前列腺炎入院记录.doc

入院记录
主诉：间歇性尿频、尿急、尿痛，尿不尽1年，排尿困难3天。 
现病史：患者于1年前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳。上述现象反复发作，发作时症状轻重不一。3天前患者出现排尿困难，伴便秘，下腹部胀疼不适，未特殊治疗。今天来我院就诊，门诊医生拟“前列腺炎”收入我科。患者自发病以来无进行性体重减轻，偶发头痛、头晕，腰腿部疼痛，排便时尿道口排出乳白色浓脓液，无恶心呕吐，无高热、寒战，饮食可，大便干燥，3天未排，小便：尿频、尿痛、尿急，有乳白色脓液，无血尿。 
既往史：患者有“腰椎间盘突出”病史5年，目前间中感觉疼痛，弯腰不适。否认结核、伤寒病史。口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。 
个人史：生于本地，久居原籍，未到过疫区及牧区，无污水接触史，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。 
婚育史：未婚。 
家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，遗传病史。无其他疾病。 
                        体    格    检    查 
   T36.8℃   P60次/分   R20次/分   Bp110/70mmHg 
发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽无充血，桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，两侧呼吸动度一致，双侧乳腺发育正常，未触及肿物，胸部触觉语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率55次／分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器见专科情况，肛门外观无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱无畸形，各椎体无叩击痛，活动无障碍，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自如，无静脉曲张，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常。双下肢无水肿。双侧肱二﹑三头肌腱，膝腱反射，跟腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski征及Kernig征均未引出。 
    专科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无红肿；前列腺指检：两侧前列腺壁包膜平滑，3度均匀肿大。 
    辅助检查：CT提示：L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。TCD提示：脑动脉硬化，B超：前列腺增大并局部钙化。 
                          入院诊断：1.前列腺炎          2、腰椎间盘突出  3、脑动脉硬化 

                                             医生签名：  
首次病程记录 
2015]-[10 ]-[14]  14：30 
患者因“间歇性尿频、尿急、尿痛，尿不尽1年，排尿困难3天”于今天来院就诊，门诊医生拟“前列腺增生、尿潴留”收入本科室。     
(一)病例特点： 
    1、老年男性，慢性病程。 
    2、患者于1年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿不尽现象。在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳。反上述现象复发作，发作时症状轻重不一。3天前患者出现排尿困难，伴便秘，下腹部胀疼不适，未特殊治疗。今天来我院就诊，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来无进行性体重减轻，偶发头痛、头晕，无恶心呕吐，无高热、寒战，饮食可，大便干燥，3天未排，小便：尿频、尿痛、尿急，排乳白色脓液，无血尿。 
既往史：否认结核、伤寒病史。口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。无其他系统重大疾病发现。 
    4、入院体检：T36.8℃，P60次/分，R次20/分，BP：110／70mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自动体位，检查合作。全身皮肤红润有光泽、粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结不肿大。头圆颈正，双眼对称、眼睑无浮肿，结膜无充血及出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏。心肺叩、听无异常，心率：60次/分，律齐减慢。肝脾肋下未触及，腹软、无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次/min。前列腺指检：前列腺平滑，双侧3度均匀肿大。脊椎、四肢无畸形，肌力、肌张力正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 
    专科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无红肿；前列腺指检：两侧前列腺壁包膜平滑，3度均匀肿大。 
    5、辅助检查：CT提示：L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。TCD提示：脑动脉硬化，B超：前列腺增大并局部钙化。     (二)诊断及鉴别诊断： 
    1、诊断：1）、前列腺炎-尿潴留，  
       诊断依据：1、老年男性，慢性病程，无进行性体重减轻。2、患者因“间歇性尿频，尿不尽1年，排尿困难3天”入院。3、前列腺指检：前列腺平滑，双侧3度均匀肿大。     鉴别诊断： 
    1、前列腺癌：多呈进行性肿大、疼痛，指检包膜毛糙不平，有体重减轻等恶病质体征，B超、CT有协助诊断和鉴别意义。 
    2、膀胱癌：多有无痛性血尿，进行加重，有体重减轻等恶病质体征等。B超、CT有协助诊断和鉴别意义，膀胱镜检查、取样病理学检查可确诊。     (三)诊疗计划 
    1、完善各项相关检查。 
    2、活血消炎，改善循环、营养骨细胞等治疗。 
3、对症、雄激素支持疗法。                                                                               
 医生签名：