早期气管切开联合亚低温冬眠...在重型颅脑损伤中的临床应用_武云龙.pdf

-25-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月临床与实践 Linchuangyushijian*基金项目：湛江市科技计划项目（2020B01185）廉江市人民医院广东廉江524400早期气管切开联合亚低温冬眠疗法在重型颅脑损伤中的临床应用*武云龙【摘要】目的：分析早期气管切开联合亚低温冬眠疗法在重型颅脑损伤中的临床效果。方法：选择廉江市人民医院2020 年 1 月2022 年 1 月收治的 60 例重型颅脑损伤诊断标准的患者，按照随机数表法分成对照组和治疗组，各 30 例。对照组给予抗炎、止咳化痰等传统药物治疗，治疗组给予早期气管切开联合亚低温冬眠疗法，治疗后观察两组的临床疗效，评价治疗前后两组的脑功能、日常生活能力、住院时间及并发症发生情况。结果：治疗组的临床总有效率为 73.33%，高于对照组的 36.67%，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后，治疗组的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为（19.833.24）分，低于对照组的（24.183.17）分，简易精神状态评价量表（MMSE）、日常生活活动能力表（ADL）评分分别为（29.392.82）、（85.534.12）分，高于对照组的（25.142.23）、（60.414.25）分（P0.05）。治疗组的 ICU 住院时间、总住院时间分别为（10.082.11）、（20.482.31）d，显著短于对照组的（15.461.96）、（25.641.73）d，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组的并发症发生率为 6.67%，低于对照组的 26.67%，差异有统计学意义（P0.05）。结论：早期气管切开联合亚低温冬眠疗法能显著提高患者的临床疗效，促进脑功能恢复，减少并发症发生、缩短住院时间和提高患者日常生活能力，值得推广和应用。【关键词】重症颅脑损伤早期气管切开亚低温临床疗效doi：10.14033/ki.cfmr.2023.03.006 文献标识码B 文章编号1674-6805（2023）03-0025-04Clinical Application of Early Tracheotomy Combined with Mild Hypothermia Hibernation Therapy in Severe Craniocerebral Injury/WU Yunlong./Chinese and Foreign Medical Research,2023,21(3):25-28AbstractObjective:To analyze the clinical effect of early tracheotomy combined with mild hypothermia hibernation in severe craniocerebral injury.Method:A total of 60 patients with severe craniocerebral injury admitted to Lianjiang Peoples Hospital from January 2020 to January 2022 were selected and divided into the control group and the treatment group according to the random number table method,with 30 cases in each group.The control group was treated with traditional drugs such as anti inflammation,cough relieving and phlegm resolving.The treatment group was treated with early tracheotomy combined with mild hypothermia hibernation.After treatment,the clinical effects of the two groups were observed,and the brain function,daily living ability,hospital stay and complications of the two groups were evaluated before and after treatment.Result:The total clinical effective rate in the treatment group was 73.33%,which was higher than 36.67%in the control group,the difference was statistically significant(P0.05).After treatment,the National Institute of Health stroke scale(NIHSS)score in the treatment group was(19.833.24)points,which was lower than(24.183.17)points in the control group,while the mini mental status examination(MMSE)and activities of daily living scale(ADL)scores were(29.392.82)points and(85.534.12)points respectively,which were higher than(25.142.23)points and(60.414.25)points in the control group(P0.05).The length of stay in the ICU and the total length of stay in the treatment group were(10.082.11)d and(20.482.31)d respectively,which were significantly shorter than(15.461.96)d and(25.641.73)d in the control group,the differences were statistically significant(P0.05).The incidence of complications in the treatment group was 6.67%,which was lower than 26.67%in the control group,the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion:Early tracheotomy combined with mild hypothermia hibernation therapy can significantly improve the clinical efficacy of patients,promote the recovery of brain function,reduce complications,shorten hospital stay and improve the ability of daily life of patients,which is worth promoting and application.Key wordsSevere craniocerebral injuryEarly tracheotomyMild hypothermiaClinical efficacyFirst-authors address:Lianjiang Peoples Hospital,Lianjiang 524400,China重型颅脑损伤常因暴力直接或者间接作用于头部而引起，患者易出现颅底骨折、脑干损伤，严重时甚至发生脑疝危及生命，有较高的致残率和致死率1-2。颅脑损伤后的病理变化并非是一个单纯的线性过程，而是一个多环节多因素的相互交错过程。重型颅脑损伤患者会因意识障碍导致呼吸道分泌物-26-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023临床与实践 Linchuangyushijian中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月无法正常排出引发呼吸障碍，而患者的气道缺乏保护，就会进一步引起肺部感染等一系列不同程度的并发症，从而加重病情3-4。气管切开术是临床治疗重症颅脑损伤的常用方法，气管切开可以帮助患者呼吸、通气顺畅，减少肺部感染，也能在一定程度上对患者的喉部、气道产生起到保护作用5。亚低温冬眠治疗能够降低脑组织代谢及减缓神经元凋亡，产生脑保护作用减脑水肿所致的颅内高压6。本研究选取 60 例重型颅脑损伤患者作为研究对象，对其分别采取常规治疗与早期气管切开联合亚低温冬眠疗法，探究早期气管切开联合亚低温冬眠疗法对重型颅脑损伤的治疗效果，为临床应用提供参考，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择廉江市人民医院 2020 年 1 月2022 年 1 月收治的 60 例重型颅脑损伤诊断标准的患者。纳入标准：（1）格拉斯哥昏迷评分（GCS）8 分7；（2）年龄 0.05），有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准，患者本人及家属均对此研究知情，并签署同意书。1.2方法对照组采用传统药物治疗，伤后在保持呼吸道通畅的前提下予抗炎、止咳化痰、营养神经、脱水等综合对症治疗，并控制颅内压不超过 25 mmHg，持续治疗 7 d。治疗组伤后 96 h 内实施气管切开，改善通气，维持血氧饱和度 95%以上，必要时机械通气，控制颅内压不超过 25 mmHg；联合亚低温冬眠疗法：以35 mL/h 的速率静脉注射冬眠合剂，待患者进入昏睡状态后，使用亚低温治疗仪（ZLJ-2000 型医用控温仪，长春市安泰电子产品有限责任公司）进行头部及全身降温，将降温毯和降温帽设置温度 34，并使肛温控制在 3335，持续治疗 7 d。两组在治疗期间保持呼吸道通畅和润湿，使呼气末二氧化碳分压维持在 2732 mmHg。当颅内压超过 25 mmHg 时，注意控制患者体温处于正常范围，时刻监测血气分析及电解质变化，保持有效循环容量稳定。监测患者血压及颅内压，并定期翻身和活动肢体防压疮和深静脉血栓发生。1.3观察指标及评价标准（1）临床疗效：治疗结束后随访 3 个月，采用格拉斯哥预后评分表（Glasgow outcome scale，GOS）对两组进行评估，评分标准如下，良好：患者能进行日常活动，工作和学校无障碍，GOS 5 分；轻残：患者能够独立生活，但不能恢复工作或学习，GOS 4 分；重残：患者能按照吩咐做动作，但生活不能自理，GOS 3 分；植物生存：患者对外界活动无反应，不能互动，GOS 2 分；死亡：GOS 1 分。其中良好、轻残为预后良好，重残、植物生存及死亡为预后不良8。总有效率=（良好+轻残）例数/总例数 100%。（2）脑功能和日常生活能力恢复情况：采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）和 简 易 精神 状 态 评 价 量 表（mini mental state examination，MMSE）联合反映患者的脑功能恢复情况：NIHSS 对患者的神经功能进行评分，总分 042 分，分值越低，患者的神经功能恢复越好9；MMSE 对患者的认知功能评分，总分 030 分，分值越高，代表患者的认知功能恢复越好10。采用日常生活活动能力表（activity of daily living，ADL）对患者治疗后生活能力评分，总分 0100 分，分值越高代表患者生活能力越强11。（3）并发症情况：观察并记录两组出现的脑积水、颅内感染、肺部感染等并发症情况。（4）统计并比较两组的 ICU 住院时间和总住院时间。1.4统计学处理以 SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理和分析，计量资料以（x-s）表示，采用 t 检验，计数资料-27-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月临床与实践 Linchuangyushijian以率（%）表示，采用 2检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床疗效比较治疗组临床总有效率为 73.33%，显著高于对照组的 36.67%，差异有统计学意义（P0.05）；治疗后，两组的 MMSE、ADL 评分均升高，NIHSS 评分均降低，且治疗组变化幅度高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表 2。表1两组临床疗效比较例（%）组别良好轻残重残植物生存死亡总有效治疗组（n=30）13（43.33）9（30.00）5（16.67）3（10.00）0（0）22（73.33）对照组（n=30）4（13.33）7（23.33）14（46.67）5（16.67）0（0）11（36.67）2值6.6480.3416.2390.5778.148P 值0.0100.5590.0120.4480.004表2两组脑功能和日常生活能力恢复情况比较分，（x-s）组别NIHSSMMSEADL治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=30）28.673.2819.833.2412.281.7329.392.8225.043.9885.534.12对照组（n=30）30.052.8924.183.1712.461.4825.142.2324.764.1560.414.25t 值1.7295.2560.4336.4750.26723.254P 值0.0890.0000.6670.0000.791 0.0002.3两组住院时间比较治疗组的 ICU 住院时间和总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。2.4两组并发症发生情况比较治疗组的并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 4。表3两组ICU住院时间和总住院时间比较d，（x-s）组别ICU 住院时间总住院时间治疗组（n=30）10.082.1120.482.31对照组（n=30）15.461.9625.641.73t 值10.2329.793P 值 0.0000.000表4两组并发症发生情况比较例（%）组别脑积水颅内感染肺部感染深静脉血栓合计治疗组（n=30）1（3.33）1（3.33）0（0）0（0）2（6.67）对照组（n=30）2（6.67）3（10.00）2（6.67）1（3.33）8（26.67）2值0.8551.0712.0691.0174.320P 值0.3550.3010.1500.3130.0383讨论重型颅脑损伤是一类最直接和最危险的疾病之一，不仅病情变化快，并发症多，而且治疗困难，术后护理复杂且死亡率高。气管切开作为治疗重型颅脑损伤患者的常用手段，能够帮助患者尽快脱离昏迷状态，排出呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻并保持呼吸畅通，因此尽早对患者进行气管切开手术，有利于患者的生命健康，促进身体恢复12。亚低温技术最早由国外医师实施于重型颅脑损伤患者的治疗，保持患者于低体温状态，降低机体的基础代谢和大脑耗氧量，不仅能维持基本生命体征，而且还可以延缓病情发展13。近年来亚低温冬眠疗法已被世界各国医师所重视并运用到临床中，结合药物降温能为重型颅脑损伤患者取得更好的临床治疗效果。余菲等14-15研究结果表明了亚低温和早期气管切开疗法均能提高重型颅脑损伤患者的临床疗效。本次试验结果显示，治疗组的临床总有效率显著优于对照组（P0.05），与两位学者的结论相符合，提示气管切开联合亚低温冬眠疗法能显著改善患者预后，促进机体恢复。颅脑损伤患者神经系统受到损害，吞咽、咳嗽等反射减弱，导致呼吸道分泌物无法排除影响呼吸，若胃内食物反流引起误吸，还会引起肺部感染。气管切开能够帮助患者排出分泌物，有助于患者呼吸，减少肺部感染，且对患者的喉部和口腔的伤害较小16。亚低温冬眠疗法能保护血脑-28-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023临床与实践 Linchuangyushijian中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月屏障，抑制有害物质释放，减轻脑水肿，从而减少患者脑部发生的继发性伤害17。故两种治疗方法联合对患者的临床疗效显著提高。治疗后两组的 NIHSS 分值均降低，MMSE、ADL 分值均升高，且治疗组的变化幅度大于对照组，差异有统计学意义（P0.05），提示气管切开联合亚低温冬眠疗法能促进患者脑神经功能的恢复，增强日常生活能力。分析其原因可能为镇静药物对中枢神经系统产生抑制作用，使患者进入到低消耗的睡眠状态，再配合物理降温，降低大脑的耗氧量，对中枢神经系统产生更强的抑制作用。行早期气管切开一方面为机体供氧，使呼吸畅通，减少患者的呼吸困难症状，另一方面颅脑内的氧饱和度提高，能减少脑组织的损伤，降低颅内压，与马晶等18-19研究结果相符合。重型颅脑损伤患者常因颅内压升高、血脑屏障被破坏、呼吸受阻等原因而造成一系列并发症出现，本次试验研究结果显示，治疗组的颅内感染、肺部感染等并发症发生率低于对照组（P0.05），与庄学仕等20研究结果相似，提示气管切开联合亚低温冬眠疗法能有效减少并发症发生率，此外，治疗组的平均 ICU 和总住院日均短于对照组（P0.05），更进一步说明了联合治疗能加快患者康复。综上所述，气管切开联合亚低温冬眠疗法可有效保障脑组织供血、供氧，降低脑细胞代谢、降低颅内压等，有助于提高患者治愈率、促进脑功能恢复、减少并发症发生，提高日常生活能力，缩短平均住院时间，节省医疗成本，更有效地救治重型颅脑损伤患者。参 考 文 献1 DENG N，XIAO S，ZHONG Y，et al.Effect of comprehensive nursing on prognosis and quality of life of coma patients after severe craniocerebral injuryJ.Minerva Surgery，2022，77（1）：82-84.2 ALI ALI B，BRINCK T，HANDOLIN L，et al.Severe head injury in elderly:6-year comparison of treatment and outcome between southern Finland and Navarra(Spain)J.Eur J Trauma Emerg Surg，2021，47（5）：1429-1436.3 WANG H，HE Y，LIANG R，et al.A meta-analysis and systematic review of intracranial pressure monitoring on severe craniocerebral injuryJ.Ann Palliat Med，2021，10（5）：5380-5390.4 LOCKEY D J，WILSON M.Early airway management of patients with severe head injury:opportunities missed?J.Anaesthesia，2020，75（1）：7-10.5 许国文，孙艳云，韩振波，等.早期气管切开对重型颅脑损伤术后并发肺部感染的影响 J.局解手术学杂志，2019，28（8）：631-634.6 彭月丽，孙荣青.亚低温对重型颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶内皮素-1 及 Tau 蛋白水平的影响 J.中国实用神经疾病杂志，2020，23（18）：1579-1583.7 陈小兰.探讨改良早期预警评分系统（MEWS）与格拉斯哥预后评分（GCS）量表在颅脑外伤患者中的应用价值 J.健康必读，2018，2：9-10，12.8 卢洪流.中英对照 GOS 评分 J.中华神经医学杂志，2005（5）：537.9 ESKIOGLOU E，MILLOTTE M H，AMIGUET M，et al.National Institutes of Health stroke scale zero strokesJ.Stroke，2018，49（12）：3057-3059.10 LI H，JIA J，YANG Z.Mini-mental state examination in elderly Chinese:a population-based normative studyJ.J Alzheimers Dis，2016，53（2）：487-496.11 王晓红，黄礼群，王琴，等.高压氧对颅脑损伤患者认知功能和 ADL 的影响 J.重庆医学，2010，39（8）：933-934.12 许国文，孙艳云，韩振波，等.早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及 HMGB-1、esRAGE 水平的影响 J.国际检验医学杂志，2019，40（16）：1955-1958.13 李志刚，姬喜荣，郑太祖，等.长时程亚低温与短时程亚低温治疗重型颅脑损伤的比较研究 J.中华危重病急救医学，2019（12）：1440-1444.14 余菲，张琳.不同时程亚低温治疗在重型颅脑损伤患者中的疗效比较 J.临床与病理杂志，2019，39（2）：338-343.15 王成妹，陈水钰，洪国新.早期气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响分析 J.中外医学研究，2020，18（15）：43-44.16 蒋世双，苟小红，李丹，等.早期气管切开对重型颅脑损伤患者预后影响的 Meta 分析 J.重庆医学，2017，46（5）：654-657.17 李亚斌，尚金星，赵志煌，等.不同时机高压氧联合亚低温治疗重型颅脑损伤的疗效及对血清相关指标的影响 J.临床神经外科杂志，2020，17（4）：459-461，465.18 马晶，王晓慧，崔大勇.不同时机亚低温结合高压氧治疗重型颅脑损伤的远期疗效及对氧化应激反应的影响 J.川北医学院学报，2022，37（5）：638-641.19 李亚斌，王希瑞，尚金星，等.亚低温结合高压氧治疗重型颅脑损伤的疗效分析 J.中国临床神经外科杂志，2020，25（5）：293-295.20 庄学仕，邓晰明.早期经皮微创气管切开在治疗重型颅脑损伤中的应用效果及 GCS 评分评价 J.中国全科医学，2020，23（S2）：144-146.（收稿日期：2022-07-28）（本文编辑：马娇）