张声生从肝脾论治便秘经验_李佳珂.pdf

第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023268DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.03.009张声生从肝脾论治便秘经验李佳珂1，丁 宁2，张 俊1，朱泠霏1，张声生3*（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学，北京 100069；3.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）摘要：便秘是临床上的常见病，目前现代医学治疗便秘多对症治疗，效果不十分理想且复发率高，而中医药治疗便秘具有一定的优势。张声生教授认为，便秘的关键病机为脾虚气滞，病位多在大肠，与肝脾关系密切。张声生教授从肝脾论治，在治疗上注重调肝理脾，以益气健脾、理气通腑、养血润肠为法，自拟健脾理气润肠方，临证治疗便秘时，病证结合，效果显著。关键词：便秘；调肝理脾；张声生中图分类号：R272 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)03-0268-05Professor Zhang Shengshengs experience in treating constipation based on the liver Professor Zhang Shengshengs experience in treating constipation based on the liver and spleenand spleenLI Jiake1,DING Ning2,ZHANG Jun1,ZHU Lingfei1,ZHANG Shengsheng3*(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Capital Medical University,Beijing 100069,China;3.Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China)Abstract:Abstract:Constipation as a common clinical disorder is usually treated symptomatically in modern medicine,with an unsatisfactory effect and a higher recurrence,while traditional Chinese medicine has certain advantages in this respect.Professor Zhang Shengsheng believes that its key pathogenesis is the deficiency of the spleen and qi stagnation and this disorder is located mostly in the large intestine,yet closely related to the liver and spleen.He treats it from the liver and spleen and focuses on regulating the liver and spleen,adopting the methods of benefiting qi to invigorate the spleen,regulating qi-flowing and facilitating bowel movement,nourishing blood and moistening the intestines.He formulates his own formula for strengthening the spleen,regulating qi-flowing,and moistening the intestines.When treating constipation in clinical practice,he combines both the disease and its specific syndrome,achieving a remarkable effect.Keywords:Keywords:constipation;regulating the liver and spleen;Zhang Shengsheng基金项目：北京市医院管理局重点医学专业发展计划-中医脾胃病专业（ZYLX201411）作者简介：李佳珂（1996），女，硕士研究生，主要从事中医药防治脾胃病研究*通信作者：张声生，男，教授，博士研究生导师，电子信箱- 便秘是大肠传导功能失常所致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为主症的病症。排便困难是其特点，可表现为数日不大便，大便干结，但也有表现为大便不干而无力排便者1。便秘是临床上的常见病，可作为独立的疾病存在，也可发生发展于其他疾病过程，对患者的生活质量造成很大影响，如何治疗便秘很关键。西医认为，除某些器质性疾病及药物导致的便秘外，便秘的发生主要与不良生活习惯、结肠或盆底功能障碍、精神心理障碍、老年体弱以及菌群失调有关，治疗通常优先选择改善饮食及运动、排便习惯的一般治疗，其次配合药物治疗、精神心理治疗等。在无效时，还可以选择手术治疗2。总之西医学多采用对症治疗，但效果并不十分理想，且会第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023269产生较多的不良反应及药物依赖性，甚至导致肠道神经末梢的损害，从而加重便秘3。相比较而言，中医药在治疗便秘方面具有一定优势4。张声生教授是首都医科大学附属北京中医医院首席专家，世界中医药学会联合会消化病专业委员会会长，首都名中医，从事脾胃病研究 30 余载，在治疗便秘方面积累了丰富经验，将便秘的发生发展与肝脾两脏相互关联，通过调肝理脾治疗便秘，在临床上有较好的疗效，现将张声生调肝理脾法治疗便秘经验浅析如下。1 从脾论治，健脾为主1.1 病因病机病因病机 张声生认为，脾胃特点是“脾以气虚为本，以湿困为标，以气郁为先，以气滞为渐，以气机升降失司为常态”，脾与胃一脏一腑，互为表里，不可分割。素问六节藏象论云：“脾、胃，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也。”脾胃为后天之本、水谷之海，脾胃受纳、腐熟水谷，化生气血以养五脏，脾胃受伤，肠道自会受影响。饮食不节、情志失调、劳倦过度等均可伤及脾胃，气血津液生化无源，中焦升降失常，清阳不能上升，浊阴不能下降，肠道失去气的推动、津血濡润，便秘自生，此时便秘属于气虚便秘，也是诸证的病理基础。当气虚日久伤及阳致脾阳虚弱，或恣食生冷食物、过用苦寒致脾阳受损，阳虚生内寒，寒性凝滞，肠道失于温通可致阳虚便秘。而脾气虚弱，脾胃运化水谷精微无力，或过嗜辛炸厚味，脾胃运化不及，可聚湿生痰，湿邪停留肠道，如素问至真要大论 云：“太阴司天，湿淫所胜，大便难。”湿性黏滞，易阻气机，脾胃升降失常，大肠传导失职，则为便秘之湿邪郁滞证。而脾虚胃热，胃强脾弱，脾虚不能正常发挥其输布、运化津液的功能，致肠胃乏津，大便质硬，而成肠胃积热证。1.2 辨证治疗辨证治疗 气虚便秘表现为大便干结，虽有便意，但排便时无力，难以顺利排出，便后自觉乏力，汗出气短，平素可见面白神疲、纳呆食少等，舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱等。治疗时张声生多以四君子汤5加减为本，临床多选用党参、生白术、茯苓等药物以补益脾气，其中白术在本草求真中誉为“脾脏补气第一要药”，临证善用大剂量生白术（30 g 起）健运脾胃以通便。此外，还常用白术与枳实相配，取自金匮要略枳术汤，二者同用可补而不滞，消不伤正，共奏消积导滞之功，现代研究表明，枳术汤可加快结肠推进率，通过提高结肠中 cAMP、PKA、AQP3 的蛋白含量，减少结肠对水液的重吸收，增加粪便的含水率6-7。其他常用药物有半夏、陈皮、砂仁、莱菔子、槟榔、厚朴、木香等除满导下，可共同起到健脾益气、导滞泻下的作用，脾气健运，传导功能恢复，糟粕可除。阳虚便秘主要表现为排便艰涩，但粪质并不干硬，面色白，四末不温，喜暖畏凉，小便清长，或伴腹中冷痛，或伴腰膝酸冷，舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦等。因脾阳虚多在脾气虚的基础上发展而来，故临证时，在治疗脾气虚弱的基础上加入乌药、干姜、吴茱萸、荜茇、肉苁蓉、牛膝、肉桂等温中行气、温阳助运等药物，脾肾同补，先后天兼顾。现代研究证实，这些温阳药物确可治疗便秘，如吴茱萸中的吴茱萸碱和芸果碱作为 TMEM16A 调节剂可以治疗胃肠道功能障碍8，肉苁蓉可能通过PI3K、SCF、c-kit 等信号通路改善 Cajal 间质细胞功能而具有润肠通便的效果等9。湿邪郁滞证主要表现为便质不干，但欲便不得出，或大便黏滞不爽，腹中胀满，食欲欠佳，口中黏腻，舌苔腻或黄腻，脉濡或滑等。因湿邪郁滞之本为脾虚不运，治疗重点在健脾助运、以化湿邪，而非仅仅祛湿，在治疗脾气虚弱的基础上与六磨汤加减合用，如枳实、厚朴、木香、槟榔、薏苡仁、苍术、草豆蔻、六一散等，配合健脾消胀，化湿导滞，现代网络药理学研究，六磨汤可增加肠道5-HT水平，作用于多种通道及受体，调节肠道功能，促进肠道蠕动10。动物研究表明，六磨汤可提高大鼠肠道淀粉酶、木聚糖酶的活性而改善便秘症状，可修复便秘大鼠受损的结肠肌间神经丛结构，降低大鼠结肠组织内 NOS 表达，减少 NO 的生成，解除对平滑肌的抑制，恢复结肠蠕动，改善便秘11。肠胃积热证，即伤寒论提出的“脾约证”，表现为大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红畏热，多汗，时欲饮冷，小便短赤，舌质干红，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉弦滑或滑数等。在治疗脾气虚弱的基础上加柏子仁、火麻仁、大黄、瓜蒌、石斛、白芍、黄芩、生地黄等滋阴清热、生津润肠药物以泻热润肠，促燥屎排出。大黄与火麻仁为常用药对，出自 伤寒论麻子仁丸，临床应用屡屡获效12，现代一项第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023270研究证实，麻子仁丸可降低小鼠血清及组织中的油酸酰胺而改善便秘13。随着年龄增长，人的脏腑功能减退，明代医家马莳云：“五十岁以后，则肝生心，心生脾，脾生肺，肺生肾者，每十岁而日衰。”脾胃功能减退不可避免，故中老年人尤当健脾，治疗时，以益气健脾为第一要义，当脾气充足，运化得利，脾胃恢复正常的运化水谷、输布津液的功能，肠道得到濡润，气机正常运行，大肠可正常传导，再根据症状配合理气、泻热、祛湿、温通之法，佐以导滞之品，积滞可下。2 从肝论治，疏肝为重2.1 病因病机病因病机 素问灵兰秘典论云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主谋虑调畅情志，主疏泄调节气机，恶抑郁而喜条达，全身脏腑气机的调畅均有赖于肝的疏泄功能，肝气之升发与大肠之降浊，二者相互促进，共同参与人体正常的通便功能，使气血顺畅。肝之功能失调，影响大肠的传导功能。若情志不畅，久坐少动，周身气机不畅，肝受遏制，功能减退，气机愈加郁滞，木不疏土，胃肠传导失常而致气机郁滞之便秘，此为从肝论治的基础。当肝郁日久，阴血暗耗，或脾胃功能失调，气血不足以致肝血亏虚，或年老体衰，阴精渐亏，肝失所养，亦可导致功能受伤，疏泄失职，不能正常调畅血与津液的运行输布，加之阴血不足，肠道失于濡润而致血虚便秘。而肝郁日久，化热化火，或外感火热之邪，或嗜烟酒辛辣、酿热化火等可引起肝火炽盛，火热灼津，则致热秘。而因肝主疏泄，畅达全身气机，气行则血行，当肝气疏泄失常，血行亦异常，如 医学正传气血 云：“血非气不运。”肝气郁结日久，可致血运行，停滞为瘀，肝血亏虚亦可导致血少停滞为瘀，而气与血相互为用，肝血瘀积，引起血瘀气滞，肠道气机亦受影响，失于传导，而致大便秘结，此种情况久病之人尤为常见。2.2 辨证治疗辨证治疗 气机郁滞证主要表现为大便干结，欲便不得出，腹中胀满，胸胁满闷，肠鸣矢气，便后不爽，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦缓等。治疗多以四逆散或柴胡疏肝散加减为本，临床多选用柴胡、白芍、枳实、川芎、延胡索、川楝子、香附、郁金等药物以疏肝理气，调畅气机，由此可使腑气下降，气机通畅。其中，柴胡辛散质轻，升发清阳，疏肝解郁；白芍性酸柔敛，滋阴柔肝，濡养肝血；枳实质重沉降，降泻下气，消痞导滞，其中白芍以制柴胡、枳实升散疏利太过，白芍又得柴胡、枳实行散不致滋腻阻滞气机，此为张声生常用之角药，亦为四逆散、柴胡疏肝散之主药，临床用于气滞便秘，效甚佳。血虚便秘表现为大便干结，努责难下，伴有头晕目眩，失眠健忘，爪甲色淡，舌质淡苔白，或少苔，脉细等。因考虑肝肾同源，治疗时主张滋水涵木，多选用生地黄、女贞子、当归、枸杞子等肝肾同补。此外，还会配伍四物汤、当归补血汤等经典名方补气血之源，如熟地黄、当归、黄芪等药物，同时配合火麻仁、柏子仁等共奏补血益阴、润肠通便之效，临床应用十分广泛14。研究表明，熟地黄-当归药对及当归-黄芪药对血虚便秘模型大鼠有增加粪便含水量、调节血清胃肠激素、改善结肠组织形态等作用，从而改善便秘情况15。热秘的表现在前文提到的“脾约证”基础上可见烦躁易怒，胁肋胀痛等。临床时考虑肝火多源自肝郁，故在治疗气机郁滞证基础上加黄芩、大黄、栀子、青黛等苦寒之品，导火下行而泻火通便，但需注意不可过用苦寒，仍需顾护脾胃。气滞血瘀证多见于久病之人，往往合并多种证候，虚实夹杂，临床多表现为大便质干，难以排出，伴腹痛拒按，舌质暗有瘀点或瘀斑，脉细涩等。治疗时应用三七、桃仁、当归、酒大黄及虫类药等化瘀之品外，务必注重气与血的关系，需配合疏肝理气，使气行血自行，临床多选用川芎、延胡索、郁金、降香等活血行气之品气血同调。女子属阴，以血为本，灵枢五音五味 云：“妇人之生有余于气，不足于血，以其数脱血也。”“有余于气”则易肝郁气滞，“不足于血”则肝血易虚，亦会影响肝脏疏泄，故女子尤当疏肝，在治疗时，必须要调畅肝之疏泄功能，疏肝理气，气机畅达，气血津液的运行输布正常，大肠传导功能得以恢复，肠道得到津血濡养，临床根据症状不同在疏肝理气基础上配合滋阴、养血、泻热、化瘀之法，便难可解。3 调肝理脾，合而为方 脾胃为后天之本、气血生化之源，但日常生活中易受到伤害，脾胃论言：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，又言：“饮食不节则胃病，形体劳役则脾病”，随着年龄增长、病因增多，脾胃功能渐衰，而当今社会加剧变化，人群普遍压力第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023271偏大，情志压抑，气机不畅，气滞多见。张声生认为便秘一病，脾虚是病理基础，脾虚气滞为关键病机，但同时与各个脏腑的功能失调有关，如诸病源候论：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调”，而其中关系最密切的脏腑为肝、脾两脏16，故在治疗时以调肝理脾为基本思路，益气健脾，理气通腑。素问调经论：“气之所并为血虚，血之所并为气虚”，张声生在气血辨证时也提出“气虚则气必滞，气滞则血必瘀”17，气与血相互依存，气滞时血行不畅，久之必会出现血虚、血瘀之象，故在益气健脾、理气通腑基础上加以养血润肠。针对便秘特点，临证常投自拟健脾理气润肠方18治疗便秘，方药组成：党参 20 g，生白术 30 g，茯苓 10 g，枳实 10 g，厚朴 10 g，莱菔子 25 g，三七粉 3 g（冲服），当归 20 g，瓜蒌 25 g，柏子仁 25 g，紫菀 10 g。自拟健脾理气润肠方以四君子汤为底行健脾之功，选用党参、白术、茯苓健脾益气，枳实、厚朴、莱菔子作为理气三药调理脾胃气机，使人体之气升降有序，腑气下降，糟粕得下。玉楸药解记载三七“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而剑新血”，本草纲目拾遗记载“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等”，故用三七活血化瘀，配合“补血之圣药”的当归，做到化瘀不伤正，同时当归润燥滑肠，配合瓜蒌、柏子仁，加强润燥之功，使肠道润滑通畅。肺与大肠相表里，且主一身之气运转，本草备要记载紫菀“辛温润肺，苦温下气”，另本草逢源提到“紫菀专通肺气，使热从溲便去耳”，在治疗便秘时，选择一味紫菀于方中，润肺下气，取“提壶揭盖”之意，可宣上通下。全方 11 味药，从补气行气、补血活血、宣上润下入手多脏腑治疗便秘，临床随证加减，疗效明显。4 病案举例 包某，女，59 岁，主因“间断大便干燥 5 年余”于 2021 年 9 月 24 日至张声生门诊就诊。患者 5 年余前无明显诱因间断出现大便干燥，伴排便费力，质可，5 年间断口服中药治疗，症状时反复，2021年 5 月于北京华坛中西医结合医院查肠镜示：结肠息肉、直肠炎。现求进一步治疗于我科就诊。症见：大便日 1 行，质干成球，排便费力，色黄量少，便前腹胀。无恶心呕吐，无反酸烧心，偶胃脘堵闷感，服达喜后减轻。纳佳，眠欠安，易醒，复睡困难，小便调。平素偶有右侧胸背部窜痛，情绪不佳。舌象因疫情原因未查。脉弦细滑。既往史：高血压病2 级病史 5 年余，规律服药。辅助检查：（2021 年5 月 3 日，北京华坛中西医结合医院）胃镜：反流性食管炎（LA-A），经内镜胃黄色瘤氩离子凝固术，糜烂性胃炎。病理：胃（体）黏膜符合黄色瘤改变，胃（窦）黏膜慢性炎伴糜烂。肠镜：经内镜结肠息肉热活检钳高频电凝电切术，直肠炎。病理：（乙状结肠）黏膜慢性炎，部分呈息肉增生。西医诊断：便秘。中医诊断：便秘（脾虚气滞证）。治法：益气健脾、理气通腑、养血润肠。予自拟健脾理气润肠方加减：党参 25 g，生白术 30 g，茯苓 10 g，枳实 10 g，莱菔子 10 g，延胡索 15 g，当归 20 g，瓜蒌 20 g，火麻仁 25 g，玄明粉 6 g，紫菀 20 g，百合30 g，怀牛膝 9 g，虎杖 10 g，每天 1 剂，水煎取汁400 mL，早晚 2 次分服。2诊，患者服14剂后便秘好转，大便日1行，质软，稍不成形，便前腹胀缓解，遂暂停服药至 2022 年 1月。但近期纳差，偶见反酸，无烧心，口苦，无口干，无胃胀胃疼，无恶心呕吐。仍眠欠安易醒，复睡困难，平素偶有右侧胸背部、胁肋部窜痛，近期情绪可。处方：上方生白术改炒白术 30 g，去怀牛膝、紫菀、瓜蒌、百合、火麻仁、玄明粉、虎杖，加炒酸枣仁 25 g，麸炒半夏曲 9 g，海螵蛸 15 g，陈皮 10 g，珍珠母 10 g，郁金 10 g，每天 1 剂，水煎取汁 400 mL，早晚 2 次分服。嘱患者适当运动，调畅情志，适量食用富含膳食纤维的食物。患者服 14 剂后，大便质软成形，纳眠可，遂停服药，随访半年未再复发。按语：患者初诊时脾胃主要不适为大便质干量少、排便费力、便前腹胀、偶有胃脘堵闷感，且伴有情绪不佳，提示患者存在脾虚气滞、肠道失濡，且患者为中老年女性，从生理病理特点而言治疗时应注意疏肝健脾，故投自拟健脾理气润肠方加减以益气健脾、理气通腑、养血润肠。患者年高病久，故加大党参用量，原方中厚朴、枳实、莱菔子作为理气三药，均可消痞除满，患者情绪不佳，考虑现虽有气滞之象，但纳佳，故去厚朴，保留行气之力较猛的枳实，同时减少莱菔子用量，为不伤正气。患者右侧胸背部窜痛，李时珍谓元胡“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，改三七为延胡索。患者既往高血压，现代医学研究表明，火麻仁中富含的不饱和脂肪酸具有降血压功效19，则以火第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023272麻仁代柏子仁行润肠之功。患者便秘多年，肠道失濡，予玄明粉、虎杖泻下燥实热结，“釜底抽薪”。牛膝性善下行，与当归同用，取济川煎之意，可补血活血润肠通便。紫菀可开宣肺气，“提壶揭盖”，与诸药合用，宣上通下，使气机顺达。患者眠欠安，予百合清心安神，虽无明显热象，但便结气滞日久恐化热伤阴，百合甘寒滑润，用于此患尤为合适。二诊患者已无便秘之苦，但纳差，偶见反酸，眠欠安，仍偶有，去怀牛膝、紫菀、瓜蒌、百合、火麻仁、玄明粉、虎杖等宣上通下药物，患者纳差，生白术改炒白术增强健脾之功，加麸炒半夏曲、陈皮调气和胃；偶见反酸，予海螵蛸制酸；眠欠安，予炒酸枣仁、珍珠母宁心安神；患者久有右侧胸背部、胁肋部窜痛，在一诊延胡索基础上加郁金以活血止痛、行气解郁。服 14 剂后，患者多年苦闷得以纾解，复访疗效巩固，无不良反应。5 结语 便秘是临床常见病，对患者的生活质量造成较大影响，张声生在治疗便秘时注重调肝理脾，总结多年临床经验自拟健脾理气润肠方，临证进行药味药量加减，效如桴鼓。张声生还非常注重和患者的交流，在药物治疗以外注重患者的心理疏导，建议患者保持畅达乐观心态，助其肝气的疏泄，此外，会对患者的饮食、运动等习惯进行指导，医患合作，共筑健康，最大程度改善患者生活质量，延长患者保持正常排便习惯的时间。参考文献：1 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