应用DRG病组收治结构测算平均住院日目标值_李超.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 38应用 DRG 病组收治结构测算平均住院日目标值 李 超 潘 琦 盖媛媛 吴锁薇 陈 彤*摘要 目的 探索应用病组收治结构制定平均住院日目标值的方法，科学合理缩短平均住院日。方法 收集某院 2018 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日出院患者住院病案首页数据，通过单因素方差分析方法，验证 ALOS 目标值测算方法一(纳入病组收治结构因素)和方法二(直接使用北京市住院医疗服务绩效平台各专业组 ALOS 标杆值)的测算值与实际值的统计学差异。运用多重比较分析方法，进一步比较两种方法的测算精确性。结果 根据单因素方差分析检验结果，两组方法的测算值与实际值的P值为 0.98，表明两种测算方法测算的 ALOS 目标值与实际值均无统计学差异。进一步采用多重比较分析法来判断两种方法的测算精度，2019 年实际平均住院日为 7.56 天，方法一全院测算值为 7.54 天，各科室测算值与实际值组间标准差为 1.03。方法二全院测算值为 7.82 天，各科室测算值与实际值组间标准差为 1.80。结论 纳入历史病组收治结构因素测算 ALOS 目标值方法准确性、科学性、可操作性更强，更适合医疗机构作为每年度平均住院日目标值的测算方法。关键词 DRG；平均住院日；目标；测算；病组结构 Application of DRG Disease Group Admission Structure to calculate the Target Value of Average Length of Stay Application of DRG Disease Group Admission Structure to calculate the Target Value of Average Length of Stay Li Chao,Pan Qi,Gai Yuanyuan,Wu Suosuo,Chen Tong Abstract ObjectivesAbstract Objectives To explore the method of using the DRG admission structure to formulate the target value of the average length of stay(ALOS),and scientifically and reasonably shorten the average length of stay.MethodsMethods To collect a hospitals discharged patients front page data of medical records of from January 1st,2018 to December 31st,2019,and verify the statistical difference between the calculated value and the actual value of ALOS target value calculation method 1(Including the admission structural factors of the disease group)and method 2(Using the ALOS value of each professional group of Beijing inpatient medical service performance platform)through one-way ANOVA.Using multiple comparative analysis method,further compare the calculation accuracy of the two methods.ResultsResults According to the test result of One-way ANOVA analysis,two methods estimated and actual values P value were both 0.98,which indicated that there was no statistical difference between the estimated and actual value of ALOS.Furthermore,Multiple Comparative Analysis(LSD)was used to judge the accuracy of the two methods.In 2019,the actual average length of stay was 7.56 days,the whole hospital length of stay was 7.54 days,and the standard deviation between the estimated value and the actual value was 1.03 in Method 1.The whole hospitals calculated value was 7.82 days,and the standard deviation between the calculated value and the actual value was 1.80 in Method 2.ConclusionsConclusions The method 1(including structure of disease admission)was more accurate,scientific and operable.It was more suitable for medical institutions as the target value of average hospitalization days per year.Key wordsKey words DRG；Average length of stay；Target；Calculate；Structure of disease group FirstFirst-authorauthors addresss address Beijing Hospital,National Center of Gerontology,Institute of Geriatric Medicine,Chinese Academy of Medical Sciences,P.R.China,Beijing 100730,China Corresponding authorCorresponding author Chen Tong 平均住院日(Average Length Of Stay，ALOS)是一个评价医院工作效率和效益的综合指标。全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平1。在确保医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到患者和医院的综合效益最大化2。如何科学合理制定各科室平均住院日目标值是一个难题。为了探索更科学合理制定 ALOS目标值的方法，选取了两种测算方法，运用多元统计分析来判断纳入病组收治结构因素对合理测算ALOS 目标值的影响及意义，筛选出适宜医疗机构的准确性更高、科学性更强的测算方法。1 1 资料与方法 1.1 资料来源 从北京市某三甲医院住院病案首页系统收集 2018 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日出 基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金资助(3332022101)；医疗质量循证管理持续改进研究项目(YLZLXZ22G023)北京医院国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院，北京市，100730*通信作者 院的患者信息。对数据进行整理，将住院费用5元，住院天数60 天的异常病例，未入组 DRG 病组的病例予以剔除，共计 88 855 份住院病例纳入研究。此外，为了保证科室平均住院日目标的准确性，对于每年住院患者病例数小于 300 的科室予以剔除。1.2 测算 ALOS 目标值实施方法 方法一：纳入收治患者病组结构因素，即利用每个病例的 DRG 分组，将 2018 年度所有病例对照出标杆住院天数，再将对照出的标杆住院天数取平均值测算出 ALOS目标值。由于该数据为科室收治病组实际数据，反映了科室的历史病组收治结构，故该测算方法纳入了某科室既往收治病组结构因素。具体操作可应用Excel 软件，采用 VLOOKUP 函数，按照 DRG 分组结果对照出每个病例的北京市标准住院日，然后将对照出的所有病例的标准住院日取平均值即测算出该科室的 ALOS 目标值。方法二：未纳入收治患者病组结构因素，即直接使用“北京市住院医疗服务绩效管理平台”中2018 年度全北京市各专业组病例的平均住院日作为各科室的 ALOS 目标值。这种方法没有参考科室中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 39既往病组收治结构。1.3 统计方法 采用回顾性分析方法,对北京市某医疗机构纳入病组收治结构因素测算的 ALOS 目标值与未纳入病组收治结构因素测算的 ALOS 目标值进行比较，使用 SPSS 22.0 软件,应用非参数检验单样本 Kolmogorov-Smirnov 检验方法检测数据是否为正态分布数据，利用单因素方差分析判断 2019年各科室实际住院日与 ALOS 测算目标值的差异。2 结果 2.1 两种方法测算 两种方法测算出各科室 ALOS目标值结果如表 1 中列 4、列 5 所示，相较于 2018年实际值(列 2)均有所波动，个别科室测算目标值高于实际值，而非统一下降，例如科室 B、C、F 等方法一测算目标值分别为 4.86、10.89、7.61；方法二测算目标值分别为 4.38、9.76、7.58 均高于2018 年实际住院日 4.37、8.94、6.77，但两方法测算出的全院总体目标值分别为 7.54、7.82，相较于 2018 年全院总体实际住院日 8.27，均有所下降，且与 2019 年总体平均住院日 7.56 均较为接近。表 1 两种测算方法的比较 科室名称 2018 年某医院各科室 实际平均住院日 2019 年某医院各科室 实际平均住院日 方法一：纳入病组结构因素测算 2019 年目标值 方法二：绩效平台中各专业组平均 住院日(不纳入病组结构因素)A 7.35 6.43 7.14 6.91 B 4.37 4.12 4.86 4.38 C 8.94 9.20 10.89 9.76 D 12.04 11.83 12.08 10.81 E 16.88 15.89 16.66 22.52 F 6.77 6.30 7.61 7.58 G 12.70 11.71 10.60 10.45 H 10.44 9.90 10.81 10.63 I 7.89 6.59 8.29 8.02 J 14.59 12.81 12.08 11.44 K 12.16 11.63 11.12 12.63 L 9.24 9.04 10.66 10.71 M 10.25 10.00 9.07 10.90 N 7.37 7.20 7.64 8.47 O 6.71 6.69 6.88 7.12 P 12.50 11.75 10.77 10.84 Q 10.41 8.17 9.19 11.97 R 7.52 6.22 6.22 8.04 S 3.95 3.75 3.77 3.20 T 12.88 11.67 9.67 11.18 U 6.44 5.12 4.77 6.44 全院 8.27 7.56 7.54 7.82 2.2 两种方法比较 分别对“方法一测算出的目标值”、“方法二测算出的目标值”、“2019 年科室实际住院日”三组数据使用 SPSS 软件中单因素方差分析检验，三组数据方差齐，结果如表 2 所示，P为0.98，可以认为三组数据差异无统计学意义。为进一步比较两种测算方法测算精度，采用多重比较分析法(LSD)分别比较测算目标值与实际值的差异，从表 3 中可以看出，方法一测算出的 ALOS目标值的P值为 0.95，预测 2019 年全院 ALOS 均值为 7.54 天，组内标准差为 1.03，而方法二测算出的 ALOS 目标值的P值为 0.91，预测 2019 年全院 ALOS 均值为 7.82 天，组内标准差为 1.80，2019年实际平均住院日为 7.56 天。表 2 ANOVA 单因素方差分析 两种测算方法与实际 ALOS 值 平方和 df 均方 F值 P值 组间 0.42 2.00 0.21 0.02 0.98 组内 862.20 72.00 11.98 总数 862.61 74.00 表 3 两种测算方法测算值与实际值的多重比较分析(I)2019 年平均住院日实际值变量(J)两种方法测算值变量 均值差(I-J)标准差 标准误 P值 95%置信区间 下限 上限 c a 0.06 1.03 0.98 0.95-1.89 2.01 c b-0.12 1.80 0.98 0.91-2.07 1.83 注：a代表方法一，使用纳入病组结构因素测算方法测算出的测算值变量。b代表方法二，使用不纳入病组结构因素测算方法测算出的测算值变量。c代表 2019 年平均住院日实际值变量 3 讨论 3.1 结果分析 ALOS 的意义不言而喻，对于医疗机构而言可以加快床位周转率，提高每床位的经济效益，对于患者而言也可以减少医疗费用支出3，中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 40设置平均住院日目标值为一个有效缩短平均住院日的方法和手段，而如何科学合理的测算 ALOS 目标值是一个难题。研究采用的两种方法均采用了DRG 指标作为测算依据，因为科室 DRG 指标会根据实际收治患者病例动态变化，所以每年度的ALOS 目标值也一定会有所变化，故每年度 ALOS目标值均需要按照 DRG 指标进行重新测算，与既往测算出的 ALOS 目标值关联性不大。为了检验两种测算方法测算出的 ALOS 目标值的准确性，研究小组采用单因素方差分析来检验，两种测算 ALOS 目标值方法测算出的目标值与实际ALOS 值无统计学差异，说明两种测算方法均能够较为准确的测算平均住院日目标值。为进一步判断两种方法的测算精确度，使用多重比较分析方法进一步分析。第一种方法测算结果所有科室实际住院日与目标值差额均小于等于 2天，标准差为 1.03,而第二种测算方法测算目标值与实际值最大差额达到了 6.63 天，标准差为 1.80。故从实际平均住院日调控效果来看，方法一测算精度更高，能够更有效的调控平均住院日。第二种方法，即直接使用北京市住院医疗服务绩效评价平台中各专业组平均住院日作为目标值。国内部分医疗机构也采用这种不纳入医院科室病组实际收治结构因素的测算方法，即直接使用该专业的标准平均住院日的方法来进行 ALOS 目标值管理4。从结果中可以看出，这种方法虽然也能够评价科室平均住院日与全市的差距，但实际上不够精确，存在两个误差。(1)全市某专业全样本病例中每个 DRG 组占比结构与某医疗机构某科室 DRG 组占比结构不一致。如果医疗机构的科室收治病组中疑难杂症病例占比高于全市水平，那么实际平均住院日比全市平均住院日长是合理的，反之亦然。(2)某医疗机构某一科室收治的病组不完全是本医疗专业的病组，可能会收治相近专业的病组，例如：心内科会收治部分呼吸病专业病组的病例，而全市某专业组中的病组全部为该专业病组的病历。如果不参考科室收治的实际病组结构，这样测算出来的ALOS 目标值不够精确。但是，方法一纳入某科室病组收治结构因素测算 ALOS 目标值的方法也有一个假设，即上一年度与本年度病组收治结构基本一致或变化不大。如果病组收治结构变化较大，仍需要根据病组收治结构比例进行 ALOS 目标值的调整。3.2 优势与不足 运用方法一(纳入病组收治结构因素)测算平均住院日目标值能够有效的避免出现“未治愈出院”、“筛选患者”、“鞭打快牛”三类问题，“未治愈出院”是指科室为了降低平均住院日，患者病情稍有好转尚未达到出院指征便要求出院。方法一首先假设各个科室每年收治患者病组收治结构不会有很大的变化，其次又能够通过 DRG将北京市同组所有病例的平均住院日进行加权平均，在运算中可以将“未治愈出院”病例这类异常值消除，即“未治愈出院”异常病例无法影响 ALOS目标值的制定，确保能够准确科学的测算出各个科室的平均住院日目标值。此外，为了缩短平均住院日还有部分科室采用“筛选患者”来应对，选择收治年轻患者、常见疾病，推诿老年患者、疑难杂症来降低平均住院日。使用方法一，科室不需要担心收治疑难危重病例，如果本年度科室收治病组难度系数较高下一年度平均住院日目标值便会动态 调整，适当调高，有效的防止了科室“筛选患者”的现象，同时也一定程度上预防了“鞭打快牛”的现象。当然，方法一在应用时也存在一些不足之处，首先，该方法在医疗机构首次应用时，有可能测算出的平均住院日目标值与实际值相差过大，这种情况医疗机构建议对测算目标值进行微调，可利用上一年度科室实际住院日(A实)与测算目标值(A测)差额进行调整，公式为A目标值=A测+(A实-A测)*K，其中 K 为调整系数，可根据实际情况进行调整。其次，该方法不适合于住院患者过少的科室，例如口腔科、整形科等。如果每年住院患者少于 300 例，病组收治结构变化较大，容易出现测算的 ALOS 目标值波动较大的现象。3.3 问题与难点 根据文献综述，部分 ALOS 目标值测算方法实施中存在一些问题和难点，其中，未使用 DRG 测算平均住院日目标值的方法很难兼顾科室间收治病组不同所导致的差异5。这类方法易出现要求平均住院日已经控制较好，无下降空间的科室继续下降，即“鞭打快牛”的现象，并且，在平均住院日已无合理下降空间的情况，临床科室只好采用“筛选患者”手段，即收治年轻、轻症患者，推诿老年疑难杂症患者。此外，一味地要求临床科室降低平均住院日也可能会出现让一些患者病情稍有好转或做完手术随即出院的现象，容易导致因病情加重或术后并发症二次入院的情况，不利于患者康复及医疗安全。也即是被称之为“未治愈出院”现象6。这是未应用 DRG 指标测算平均住院日目标值方法中难以避免的问题。应用DRG测算ALOS目标值国内外学者也进行了深入的研究。部分研究采用国内外某专科最低平均住院日，将其应用 DRG 指标进行微调后作为科室平均住院日目标值7，没有参考本医疗机构的科室实际收治病组结构，若科室疑难危重病例收治比例较高导致的 ALOS 延长，再制定较为严格的 ALOS目标值，也容易出现“鞭打快牛”现象。还有部分研究采用结合 CMI 制定科室 ALOS 目标值的方法，该方法考虑到了收治病例整体的疑难复杂性高导致 ALOS 延长的问题，其基本思路为从同地域的医疗数据中找到对应医院某科室 ALOS 与收治同类患者的其他医疗机构相对应科室的最佳 ALOS 之间的差异,制定科室 ALOS 目标8。该方法虽然较为完善，但是实际使用过程中存在两个难点，一、不同医院之间科室设置并不相符9，很难找到完全匹配的科室最佳 ALOS 目标值。二、即使科室能够完全匹配对应，普通医疗机构很难获得同区域该科室的最佳ALOS 值,需区域卫生健康委公布各个科室最佳ALOS 才能使用该方法进行测算。综上所述，参考医疗机构科室上一年度收治病例的DRG病组结构测算ALOS目标值是一种科学有效、可操作性强的方法，该方法充分考量了科室实际收治的病组结构这一影响因素，测算出的 ALOS目标值较为精确，科室通过合理的改进便能够达到目标，一定程度上避免了“鞭打快牛”、“筛选患者”和“未治愈出院”三类缩短平均住院日过程中的常见问题，保证缩短平均住院日形成良性循环。中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 41参考文献 1 孙娜,李勇,杨人懿,等.合理缩短军队患者平均住院日有效提高军队医院卫勤保证能力J.西南国防医药,2009,19(6):647-648.2 张文新,张博恒,等.缩短平均住院日有效地提高医院的效率和效益J.中国卫生经济,2007,26(7):36-37.3 聂静.基于成本视角的平均住院日目标值测定J.中华医院管理杂志,2016,32(2):120-122.4 明星辰,谢多双,罗勤,等.基于 DRG 的医院科室平均住院日目标管理J.中国病案,2019,20(12):62-64.5 袁向东,姜立,韩芳.基于 CMI 值制定医院科室平均住院日目标J.中国医院,2017,21(12):37-39.6 胡燕平,胡艳荣,刘晓涛,等.有效缩短平均住院日与提高医院效益的关系J.中国医院管理,2009,29(5):8-9.7 王鹏,陈仲强,胡牧.基于 DRGs 制定平均住院日指标的方法J.中国医院,2009,13(5):23-27.8 焦建军,王妍艳.病例组合指数对基于 DRGs 管理临床科室平均住院日的影响J.中华医院管理杂志,2017,33(1):38-40.9 袁磊,陈子华,黄耿文,等.基于 DRG 精准制定科室平均住院日目标的实践与评价J.中国医院管理,2021,41(6):34-38.(2021-09-30 收稿)海南省某三甲医院日间手术开展情况分析 吴国斌 吴纪贞 林 越 黄 芳 摘要 目的 分析海南省某三甲医院 2016 年-2020 年收治的日间手术患者情况，为促进日间手术发展提供依据。方法 对该医院 2016 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 31 期间的收治的日间手术患者 1142 人次的病例资料进行统计描述，并对不同年份的日间手术占择期手术比例和手术种类开展率进行卡方检验，对肿瘤外科进行日间手术占择期手术比例和择期手术患者平均住院日的相关性进行分析。结果 医院2016年至2020年日间手术占择期手术比例逐年增加，5 年日间手术占择期手术比例的差异存在统计学意义(2=169.493,P0.05)；日间手术开展最多的手术是乳腺肿物切除术，手术的 5 年开展率的差异存在统计学差异(2=177.034,P0.05)；肿瘤外科择期手术患者平均住院日 2016 年至 2020 年由 14.58 天下降至 8.32 天，且日间手术占择期手术比例和择期手术患者的平均住院日具有负相关关系(r=-0.991,P0.05)。结论 该院日间手术占择期手术比例逐年增长，肿瘤外科择期手术患者的平均住院日逐年减少，应继续推广日间手术，节约医疗资源，为卫生事业发展助力。关键词 日间手术；健康；绩效考核；公立医院 Analysis of Day Surgery in a Three A and Tertiary Hospital in Hainan Province Analysis of Day Surgery in a Three A and Tertiary Hospital in Hainan Province Wu Guobin,Wu jizhen,Lin Yue,Huang Fang Abstract Abstract ObjectivesObjectives To analyze the development of day surgery in a Three A and Tertiary Hospital in Hainan Province from 2016 to 2020,so as to provide some basis for promoting the development of day surgery.MethodsMethods A statistical description was made on the case data of 1142 day operation patients admitted to the hospital from January 1st,2016 to December 31st,2020,and Chi-square test was conducted on the proportion of day operation in elective surgery and the rate of operation types in different years.The correlation between the proportion of day surgery to elective surgery and the average length of stay of patients undergoing elective surgery was analyzed.ResultsResults From 2016 to 2020,1142 patients with day surgery were treated in the hospital.The proportion of day surgery in elective surgery increased year by year,and the difference in the proportion of 5-year day surgery in elective surgery was statistically significant(2=169.493,P0.05).The most frequently performed 5-year day surgery was breast tumor resection.There was significant difference in the 5-year development rate of this surgery(2=177.034,P0.05).The average length of stay of patients undergoing elective surgery in surgical oncology decreased from 14.58 days to 8.32 days from 2016 to 2020,and there was a negative correlation between the proportion of day surgery in elective surgery and the average length of stay of patients undergoing elective surgery(r=-0.991,P0.05).ConclusionsConclusions The proportion of day surgery in elective surgery in the hospital had increased year by year,and the average length of stay of patients undergoing elective surgery in surgical oncology had decreased year by year.Day surgery should continue to be promoted to save medical resources and help the development of health undertakings.Key wordsKey words Day surgery；Health；Performance appraisal；Public hospital FirstFirst-authorauthors addresss address The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,Hainan Province,China 1随着生活水平的日益升高，人们对于健康问题也日益重视。参照国卫办医函2017139 号等文件精神，提升医疗质量与安全，满足人们对短期住院医疗手术的需求，推行日间手术模式是公立医院改革的重要内容。日间手术不仅缩短住院时间，同时还可降低患者的住院费用和提高患者的满意度，海南医学院第二附属医院，海南省，海口市，570311 也提高医务人员积极性1。根据国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020 修订版)2中关于日间手术的定义，日间手术是在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术(含介入治疗)，指按照诊疗计划患者在 1 日(24 小时)内入、出院完成手术或介入治疗(不包括门诊手术或门诊介入治疗)，如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过 48 小时。日间手术发展还面临一系列问