针刺减压与吸引器减压在急性...炎腹腔镜胆囊切除术中的应用_孙爱学.pdf

基金项目:联勤保障部队第九一医院院管课题(2021YGYB03)通讯作者:魏晓明,E-mail:作者简介:孙爱学(1985)男,中国人民解放军联勤保障部队第九一医院普通外科主治医师,主要从事肝胆外科的研究。文章编号:1009-6612(2022)12-0913-04DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.913论论 著著针刺减压与吸引器减压在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用孙爱学,牛小行,张明金,魏晓明(中国人民解放军联勤保障部队第九一医院普通外科,安徽 合肥,230031)【摘要】目的:探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中应用针刺减压与吸引器减压的安全性及优劣。方法:回顾分析2021 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 1 日为 101 例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料,其中 50 例采用针刺减压(针刺组),51 例采用吸引器穿刺减压(吸引器组)。结果:101 例患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,无并发症发生。术后第 1天、第 3 天,两组白细胞、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白差异无统计学意义,术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、细菌培养阳性、总费用差异亦无统计学意义。吸引器组手术时间短于针刺组(95.410.1)min vs.(114.03.0)min,P0.05,差异有统计学意义。术后病理示急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作(合并或不合并胆囊结石)。结论:在多种方法结合、仔细操作的前提下,急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全、有效的,吸引器减压较针刺减压效果更好。【关键词】胆囊炎,急性;胆囊切除术,腹腔镜;针刺减压;吸引器减压中图分类号:R657.4+1 文献标识码:AApplication of acupuncture decompression and aspirator puncture decompression in laparoscopic cholecystectomy for patientswith acute cholecystitis SUN Ai-xue,NIU Xiao-hang,ZHANG Ming-jin,et al.Department of General Surgery,901 Hospital of the JointLogistic Support Force of the Peoples Liberation Army,Hefei 230031,China【Abstract】Objective:To explore the safety,advantages and disadvantages of acupuncture decompression and aspirator decom-pression in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Methods:The clinical data of 101 patients with acute cholecystitis whounderwent laparoscopic cholecystectomy from Jan.1st 2021 to Jun.1st 2021 were retrospectively analyzed.50 patients received acupunc-ture decompression and 51 underwent aspirator puncture decompression,respectively.Results:All patients successfully completed lapa-roscopic cholecystectomy without complications.There was no significant difference in WBC,neutrophilic granulocyte percentage,C-reactive protein on the first and third day after operation,and intraoperative bleeding,postoperative exhaust time,postoperative hospitalstay,bacterial culture positive,and total cost between the two groups.The operation time of the aspirator group was significantly shorterthan that of the acupuncture group(95.410.1)min vs.(114.03.0)min,P0.05,the difference was statistically significant.Postoperative pathology suggested acute cholecystitis or acute attack of chronic cholecystitis(with or without gallbladder stones).Con-clusions:Under the premise of using multiple methods and careful operation,laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis is safeand effective,and the effect of aspirator puncture decompression is better than that of acupuncture decompression.【Key words】Acute cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Acupuncture decompression;Aspirator decompression 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystecto-my,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。但急性胆囊炎由于胆囊肿胀、胆囊壁增厚、胆囊三角炎症等原因术野显露困难,从而成为相对禁忌证。但研究显示,早期手术与延期手术一样安全、有效1。在 2018 年东京指南2指导下,急性胆囊炎行 LC 越来越多。胆囊减压后可增加手术区域空间,帮助胆囊三角显露,从而增加手术成功率,但针对减压方式的研究较少。我院主要采用两种减压方式:针刺减压(20 mL 注射器针头)与吸引器穿刺减压。现将两319第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022种减压方式的优劣总结如下。1 资料与方法1.1 临床资料 选取 2021 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 1 日我院收治的符合纳入标准的 101 例急性胆囊炎患者。纳入标准:胆囊壁厚超过 5 mm;术中减压;急性胆囊炎;无严重心肺基础疾病。其中 50 例采用针刺减压(针刺组),51 例采用吸引器穿刺减压(吸引器组),两组患者一般资料见表 1。表 1 两组患者术前临床资料的比较(xs)组别性别(n)男女年龄(岁)病程(n)48 h48 h胆囊结石(n)白细胞(109/L)中性粒细胞(%)C 反应蛋白(mg/L)糖尿病(n)胆囊窝积液(n)针刺组262450.814.428224811.71.084.13.454.919.0102吸引器组272451.514.330214812.71.883.93.454.718.7104t/2值0.0090.2600.0030.1530.9750.2620.0610.1232.590P 值0.9250.9780.9550.9690.1680.9600.9150.7250.1081.2 手术方法 全麻下行三孔法 LC。患者取头高脚低、右侧抬高 30 度体位,气腹压维持在 12 14 mmHg,三孔分别位于脐下、剑突下、右侧肋缘腋前线交叉处。分离大网膜与胆囊的粘连,显露胆囊,于文氏孔至右侧腹壁放置纱条,预防胆汁、胆泥流至远处,然后进行减压。针刺组:腹腔镜直视下,20 mL 注射针头经墨菲氏点刺入胆囊减压,并留取胆汁标本送培养(图 1)+药敏。吸引器组:腹腔镜直视下,电凝钩于胆囊底部分离减少胆囊壁厚度,采用吸引器于上述烧灼点经主操作孔直接刺入胆囊减压(图 2),一号丝线连续缝合穿刺点,留置腹腔引流液送细菌培养。胆囊减压后解剖胆囊三角区,显露胆囊管、胆囊血管后上夹离断,顺逆结合、吸引器刮吸完整切除胆囊,冲洗右上腹腔后,留置腹腔引流管,经辅助操作孔引流至体外。图 1 针刺减压 图 2 吸引器直接穿刺减压1.3 观察指标 观察两组术后第 1 天、第 3 天白细胞、中性粒细胞计数、C 反应蛋白,手术时间,术中出血量,术后排气时间、术后住院时间、并发症、细菌培养阳性、总费用。1.4 统计学处理 采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析,计量资料采用 t 检验,分类资料采用2检验,P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果101 例患者均顺利完成 LC,无并发症发生。术后第 1 天、第 3 天,两组白细胞、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白差异无统计学意义;两组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、细菌培养阳性、总费用差异亦无统计学意义。吸引器组手术时间短于针刺组,差异有统计学意义。术后病理提示,急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作(合并或不合并胆囊结石)。见表 2、表 3。表 2 两组患者术后生化相关指标的比较(xs)组别白细胞(109/L)第 1 天第 3 天中性粒细胞(%)第 1 天第 3 天C 反应蛋白(mg/L)第 1 天第 3 天针刺组10.61.08.40.574.73.768.73.037.20.917.30.9吸引器组10.61.08.50.475.73.369.33.537.30.917.30.9t 值0.0130.2111.4241.0170.0720.085P 值0.8050.7390.4040.1370.9780.983419第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022 表 3 两组患者手术相关指标的比较(xs)组别术中出血量(mL)手术时间(min)术后排气时间(d)术后住院时间(d)细菌培养阳性(n)总费用(万元)针刺组25.17.1114.03.01.40.54.50.591.30.1吸引器组25.57.295.410.11.40.54.60.5101.30.1t/2值0.24612.4680.0801.0860.1241.022P 值0.7610.0010.8740.2480.7260.8733 讨 论LC 已成为胆囊良性疾病的首选术式。急性胆囊炎是其相对禁忌证。原因主要考虑胆囊张力高、炎症重、胆囊周围及三角区域粘连、挛缩,解剖时胆管损伤、出血风险增加,进一步增加了手术并发症、病死率。既往 Meta 分析提示,急诊胆囊切除术的围手术期并发症发生率为 24%,病死率为 3.5%3。因此有学者提出经皮经肝胆囊穿刺引流术4;但也有研究显示,LC 较经皮经肝胆囊穿刺引流术更有效4-5。随着腹腔镜下吸引器刮吸、钝性分离切除胆囊6、顺逆结合法切除胆囊7、Rouviere 沟为导向胆囊三角解剖法8、浆膜下剥离9的应用,很多研究证实,急性胆囊炎在谨慎操作的前提下行 LC 是安全、可行的。本研究得出相同的结论。关于手术时机,多数研究认为应在发作 3 d 内施术10-11。相对延迟手术,早期行 LC 术中出血更少,手术时间更短,中转开腹率更低,术后炎症反应更轻,并发症发生率更低,住院时间更短,总费用更少11-12。因老年急性胆囊炎患者可能同时存在穿孔13,更应积极手术。急诊手术时因存在胆囊肿大、空间有限等诸多不利因素,增加手术操作空间势在必行,因此术中减压尤为重要。减压抽出或吸出胆汁,减少了高浓度胆汁对胆囊黏膜上皮组织的损害,从而降低由此引起的炎症反应14-15。关于术中减压的研究目前暂无报道。本研究比较了我院常用的两种术中减压方法,针刺减压与吸引器减压。本研究中,两组患者均顺利完成手术,无胆管损伤、大出血、腹腔感染、腹壁感染发生;两组术后炎症指标、术中出血、术后通气时间、术后住院时间、总费用差异无统计学意义,吸引器组手术时间短于针刺组,考虑原因为:腹腔局部已有炎症,术中冲洗干净即可,且术中留置肝下腹腔引流管;胆囊减压位置选择胆囊底部,因此处无大血管;吸引器能快速吸出稠厚胆汁、胆泥,且不易堵塞,主刀一人即可完成操作;针刺减压需多次反复抽吸,同时需要主刀与助手配合。与以往研究16相比,本研究中手术时间、胃肠道功能恢复时间较长,术中出血量较多,但术后住院时间较短。以往研究显示,急性胆囊炎行单孔 LC较常规 LC 并无劣势17-18。本单位也准备逐步尝试为急性胆囊炎患者行单孔腹腔镜手术,但各单位需根据自身情况,贸然操作可能导致胆管损伤,甚至多次手术19。本研究因术中谨慎操作导致手术时间相对延长、术中渗血相对较多,但出血量少于 50 mL,且均为创面渗血。此外,术后 C 反应蛋白指标低于以往研究16,考虑因术中吸出胆汁,减少了高浓度胆汁对胆囊黏膜的损伤;此原因验证了相关文献报道14-15。另外考虑肝下留置纱条,防止了胆汁、胆泥流至远处;术中冲洗干净,留置腹腔引流管,降低了残余感染的风险。因此与以往研究20相比,本研究术后住院时间较短,总费用较低。结合本研究,我们总结验验如下:(1)针对急性胆囊炎,分离大网膜与胆囊粘连,显露胆囊,肝下留置纱条,于胆囊底部电凝钩止血、削薄胆囊壁,吸引器直接减压;(2)减压后,电凝钩电凝胆囊三角区脂肪浅层,应用吸引器以刮吸法显露胆囊三角区解剖,三管必须清楚,且不可超过 Rouviere 沟水平,切不可因害怕出血盲目钳夹离断;(3)通过浆膜下剥离、顺逆结合法完全游离胆囊;(4)最后检查肝总管、胆总管的连续性,以及创面胆漏情况,留置肝下引流管,经辅助操作孔引出体外。同时,遇急性胆囊炎多次发作21,此次症状发作超过72 h,术中出血大于500 mL,手术时间超过 2 h10的困难 LC,应谨慎考虑中转开腹。总之,在集合多种技术、仔细操作的前提下,急性胆囊炎行 LC 是安全、有效的,且吸引器穿刺减压较针刺减压效果更好。参考文献:1 Lyu Y,Cheng Y,Wang B,et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:an up-to-date meta-a-519第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022nalysis of randomized controlled trialsJ.Surg Endosc,2018,32(12):4728-4741.2 Wakabayashi G,Iwashita Y,Hibi T,et al.Tokyo Guidelines 2018:surgical management of acute cholecystitis:safe steps in lapa-roscopic cholecystectomy for acute cholecystitis(with videos)J.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2018,25(1):73-86.3 Loozen CS,van Ramshorst B,van Santvoort HC,et al.Early Cholecystectomy for Acute Cholecystitis in the Elderly Population:ASystematic Review and Meta-AnalysisJ.Dig Surg,2017,34(5):371-379.4 Teoh AYB,Leung CH,Tam PTH,et al.EUS-guided gallbladder drainage 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