心脏瓣膜病.ppt

心脏瓣膜病心脏瓣膜病Valvular Heart Disease许嘉鸿许嘉鸿 副主任医师副主任医师心脏瓣膜病心脏瓣膜病心瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病。由风湿热引起的风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病最重要，最重要，但其他原因逐年增多但其他原因逐年增多。心脏解剖结构3风湿热n定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等。n病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起的变态反应，为一种自身免疫性疾病。n病理：为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应，以阿效夫(Aschoff)结节为特征，反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜病。风湿热临床表现：1.发热，多汗2.心脏炎，为本病最重要的表现3.关节炎，为多发、游走和不对称性4.皮肤病变，环形红斑和皮下结节5.舞蹈病6.其他风湿热实验室检查：1.血常规和血沉2.血清抗链球菌抗体3.心肌标记物4.其他检查风湿热诊断：1.主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节2.次要表现：发热和关节痛、急性期反应物质增加、心电图示PR间期延长风湿热鉴别诊断：1.类风湿2.心肌炎3.心包炎风湿热治疗：1.一般处理2.控制链球菌感染3.抗风湿治疗4.防治并发症风湿热预防：风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 简称风心病。是风湿性炎症引起的慢性心脏瓣膜损害，并由此产生不同程度的瓣膜狭窄或关闭不全，或二者同时存在，并导致心脏血流动力学改变，出现一系列临床症侯群。以二尖瓣狭窄为主要特征。风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病流行病学：流行病学：40岁以下多发，女性多于男性，南方高于北方，农村高于城市；本病二尖瓣受累率较高达95，主动脉瓣为2030。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis,MS)病因：病因：1.风湿性2.其他：老年退行性、先天性、结缔组织病、多发性骨髓瘤等均少见。MS的病理n二尖瓣狭窄的类型二尖瓣狭窄的类型n瓣膜交界处，占30%n瓣叶游离缘，占15%n腱索，占10%n以上部位的结合，占45%n结局：结局：二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少风湿性二尖瓣狭窄的病理n瓣叶弥漫性纤维化n交界处融合n腱索增厚融合二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力增高左房压力增高左房压力增高左房压力增高 左房增大左房增大左房增大左房增大 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣MS 的的病理与病理生理病理与病理生理n二尖瓣面积减小（二尖瓣面积减小（1 cm）跨瓣压差增跨瓣压差增高（高（20 mmHg）左房压增高左房压增高（25 mmHg）肺静脉压增高肺静脉压增高 肺毛压增高肺毛压增高 肺间质水肿肺间质水肿 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n持续左房压增高持续左房压增高 肺动脉高压肺动脉高压 右室后负右室后负荷增加荷增加 右心衰右心衰 n左房增大左房增大 附壁血栓、房颤附壁血栓、房颤MS的临床表现的临床表现n症状：常在中度狭窄时才出现症状n呼吸困难：肺淤血、肺水肿，最常见的早期呼吸困难：肺淤血、肺水肿，最常见的早期症状症状n咯血：见于支气管血管破裂、心力衰竭和肺咯血：见于支气管血管破裂、心力衰竭和肺梗死等多种原因梗死等多种原因n咳嗽咳嗽n声嘶：左房增大，喉返神经受压声嘶：左房增大，喉返神经受压n其他：心悸（心动过速、心律失常）、其他：心悸（心动过速、心律失常）、MS的临床表现的临床表现n体征n“二尖瓣面容二尖瓣面容”，多见于重度二尖瓣狭窄，多见于重度二尖瓣狭窄n心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有S1亢亢进、开瓣音（进、开瓣音（OS）；）；nP2亢进、亢进、Graham-Steell杂音（肺动脉高杂音（肺动脉高压）；房颤压）；房颤n胸骨左缘胸骨左缘34肋间抬举性搏动（右室增大）肋间抬举性搏动（右室增大）n颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰）颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰）MS的的X线改变线改变n后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右室增大、肺淤血水肿右室增大、肺淤血水肿 n右前斜位：食管受压（吞钡）右前斜位：食管受压（吞钡）n左前斜位：左主支气管上抬左前斜位：左主支气管上抬 风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常心影正常心影二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心透亮三角区。表明无左心室增大。室增大。X 线 表 现MS的的ECG改变改变n二尖瓣型二尖瓣型P波（左房增大）波（左房增大）n房颤房颤 n右室肥大右室肥大 心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。V1V1导联导联以以R R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大大 MS的超声心动图改变的超声心动图改变M型及二维：型及二维：n左房增大、可有右房和右室增大、左室功能左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常多正常n二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小瓣口面积减小多普勒：多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）三尖瓣返流（肺动脉高压）超声心动图超声心动图n鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2用超声心动图评价用超声心动图评价MS的程度的程度（正常二尖瓣面积：46cm）轻轻度狭窄度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄二尖瓣口面二尖瓣口面积积（cm）1.52.01.01.41.0平均跨瓣平均跨瓣压压差差（mmHg）20MS的诊断和鉴别诊断n诊断：舒张期杂音、X线、ECG、UCGn鉴别诊断n二尖瓣相对性狭窄-二尖瓣血流增加nAustinFlint杂音n左心房粘液瘤n慢性肺心病右心室极度扩大致相对性三尖瓣狭窄、且心尖区为右心室取代时n缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环14MS的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断二尖瓣相对性狭窄：二尖瓣相对性狭窄：重度贫血，扩张型心肌病、重症心肌炎、重度贫血，扩张型心肌病、重症心肌炎、甲亢、先天性心脏病和严重二尖瓣反流等，甲亢、先天性心脏病和严重二尖瓣反流等，是由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大是由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大MS的并发症的并发症n房颤房颤（Af）n急性肺水肿急性肺水肿n右心衰竭右心衰竭n血栓栓塞：血栓栓塞：Af、大左房、栓塞史、心排血量大左房、栓塞史、心排血量 降低时易发生；降低时易发生；脑动脉栓塞多见脑动脉栓塞多见 肺栓塞肺栓塞n感染性心内膜炎：瓣叶钙化、感染性心内膜炎：瓣叶钙化、Af和和HF时少见时少见n肺部感染肺部感染 MS的治疗的治疗一般治疗n风湿热的二级预防风湿热的二级预防:苄星青霉素苄星青霉素n预防呼吸道感染和预防呼吸道感染和IEn适当活动，定期复查适当活动，定期复查n休息、限盐、利尿等休息、限盐、利尿等并发症的治疗n大咯血大咯血:镇静、利尿、止血镇静、利尿、止血n急性肺水肿：基本同急性左心衰竭急性肺水肿：基本同急性左心衰竭n扩张静脉系统药物，如硝酸脂类药物n洋地黄的使用，减慢心室率n扩张支气管n利尿剂n吗啡 MS的治疗的治疗n心房颤动：心房颤动：n 减慢心室率、力争转复窦律、预防栓塞减慢心室率、力争转复窦律、预防栓塞急性：西地兰、地尔硫卓、阻断剂、电复律 慢性：转复窦律（电、药物）、控制心室率、n注意电复律指证，复律前后服用注意电复律指证，复律前后服用华法林n预防栓塞：预防栓塞：长期口服华法林n右心衰竭：限盐、利尿、地高辛右心衰竭：限盐、利尿、地高辛 MS的治疗的治疗介入和手术治疗n经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：）：单纯单纯MS的首选的首选 注意适应症为中重度单纯注意适应症为中重度单纯MSn直视或闭视瓣膜分离术直视或闭视瓣膜分离术n人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣关闭不全(mitralincompetence,MI)(mitralregurgitation,MR)n定义：指二尖瓣装置（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性受到损害，导致收缩期二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 MR的病因的病因n急性急性n腱索断裂腱索断裂n感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、腱索和乳头肌断腱索和乳头肌断裂裂n急性心肌梗死：乳头肌功能障碍或断裂急性心肌梗死：乳头肌功能障碍或断裂n胸部外伤胸部外伤n人工二尖瓣功能障碍人工二尖瓣功能障碍MR的病因的病因n慢性慢性n风湿性风湿性n二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n冠心病冠心病n退行性变退行性变n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n结缔组织病结缔组织病n其他其他MR的病理生理的病理生理n急性：急性：左房、左室容量负荷急剧增加左房、左室容量负荷急剧增加 左室舒张末左室舒张末压、左房压急剧增高（左房大小正常）压、左房压急剧增高（左房大小正常）肺静脉压增肺静脉压增高高 肺毛压增高肺毛压增高 肺水肿肺水肿/心输出量减少、血压降低心输出量减少、血压降低 休克（来不及代偿）。休克（来不及代偿）。n慢性：慢性：左室容量负荷缓慢增加左室容量负荷缓慢增加 左室舒张末压逐渐左室舒张末压逐渐增高、左室功能衰竭增高、左室功能衰竭 左房压逐渐增高、左房逐渐增左房压逐渐增高、左房逐渐增大大 肺淤血肺淤血 肺动脉高压肺动脉高压 右室衰竭（代偿右室衰竭（代偿失代偿）。失代偿）。二尖瓣狭窄病理生理病理生理病理生理病理生理 ：左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低二二 尖尖 瓣瓣 关关 闭闭 不不 全全 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣MR的临床表现的临床表现n症状：症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异）全轻重而异）急性：急性：n呼吸困难：呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难n肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克慢性：病程较长慢性：病程较长n疲乏无力，呼吸困难疲乏无力，呼吸困难n水肿水肿（晚期、右室衰竭）（晚期、右室衰竭）MR的临床表现的临床表现n体征体征n心尖部搏动增强心尖部搏动增强n左室增大，向左下移位左室增大，向左下移位n心尖部全收缩期吹风样杂音，心尖部全收缩期吹风样杂音，级以上。级以上。nS1减弱、常有减弱、常有S3n肺动脉瓣第二心音亢进肺动脉瓣第二心音亢进n收缩中期喀拉音和收缩晚期杂音收缩中期喀拉音和收缩晚期杂音MR的辅助诊断的辅助诊断n胸部胸部X线：线：左室增大、肺淤血、肺水肿左室增大、肺淤血、肺水肿 nECG：左室肥大左室肥大n超声心动图：超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能左房及左室增大、左室收缩功能（LVEF）减低，二尖瓣反流减低，二尖瓣反流 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MR)MR)胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。房段有明显压迹及后移。MR的X线表现彩色多普勒彩色多普勒最大射流面积最大射流面积轻度MR：8cm2心超n二尖瓣弥漫后叶增厚n前叶、后叶脱垂诊断和鉴别诊断n诊断诊断:根据症状、杂音和辅助检查n鉴别诊断鉴别诊断：n生理性杂音n相对性二尖瓣关闭不全n三尖瓣关闭不全：RV显著扩大时n室间隔缺损n主动脉瓣狭窄：胸骨左缘收缩期喷射性杂音21MR的并发症的并发症n房颤房颤n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n栓塞栓塞n心力衰竭心力衰竭MR的治疗的治疗n急性：急性：内科治疗一般为术前过渡措施内科治疗一般为术前过渡措施n血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明硝普钠或酚妥拉明 n静脉用强心剂、利尿剂静脉用强心剂、利尿剂 n主动脉内球囊主动脉内球囊反搏术（反搏术（IABP）n外科手术外科手术MR的治疗的治疗n慢性：慢性：n内科治疗：内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄和限盐、利尿剂、洋地黄和ACEI改善心改善心功能；抗凝（针对左房血栓）；预防感染和风湿功能；抗凝（针对左房血栓）；预防感染和风湿热热n手术治疗手术治疗（瓣膜修复术、置换术）（瓣膜修复术、置换术）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AorticStenosis,AS)AS的病因的病因n风湿热风湿热n先天性（二叶瓣畸形等）先天性（二叶瓣畸形等）n退行性钙化（有增多趋势）退行性钙化（有增多趋势）n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 n多数可伴有关闭不全或二尖瓣损害多数可伴有关闭不全或二尖瓣损害AS的病理生理的病理生理nAS 左室向心性肥厚、左室舒张末压增高左室向心性肥厚、左室舒张末压增高 左室舒张末容量增加左室舒张末容量增加 左房压增高左房压增高 肺毛细肺毛细血管压增高血管压增高 肺淤血和肺水肿肺淤血和肺水肿n心输出量减少心输出量减少n心肌缺血心肌缺血 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理病理生理病理生理：左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 ASAS 冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死AS的临床表现的临床表现n症状：症状：n呼吸困难：呼吸困难：为肺淤血不断加重而出现为肺淤血不断加重而出现n晕厥：晕厥：脑灌注不足，与运动有关脑灌注不足，与运动有关n心绞痛：心绞痛：常由劳累诱发，冠脉流量储备减低常由劳累诱发，冠脉流量储备减低n猝死：猝死：心肌缺血诱发心律失常心肌缺血诱发心律失常“呼吸困难、晕厥和心绞痛呼吸困难、晕厥和心绞痛”为常见三联为常见三联征征AS的临床表现的临床表现n体征体征nS1正常、正常、A2减弱或逆分裂减弱或逆分裂n主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤常伴有震颤n细迟脉，脉压差变小细迟脉，脉压差变小 AS的辅助诊断的辅助诊断n胸部胸部X线：线：主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉、主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉、左房及左室增大左房及左室增大nECG：左室肥厚、可有房室传导阻滞左室肥厚、可有房室传导阻滞n超声心动图：超声心动图：n左室向心性肥厚或增大左室向心性肥厚或增大n主动脉瓣增厚和狭窄、主动脉瓣增厚和狭窄、n左房增大、主动脉根部扩张。左房增大、主动脉根部扩张。X线线表表现现用心导管检查评价用心导管检查评价AS的程度的程度（正常主动脉瓣面积：24cm）轻轻度狭窄度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄主主动动脉瓣口面脉瓣口面积积（cm）1.00.751.050AS的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断n典型杂音时不难诊断典型杂音时不难诊断n确诊有赖超声心动图确诊有赖超声心动图n与产生相似杂音的其他疾病相鉴别与产生相似杂音的其他疾病相鉴别诊断和鉴别诊断n诊断：n合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病n65岁者，退行性老年钙化性病变多见n鉴别诊断n其他左室流出道梗阻疾病nMR、TR、室间隔缺损34AS的并发症的并发症n心律失常心律失常n猝死猝死n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n栓塞栓塞n心力衰竭心力衰竭AS的治疗的治疗n预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎n处理心律失常处理心律失常n处理心功能不全处理心功能不全n治疗心绞痛治疗心绞痛n手术治疗：球囊成型术效果不佳。手术治疗：球囊成型术效果不佳。n外科瓣膜置换术外科瓣膜置换术:成人成人AS的的主要方法。主要方法。重度重度AS伴有心绞痛、晕厥和心力衰竭者最伴有心绞痛、晕厥和心力衰竭者最适宜适宜.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AorticRegurgitation,AR)AR的病因的病因n急性急性感染性心内膜炎感染性心内膜炎创伤创伤主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压人工主动脉瓣功能障碍人工主动脉瓣功能障碍AR的病因的病因n慢性慢性瓣叶瓣叶风湿性风湿性主动脉瓣二叶瓣畸形主动脉瓣二叶瓣畸形主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂强直性脊柱炎强直性脊柱炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎退行性退行性AR的病因的病因n慢性慢性主动脉根部主动脉根部n梅毒性梅毒性n马方综合征马方综合征n强直性脊柱炎强直性脊柱炎n高血压或动脉粥样硬化高血压或动脉粥样硬化AR的病理生理的病理生理n主动脉瓣返流主动脉瓣返流 左室舒张末压增高左室舒张末压增高 左室舒左室舒张末容量增加张末容量增加 左室收缩功能减低左室收缩功能减低n左室射血分数（左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低减低、心输出量减低 低血压、休克低血压、休克n左房压增高左房压增高 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿二尖瓣狭窄病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭 AIAIAIAI 舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流 相相相相 对对对对 性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄 脉脉脉脉 压压压压 增增增增 大大大大 主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全 主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣AR的临床表现的临床表现症状症状：慢性：慢性：心悸、头晕心悸、头晕心绞痛心绞痛猝死猝死心力衰竭：呼吸困难心力衰竭：呼吸困难急性：急性：心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭AR的临床表现的临床表现体征：体征：n慢性慢性：周围血管征，脉压增宽周围血管征，脉压增宽心尖搏动心尖搏动 向左下移位向左下移位心音心音 S1减弱减弱杂音杂音 舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音，Austin-Flint杂音杂音n急性：急性：n 脉压可脉压可正常、正常、S2减弱、舒张期杂音柔和减弱、舒张期杂音柔和AR的辅助检查的辅助检查n胸部胸部X线：线：左室增大、肺淤血左室增大、肺淤血nECG：左室肥厚左室肥厚n超声心动图超声心动图慢性：慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚急性：急性：左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣提前关闭提前关闭 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)AI)“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突现是主动脉结较为突出，左心室段突出，出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。X线表现AR的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断诊断：诊断：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图鉴别诊断：鉴别诊断：Grahamsteell杂音AR的并发症的并发症n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n室性心律失常室性心律失常n心力衰竭心力衰竭n猝死猝死AR的治疗的治疗慢性：慢性：n轻中度或重度轻中度或重度AR耐受良好者：耐受良好者：限盐、利尿限盐、利尿剂、血管扩张剂剂、血管扩张剂n重度症状严重者：重度症状严重者：瓣膜置换瓣膜置换急性：急性：急诊手术、急诊手术、IABP三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄(Tricuspid stenosisTricuspid stenosis、TSTS）病因：病因：风心病最常见风心病最常见病理：病理：与与MSMS相似，但损害较轻相似，但损害较轻TS的病理生理的病理生理右右心心房房压压升升高高体体循循环环静静脉脉压压颈颈静静脉脉怒怒张张，肝大，腹水，水肿肝大，腹水，水肿右右心心室室排排血血量量减减少少，不不随随运运动动而而增增加加，右右心心室室容容量正常或减少量正常或减少TSTS临床表现临床表现症状症状:心排血量低心排血量低疲乏疲乏体循环淤血体循环淤血腹胀腹胀可并发心房颤动和肺栓塞可并发心房颤动和肺栓塞 体征：体征：颈颈静静脉脉怒怒张张，肝肝大大伴伴收收缩缩期期前前搏搏动动，腹腹水水和和全全身水肿身水肿三三尖尖瓣瓣开开瓣瓣音音，三三尖尖瓣瓣区区舒舒张张期期隆隆隆隆样样杂杂音音，伴舒张期震颤伴舒张期震颤TSTS实验室和其他检查实验室和其他检查X X线线 检检 查查：心心 影影 明明 显显 增增 大大，右右 心心 房房 和和 上上 腔腔 静脉突出静脉突出心电图：心电图：右心房增大右心房增大超声心动图：超声心动图：敏感特异的确诊方法敏感特异的确诊方法心导管检查：心导管检查：TSTS的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断诊断：诊断：n典型听诊杂音典型听诊杂音n体循环静脉淤血而不伴肺淤血体循环静脉淤血而不伴肺淤血 鉴别诊断鉴别诊断:n经超声心动图鉴别经超声心动图鉴别TSTS治疗治疗内科治疗：内科治疗：限钠，利尿剂，控制房颤心室率限钠，利尿剂，控制房颤心室率外外科科治治疗疗：三三尖尖瓣瓣置置换换术术死死亡亡率率2 23 3倍倍于于二二尖瓣或主动脉瓣置换术尖瓣或主动脉瓣置换术经皮球囊三尖瓣成形术经皮球囊三尖瓣成形术:三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全(Tricuspid incompetence)Tricuspid incompetence)病因：病因：功能性：常见功能性：常见器质性：较少见、器质性：较少见、Ebstein畸形畸形TITI病理生理病理生理 体体循循环环静静脉脉高高压压和和运运动动时时右右心心室室心心搏搏量量相相应应增增加的能力受限加的能力受限 晚期出现右心衰竭晚期出现右心衰竭TITI临床表现临床表现症状症状:重者有右心衰竭症状重者有右心衰竭症状并发症并发症-房颤、肺栓塞房颤、肺栓塞 体征：体征：右右心心衰衰竭竭体体循循环环淤淤血血征征：颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大腹腹水水、水水肿肿心心脏脏：三三尖尖瓣瓣区区S S3 3，全全收收缩缩期期高高调调吹吹风风样样杂杂音音，三三尖尖瓣脱垂者为收缩期喀喇音瓣脱垂者为收缩期喀喇音TITI实验室和其他检查实验室和其他检查X X线线检检查查：RARA明明显显增增大大，RVRV、上上腔腔静静脉脉和和奇奇 静脉扩大。可有胸腔积液静脉扩大。可有胸腔积液心心 电电 图图：RARA增增 大大、不不 完完 全全 性性 右右 束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞 和和 心心 房颤动房颤动超声心动图：超声心动图：有助病因诊断有助病因诊断 放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：TITI治疗治疗内科治疗：内科治疗：无肺动脉高压无需手术无肺动脉高压无需手术处理右心衰竭处理右心衰竭外科治疗：外科治疗：其它瓣膜病其它瓣膜病心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断肺动脉瓣狭窄（肺动脉瓣狭窄（Pulmonary stenosisPulmonary stenosis）多为先多为先天性、风湿性少见天性、风湿性少见肺动脉关闭不全肺动脉关闭不全(Pulmonary Incompetence)Pulmonary Incompetence)多多为相对性、继发于肺动脉高压或肺动脉扩张为相对性、继发于肺动脉高压或肺动脉扩张多瓣膜病多瓣膜病n多瓣膜病：是指同时累及多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以上个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。n它的表现视病变组合而异，血流动力学它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重改变一般较单瓣膜病变严重。多瓣膜病多瓣膜病n瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端n瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者n常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变合病变多瓣膜病多瓣膜病nMS+ARMS+AR：最常见组合最常见组合nMS+ASMS+ASnAS+MRAS+MR：最危险组合最危险组合nAR+MRAR+MRn三瓣膜病变三瓣膜病变n35