早期功能矫治儿童骨性Ⅱ类上...牙合)畸形临床效果研究进展_陈恩皓.pdf

中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期在错畸形患儿中，骨性类错畸形是常见的类型之一，临床上常表现为双侧磨牙远中关系、前牙深覆深覆盖、唇突、侧貌突、前牙前突、唇闭合不全等问题；根据病理机制，其可分为上颌前突下颌正常、上颌正常下颌后缩及上颌前突下颌后缩三类。随着儿童生长发育，骨性类错畸形上下颌骨矢状位置的不协调关系无法自发改善；因此有学者认为早期阻断上下颌的异常生长对骨性类错畸形患儿恢复面部协调十分必要1。在骨性类错畸形的治疗中，以下颌矢状位置靠后和下颌矢状向发育不足的下颌前导治疗为主，而对于上颌前突下颌正常及上颌前突下颌后缩错畸形的临床治疗时机、方法及疗效尚不明确2。基金项目：四川口腔医学科技创新促进会创新平台中国牙谷企业创新研发项目（21H0857）作者单位：四川大学华西口腔医院儿童口腔科，四川 成都610041通信作者：李小兵，电子信箱：lxb_综述DOI：10.19538/j.kq.2023.02.018早期功能矫治儿童骨性类上颌前突错畸形临床效果研究进展陈恩皓，李小兵摘要：我国儿童错畸形高发，骨性类错畸形在临床中较为常见，其根据病理机制分为上颌前突下颌正常、上颌正常下颌后缩及上颌前突下颌后缩三类。临床中对骨性类上颌前突错畸形的早期功能矫治效果争论很多。功能矫治中对上颌骨矢状向生长的抑制和颞下颌关节的改建是影响疗效的重要因素。临床效果的分析总结对早期骨性类上颌前突错畸形的治疗方法、时机选择有指导意义。文章就早期功能矫治儿童骨性类上颌前突错畸形临床效果的研究进展做一综述，从上颌骨、颞下颌关节改建方面进行分析，为完善临床治疗方案提供参考依据。关键词：骨性类；上颌前突；功能矫治；颞下颌关节；髁突中图分类号：R78文献标志码：AResearch progress on the clinical efficacy of early functional correction of skeletal class maxillary protrusionmalocclusion in childrenCHEN En-hao，LI Xiao-bing.Department of Pediatric Dentistry，West China Hospital ofStomatology，Sichuan University，Chengdu 610041，ChinaCorresponding author：LI Xiao-bing，E-mail：lxb_Abstract：There is a high prevalence of malocclusion in Chinese children，especially and skeletal class malocclusion，which is more common in the clinical practice.The pathological mechanism of skeletal class malocclusion can be categorized by either maxillary protrusion or mandibular recession，or both.So far，there are many controversies about the efficacy of early functional orthodontic treatment for children with skeletal class maxillary protrusion.It is widely acknowledged that the inhibition of sagittal growth of the maxilla and the modification of the temporomandibular joint inearly treatment are considered as significant clinical factors.Therefore，the analysis and summary of clinical effects haveguiding significance for the treatment method and timing of early skeletal class maxillary protrusion malocclusion.This article reviews the research progress on the clinical efficacy of early functional orthodontic treatment for skeletalclass maxillary protrusion malocclusion in children，and analyzes the reconstruction of maxilla and temporomandibular joint，so as to provide reference for improving the clinical treatment plan.Keywords：skeletal class；maxillary protrusion；functional appliance；temporomandibular joint；condylar225Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2目前临床中对于骨性类上颌前突患者的治疗常使用带口外弓的功能矫治器，如改良肌激动器（Vn beek）、肌激动器+口外弓（Headgear-Activator）、双板矫治器+口外弓等3。其矫治目的是早期抑制上颌骨向前生长，同时促进下颌生长，达到纠正上下颌骨矢状向的不调、改善前牙深覆深覆盖、平整平面、协调颅面软硬组织形态的矫治目标，但其临床效果还有待进一步分析总结。因此，本文就早期功能矫治儿童骨性类上颌前突错畸形临床效果的研究进展做一综述，为临床治疗方案的设计与选择提供参考依据。1骨性类错畸形的早期功能矫治对上颌骨的抑制作用1.1上颌复合体生长发育的控制机制上颌复合体矢状向生长主要依靠颅底推动、骨表面增生改建、骨缝间生长改建、相邻窦腔扩大等方式。同时，上下颌骨有头尾梯度发育时期不同、生长速率存在差异的特征。上颌骨发育的时期比青春快速生长发育高峰期快速生长的下颌骨更早，在儿童青春快速生长发育高峰期前基本完成（即女性9岁前、男性10岁前完成）4-5。因此，儿童骨性类上颌前突错畸形早期功能矫治的时机和策略应该是在青春快速生长发育高峰期前，对其进行矫治和干预，通过让患者佩戴矫治器，抑制上颌骨生长发育中骨缝间的骨增生改建、对抗颅底及窦腔对上颌骨向前下的推动作用，达到抑制上颌骨矢状向过度生长、改善前突面型的矫治目的。1.2早期矫治对上颌骨的抑制作用如何抑制上颌骨矢状向发育过度是临床中一直研究的问题。功能矫治器与口外弓头帽相结合是临床应用于骨性类上颌前突错畸形患者的常用方法。1988 年，Lehmann 等的一项研究中将肌激动器（Activator）联合口外弓和头帽组成的装置用于骨性类上颌前突错畸形患者的矫治，成功抑制了上颌复合体向前向下生长；头颅侧位片显示治疗后研究组的SNA角（蝶鞍点-鼻根点-上牙槽座点角）小于对照组，A点（上牙槽座点）和前鼻棘点的矢状向的生长减少，上颌骨矢状向生长受到抑制，患者上颌骨突度得到改善，从而得出使用Activator联合口外支抗能有效抑制上颌骨矢状向生长的结论。此外，一项评估儿童快速生长期阶段（女性9岁后，男性10岁后），使用Activator结合口外装置治疗骨性类上颌前突错畸形患者的研究中，通过测量分析矫治前后头颅侧位片观察到了相似的影像学变化，得出与上述研究相似结论6。Kotyk7对40例骨性类上颌前突错畸形患者使用Vn beek治疗前后骨组织变化的回顾性研究发现，Vn beek在抑制上颌骨矢状向生长的同时能前导下颌促进下颌骨生长，从而改善骨性类错畸形患者上下颌骨矢状向差异。其他几项关于使用功能矫治器联合口外弓治疗骨性类1分类错畸形的研究8-9，也发现矫治后患者上颌骨前向生长的程度减小；与对照组相比，SNA角显著降低，提示上颌骨矢状向生长受到了一定程度的限制。随着头帽口外弓在临床治疗中的使用与普及，其对上颌骨的功能矫形、磨牙位置的改变、前牙倾斜度的变化及突面型的改善等效果相关研究也越来越深入。根据Ricketts10所提出的在正常生长发育情况下，A点与N点（鼻根点）以相同的速度向前生长的观点，Carvalho等11比较了骨性类错畸形患者（平均年龄9.15岁）使用Headgear-Activator治疗前后的头影测量数据，发现A点的位置在口外弓头帽的作用下发生了后移，上颌骨矢状向生长受到了抑制。Maran12对Headgear-Activator治疗后骨性类错畸形患者颌骨、牙列及软组织的变化进行了探究，发现与未经治疗的骨性类错畸形患者（平均年龄 11.7 岁）相比，Heagear-Activator治疗后患者（平均年龄11.9岁）的上颌生长受到限制，相应的头影测量角度和线性指标呈现有统计学意义的减小，与上述研究结果相似。另外两项关于比较Jasper Jumper矫治器与Headgear-Activator矫治器效果的研究显示，使用这两种矫治器的患者SNA角、Co-A距（有效上颌长度）增加量较未进行治疗的骨性类错畸形患者显著减小，证实了这两种矫治器对上颌骨矢状向生长的限制作用13-14。其中，Jasper Jumper为口内固定前导下颌矫治器，矫治器组成无口外弓，矫治器治疗时上下颌骨互为支抗，通过金属关节前导下颌时所产生的反作用力抑制上颌发育；由于该矫治器固定在口内，能产生较大、持续的力226中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期量，从而产生上下颌骨的矫治效果。而其他无口外弓的活动功能矫治器治疗骨性类错畸形的相关研究中并没有发现它们对上颌骨的抑制作用15-16。可见，在口内固定前导下颌功能矫治器的重力作用下，也能对上颌骨起到有效的抑制作用。2021年，Kallunki等1进行了一项随机对照研究，分析早期组（7.8岁）和晚期组（9.5岁）骨性类错畸形患者（错畸形严重程度基本相同）使用口外弓颈带装置治疗后对颌骨、气道和牙列的影响，结果显示两组在治疗期间SNA角均减小，但早期组比晚期组减小的更多。两组的上颌突度（N-ANS）均减小，同样早期组减小的更多。可见无论早期还是晚期，口外弓颈带装置对上颌骨矢状向生长均能起到抑制作用。笔者建议若要抑制上颌骨的矢状向发育，治疗应在更早期的7 9岁开始，以便能够获得更大的骨效应。虽然口外弓头帽装置对上颌骨矢状生长的抑制作用得到了多数学者的认同17，但也有研究认为这种组合式的矫治器无法实现对上颌骨矢状向生长发育的抑制。Trkkahraman 等18的研究发现，虽然Headgear-Activator 组与Activator组治疗后SNA角增大的量小于未治疗组，但3组之间未见显著差异，因此认为Headgear-Activator矫治器无法抑制上颌骨的矢状向生长。Ruf等19对20例骨性类错畸形患者使用Vn beek矫治器治疗后的颌骨、颞下颌关节及牙的变化进行研究发现，治疗前后疗效良好组与疗效不良组间上下颌骨的变化未见明显差异，其认为骨性类错畸形的改善主要是由于患者自身的生长及牙齿位置和倾斜度改变造成的，Vn beek对上下颌骨未产生明显的矫治作用。Stjepan 等8研究比较了 TwinBlock和Headgear-Activator两种矫治器对上颌骨的影响，发现两种矫治器对上颌骨的抑制作用都很小，不具有临床意义，同样得出上下颌骨矢状向关系的改善是颌骨生长、牙槽骨改建与牙齿位置变化导致的结果。进一步分析这些结论不同的研究的“材料与方法”，发现其结果的差异可能与纳入患者的年龄差异、矫治器设计不同而产生的矫治力量大小差异、矫治器佩戴的时间差异、矫治的总时间差异、纳入患者的生长型差异、患者的依从性等诸多因素有关。对未观察到上颌骨抑制效应的研究进行分析发现，纳入患者的年龄大多在混合牙列晚期或恒牙列初期（11 13岁），此时期上颌骨的生长仅余少量的上颌骨表面增生改建，上颌骨的被动生长和骨缝间生长已经基本完成20，所以可能会导致矫治效果不明显。此外，患者矫治总时长大多在1年左右，短于其他有疗效的研究。所以，要取得临床功能矫治抑制上颌骨发育的疗效，较佳的治疗时机应在青春快速生长发育高峰期前，且治疗时间应超过1年半。患者生长型也影响上颌骨发育过度早期矫治的效果。Trkkahraman等18在不同生长型的骨性类错畸形功能矫治的研究中发现，应用Headgear-Activator治疗的高角组疗程要长于非高角对照组，并认为骨性类错畸形功能矫治的疗效差异约有20%30%是个体生长型的差异导致。此外，传统用于评价矫治后效果的方法是基于头颅侧位片分析的，其二维测量难免出现误差；例如，鼻根点（N点）的定位变异程度大，直接影响SNA角及ANB角（上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角）的大小，从而影响研究结果21。另外，在骨性类错畸形功能矫治的效果分析中，大部分以ANB角作为治疗前后患者上颌骨矢状向生长是否受到抑制的评定标准，其代表的是上下颌骨之间的相对位置，笔者认为用其反映不同病理机制下的骨性类错畸形并不准确。上颌骨发育过度的患者应更加关注上颌骨自身的生长发育情况，因此在临床疗效的判断上参照ANB角的同时，应结合Ptm-A（上颌基骨长）、Co-A、SNA角等上颌骨发育的指标来综合判断。2骨性类错畸形功能矫治对颞下颌关节改建的影响2.1髁突影像学检查由二维到三维的改变早期对于髁突形态、髁突骨质变化及髁突位置变化的相关研究中常用二维影像（许勒位片、头颅侧位片、曲面体层片）进行观察测量，但二维影像存在左右两侧解剖影像的重叠及比例尺寸的投影误差等缺点，因此所测得数据的准确性不高22。锥形束CT（CBCT）具有扫描时间短、照射剂量较小、图227Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2像伪影少且可清晰准确地反映髁突形态、髁突位置及关节间隙等优点，其结合三维重建软件能从多角度对髁突形态及位置进行观察23，是研究髁突的有利手段。对CBCT成像的准确性评估研究中，Bayram等24认为该技术测量髁突体积的临床评估是可靠的，其影像切片厚度直接影响测量髁突体积的准确度，当截面厚度为0.3 0.9 mm时所测髁突体积与实际体积基本一致。2.2骨性类错畸形功能矫治对颞下颌关节的影响在青少年颞下颌关节生长发育中，髁突作为下颌骨的生长区，其生长的方向（向上向后生长）和生长量决定着下颌骨的生长方向和生长量4。髁突具有受到外力牵拉的力量而产生适应性改建的特点23，这为使用功能矫治器促进髁突的生长进而改变下颌骨位置的矫治方法提供了生理学基础。2.2.1骨性类错畸形功能矫治髁突改建的影像学研究目前研究认为，在青少年时期，颞下颌关节的生长发育将逐渐形成稳定的关节髁-盘-窝关系；青春发育结束后，随着颞下颌关节改建能力的减弱，此时再进行改变颞下颌关节功能形态位置的矫治，可能破坏原本稳定的髁-盘-窝关系，从而导致颞下颌关节紊乱的发生，严重者还可能发生器质性的改变。因此，在青春发育结束后改变颞下颌关节功能形态成为了临床矫治的禁忌证4。Fan等25对20例骨性类错畸形患者（平均年龄12岁）使用功能矫治器治疗前后髁突的形态进行了三维分析，发现治疗后髁突矢状向长度增加1.5 3.0 mm。Wei等26的研究也发现，骨性类错畸形患者（平均年龄13岁）功能矫治导下颌向前治疗后，髁突发生了适应性生长，分别为髁突后部增长 1.0 2.3 mm 和髁突上部增长 1.8 2.6 mm。Elfeky等27的研究发现，骨性类错畸形患者（平均年龄10 13岁）功能矫治后髁突朝着更前方的位置重新定位，左右侧髁突分别前移1.3 mm和1.5 mm，髁突体积在三维方向（长度、宽度、高度）上均有增加，体积的增加和位置的改变也导致关节的前、侧间隙减小和后间隙的增加。2.2.2不同时间的骨性类错畸形功能矫治的髁突改建研究上述研究均观察到了功能矫治对髁突大小改建和位置的改变，研究中纳入的患者大多处于青春快速生长发育高峰期或青春快速生长发育高峰后期（替牙列晚期/恒牙列早期），对青春快速生长发育高峰前期功能矫治中髁突改建情况的研究很少。2000年，Baccetti等28研究Twin Block治疗骨性类错畸形患者的时机时，根据颈椎骨龄将患者分为早期治疗组（9 10 岁）与晚期治疗组（12 13岁），治疗后通过头影测量比较发现，晚期治疗组下颌骨矢状向生长的矫治效果优于早期治疗组，且髁突后部生长更为显著（早期治疗组中未观察到髁突的变化），因此其认为在生长发育高峰后期对骨性类错畸形患者使用Twin Block矫治，髁突后部能发生更大的生长，更有利于下颌骨矢状向不调的改善。Faltin等29对骨性类错畸形患者的治疗时机及矫治长期效果进行研究，结果发现早期Bionator治疗组（9 10岁）治疗后前牙覆盖减小了1.6 mm、远中磨牙关系改善了2.2 mm，其余指标未发现显著差异。晚期 Bionator 治疗组（12 13岁）治疗后前牙覆盖减小了4.2 mm、远中磨牙关系改善了2.1 mm，此外还观察到了髁突约有1.2 mm的向后生长。其结论同样证实了与青春快速生长发育高峰前期相比，在青春快速生长发育高峰后期进行前导下颌的功能矫治，更有利于髁突的生长改建及下颌骨矢状位置的改变。2.2.3骨性类错畸形功能矫治对关节窝改建的影响骨性类错畸形功能矫治除了会导致髁突体积、形态的变化以外，其对颞下颌关节窝的生长改建也受到了学者们的关注。在功能前导的矫治中，一个有争议的问题是在下颌骨矢状向前导后，髁突是位于关节窝前方还是关节窝随着髁突功能前移随之发生改建以维持原有的髁-窝关系。正常生长发育过程中，关节窝呈向后向下生长；而在功能矫治器治疗过程中，关节窝出现反方向生长30，其向前移动，以适应髁突的前向移动。LeCornu等31指出，功能矫治器刺激了关节窝的生长改建，导致关节窝位置比原先更靠前，从而导致下颌位置也更靠前。在一项CBCT影像分析骨性类错畸形患者功能矫治的效果研究中，发现关节窝前缘发生了骨吸收，顶部及后缘出现了骨228中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期沉积，关节窝朝向前下方改建32。动物实验中同样也证明功能矫治后关节窝向前下方的改建有利于后缩的下颌位置的改善30。可见，关节窝后上表面发生的改建，是对前导下颌时髁突主动生长所产生的适应性改建的结果，并且其改建晚于髁突的改建。2.2.4骨性类错畸形功能矫治对髁-窝关系的影响骨性类错畸形功能矫治后髁突在关节窝内的位置改变是学者们关注的另一方面。Spagnuolo30对30例骨性类错畸形患者功能矫治后髁突、关节窝形态变化的回顾性研究发现，治疗后髁突及关节窝均发生了适应性生长改建，且关节窝与髁突的相对位置与治疗前无显著变化。Vilefort等33提到，无论患者处于青春快速生长发育高峰前期还是青春快速生长发育高峰期，使用Headgear-Activator治疗后在关节窝与髁突后方附着的软组织的牵拉作用下会重建原有的髁-窝关系，即髁突在关节窝内的相对位置不发生改变。因此，可以证明下颌骨矢状关系的改善是髁突、关节窝、髁突附着软组织生长改建的共同结果，并非髁突位置非生理性的改变所致。目前由于临床早期抑制骨性上颌前突的功能矫治研究及对于早期功能矫治的颞下颌关节窝改建和髁突相对位置改变的研究较少，其临床治疗效果尚待进一步验证。3结语为使骨性类错畸形上颌前突患者早期功能矫治达到良好的效果，需要在上下颌骨生长发育的最佳时机，选用合适的矫治器配合适当的正畸力进行治疗，以达到上颌骨矢状向生长的抑制、下颌骨矢状向生长的促进及颞下颌关节良好的适应性改建等。其中，患者自身的生长型、错畸形严重程度、临床医生的早期诊断、矫治器的选择、患者的依从性也是影响临床疗效的重要因素。儿童生长发育存在着许多不确定性，各种影响因素对错畸形的作用没有完全确切的结论，这也是上述研究中对青春快速生长发育高峰前期骨性类上颌前突患儿功能矫治能否抑制上颌骨矢状向生长存在争议的原因。通过临床研究的回顾，骨性类上颌前突的错畸形通过早期治疗与干预，可有效减轻患者错畸形的严重程度。另外对伴有下颌后缩的患者，颞下颌关节的适应性改建也保证了功能性前导下颌，减小上下颌骨矢状向差异疗效的稳定性。参考文献1 Kallunki J，Bondemark L，Paulsson L.Early headgear activatortreatment of class malocclusion with excessive overjet：a 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