁用禁用小动脉扩张剂小动脉扩张剂第一百零二页，共一百三十九页。治疗治疗(zhlio)外科及介入外科及介入(jir)治疗治疗外科手术外科手术经皮球经皮球(pqi)囊主动脉瓣成形术囊主动脉瓣成形术临床应用范围局限临床应用范围局限第一百零三页，共一百三十九页。2023/10/16 周一104第一百零四页，共一百三十九页。2023/10/16 周一105经皮置换(zhhun)主动脉瓣膜逆行法第一百零五页，共一百三十九页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 Aortic incompetence第一百零六页，共一百三十九页。第一百零七页，共一百三十九页。病因病因(bngyn)病理病理急性急性(jxng):1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.主主A夹层夹层3.外伤外伤4.人工人工(rngng)瓣膜撕裂瓣膜撕裂慢性慢性:1.主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病2.主动脉根部扩张主动脉根部扩张2/3为风心病为风心病第一百零八页，共一百三十九页。马凡综合症（马凡综合症（MFS）是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病，多数可累及眼、骨骼及心血管系统,常有家族史。眼部病变主要有晶状体脱位，角膜扁平，眼球轴延长，视网膜剥离及近视等。骨骼系统的病变以体型瘦长及蜘蛛样指(趾)改变为多.心血管系统早期最常见(chn jin)的症状是胸闷、心慌、气短，以左心衰竭症状为主。体征以主动脉瓣膜区舒张期杂音和脉压差增宽为主.病理基础：主动脉中层囊性变性(binxng)与弹力纤维细小、断裂，造成主动脉壁薄弱、扩张而形成动脉瘤。第一百零九页，共一百三十九页。第一百一十页，共一百三十九页。病理病理(bngl)生生理理急性急性(jxng)：LVEDP、LAP 、CO 慢性慢性(mn xng)：慢性容量负荷增加慢性容量负荷增加左室充分扩张左室充分扩张心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，半径的比例不变，室壁应力正常室壁应力正常周围阻力降低、心率增加周围阻力降低、心率增加以下使以下使LVEDP增加不明显、总增加不明显、总CO 第一百一十一页，共一百三十九页。临床表现临床表现急性急性(jxng)：轻者无症状；重者急性轻者无症状；重者急性(jxng)左心衰、左心衰、肺水肿，体征不具特异性。肺水肿，体征不具特异性。慢性慢性(mn xng)：症状不具特异性，症状不具特异性，有典型体征：有典型体征：1)1)周围血管征（周围血管征（+）2)2)典型舒张期心脏杂音典型舒张期心脏杂音第一百一十二页，共一百三十九页。临床表现临床表现周围周围(zhuwi)(zhuwi)血管征（血管征（+）De Musset征：征：随心脏搏动点头征随心脏搏动点头征Traube 征：征：股动脉枪击音股动脉枪击音Duroziez征：征：股动脉双期杂音股动脉双期杂音(zyn)水冲脉水冲脉毛细血管搏动征毛细血管搏动征第一百一十三页，共一百三十九页。临床表现临床表现主动脉瓣听诊主动脉瓣听诊(tngzhn)区高调区高调叹叹心底部主动脉收缩期喷射性杂音心底部主动脉收缩期喷射性杂音(zyn)Austin-Flint杂音杂音气样递减气样递减(djin)型舒张期杂型舒张期杂音音坐位并前倾、坐位并前倾、深呼气时明显深呼气时明显典型舒张期心脏杂音典型舒张期心脏杂音心搏量心搏量、主动脉根部扩大主动脉根部扩大第一百一十四页，共一百三十九页。Austin-Flint杂音杂音(zyn)：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的所闻及的舒张舒张(shzhng)中晚期隆隆样杂音中晚期隆隆样杂音产生产生(chnshng)机制：机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起状态，引起功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄第一百一十五页，共一百三十九页。Austin-Flint杂音产生杂音产生(chnshng)机机制制功能性功能性MS第一百一十六页，共一百三十九页。实验室检查实验室检查(jinch)M型：型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的是主动脉关闭不全的可靠诊断可靠诊断(zhndun)(zhndun)征象征象，但敏感性只有但敏感性只有43%43%脉冲脉冲(michng)多普勒和彩色多普勒血流显像：多普勒和彩色多普勒血流显像：确定主动脉瓣反流确定主动脉瓣反流最敏感的方法最敏感的方法二维：二维：显示瓣膜及主动脉根部形态显示瓣膜及主动脉根部形态超声心动图超声心动图第一百一十七页，共一百三十九页。第一百一十八页，共一百三十九页。第一百一十九页，共一百三十九页。彩色彩色(cis)多普勒血流显像多普勒血流显像确定主动脉瓣反流确定主动脉瓣反流主主A瓣瓣第一百二十页，共一百三十九页。主动脉瓣关闭不全X线检查(jinch)左心室增大 向左下增大，心腰加深(jishn)，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm第一百二十一页，共一百三十九页。诊断诊断(zhndun)与鉴别与鉴别典型典型(dinxng)(dinxng)舒张期杂音舒张期杂音+周围血管征：周围血管征：诊断诊断超声心动图：超声心动图：确诊确诊(quzhn)主主A瓣舒张期杂音与瓣舒张期杂音与MS时时Graham-steell杂音相鉴别杂音相鉴别Austiu-Flint杂音与器质性杂音与器质性MS的舒张的舒张期隆隆样杂音相鉴别期隆隆样杂音相鉴别第一百二十二页，共一百三十九页。二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音(zyn)的鉴别器质性相对性杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤拍击性S1常有无开瓣音可有无心房颤动常有无X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大第一百二十三页，共一百三十九页。并发症 1.感染性心内膜炎 2.可发生室性心律失常,猝死少见(sho jin)3.心力衰竭第一百二十四页，共一百三十九页。治疗治疗(zhlio)一、急性 外科治疗（人工瓣膜外科治疗（人工瓣膜(bnm)(bnm)置换术或主动置换术或主动脉修复术）为根本措施脉修复术）为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学稳定血流动力学.硝普钠、利尿剂、抗感染、硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药正性肌力药第一百二十五页，共一百三十九页。多瓣膜病多瓣膜病v多瓣膜病：是指同时累及多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以上的心个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称瓣膜病。也称联合瓣膜病联合瓣膜病。v它的表现视病变组合而异，血流动力学改变它的表现视病变组合而异，血流动力学改变(gibin)一般较单瓣膜病变严重。一般较单瓣膜病变严重。第一百三十四页，共一百三十九页。多瓣膜病多瓣膜病v瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端v瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者v常见常见(chn jin)的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变合病变第一百三十五页，共一百三十九页。多瓣膜病多瓣膜病vMS+ARMS+AR：最常见组合：最常见组合vMS+ASMS+ASvAS+MRAS+MR：最危险：最危险(wixin)(wixin)组合组合vAR+MRAR+MRv三瓣膜病变三瓣膜病变第一百三十六页，共一百三十九页。复习(fx)(fx)思考题1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？二尖瓣狭窄患者咯血的原因?二尖瓣狭窄的并发症有哪些?2.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的鉴别要点？3.主动脉瓣关闭不全引起的周围(zhuwi)血管征？第一百三十七页，共一百三十九页。让我们携起手来，共同让我们携起手来，共同(gngtng)向前向前 共创美好明天共创美好明天第一百三十八页，共一百三十九页。内容(nirng)总结瓣膜性心脏病。血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂。房颤患者及高龄患者。失代偿出现左心衰、全心衰。轻度：轻度劳力性呼吸困难。前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形。1.5cm21.0cm2：轻度狭窄。1.0cm20.75cm2：中度(zhn d)狭窄。De Musset征：随心脏搏动点头征。脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像：。共创美好明天第一百三十九页，共一百三十九页。