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91就业与保障 2022.12医疗责任保险制度的优化研究文/李如芸1，2 朱滨海1，3 朱春林2摘要：为了减少医疗机构的赔偿风险，化解医患矛盾、构建和谐医患关系，应借鉴国外的成功经验，逐步推广医疗责任保险。目前，我国的医保基金虽然取得了一些效果，但由于实行时间较晚，缺少相关的法规和政策，发展状况并不理想。为此，文章首先介绍医疗责任保险的研究背景，其次对医疗责任保险制度发展现状、重要性以及存在的不足之处进行阐述，最后详细论述了医疗责任保险制度的优化措施，旨在不断完善医疗责任保险制度，将其内在价值充分发挥出来。关键词：医疗责任保险；医患关系；风险防控目前，我国医疗纠纷时有发生，对社会产生一定的负面影响。实践证明，医疗责任保险制度可以为医疗纠纷的处理提供新的解决途径，所以加强医疗责任保险制度的构建与完善至关重要。在中华人民共和国侵权责任法中，对过错推定的证据规则提出了明确的要求，医疗过错的认定标准也得到了高度统一。其中，精神损害赔偿的明确，使得处于责任风险主体的医疗机构在转移风险方面，对购买医疗责任保险的热情较高。一、研究背景和文献综述（一）研究背景近年来，中国医疗卫生事业快速发展，医疗技术服务水平大幅提升，与此同时，医疗纠纷数量也在不断上涨，医患纠纷逐渐成为影响社会和谐稳定的重要因素。根据总结，医疗纠纷具有以下几个特点：一是数量多，涉及范围广。不论是公立医院还是非公立医院，医疗纠纷时有发生，且发生数量呈逐年上涨趋势。据统计，某省 2016 年医疗纠纷数量为4600 多起，2016 年至 2018 年某省医疗纠纷数量年均增长幅度为 13%，该省 100 多家县级以上医疗机构均发生过医疗纠纷。二是纠纷种类多样，医疗损害行为具有侵入性、危害性和不可逆性。医患之间一旦发生医疗纠纷，可能造成患者轻度或重度的损害后果，患者家属对损害后果不能接受，则会采取各种措施向医疗机构或者当事医生讨要说法，如围堵医院大门、在诊疗区域或者病区喊闹和打砸，严重影响诊疗秩序，甚至威胁、恐吓和殴打伤害医生，造成恶劣的社会不良影响后果。三是医疗纠纷容易引发群体事件。据调查，2016年，某省医疗机构场所发生聚众围堵事件高达 120 多起，2017 年至 2018 年经人民调解委员会参与调解，并且政府大力推广医疗责任保险，聚众围堵事件发生趋势才稍有缓和，但因医疗纠纷导致的群体事件仍屡见不鲜。（二）文献综述西方学者对医疗责任保险的研究相对完善，学者 Quinn首次对医生的声誉效应进行研究，调查结果显示，医生为了维护自己的名声，会采取防御性医疗措施，以避免医疗纠纷的发生。学者 Kant 认为，医疗责任保险的实施效果与医疗机构的规模大小呈正相关。Stuart 认为，在美国，为应对医疗责任保险危机，保险公司提高保费和设置免责条款，导致许多高风险科室赔付率大大降低。学者张瑞纲认为，美国之所以多次爆发医疗责任保险危机，与其上不封顶的高额赔偿和高昂的律师费用密切相关，建议法院判决应保持公平性和独立性。国内医疗责任保险的研究主要集中在重点示范区域。学者谭湘渝、许谨良认为，三级公立医疗机构自身抗风险能力强且经济实力较厚，是否参保可由其自行选择，相反，基层医疗机构和非公立医院由于自身抗风险能力较弱，政府应强制其投保医疗责任保险，同时政府应给予财政补贴。学者李自玉认为，医疗责任保险能挥发转移医疗风险的作用，使医患关系相对缓和，避免医患关系进一步恶化。学者郭超群认为政府应通过完善立法、制定制度、招聘人才和积累经验等措施，从系统上建立健全医疗责任保险。二、我国医疗责任保险制度发展现状我国医疗责任保险较西方国家发展起步晚，2007 年国家才开始重视医疗责任保险的发展并出台相关文件制度，初步建成了医疗责任保险运行体系，以北京、上海、深圳和重庆等地为代表，在各试点初步探讨医疗责任保险发展模式。我国医疗责任保险实施现状如下。（一）明确了实施原则 首先，推动医疗责任保险发展要坚持在稳中求进的基础上逐步扩大医疗责任保险覆盖范围，文件要求截至 2015 年底，医疗责任保险在三级公立医院覆盖率为 100%，二级公立医院覆盖率为 90%，支持和鼓励非公立医院积极投保医疗责任保险。其次，要求医疗责任保险的承保方坚持保本微利的原则，医疗责任保险运行模式主要以商业保险为主，但医疗责任保险涉及转移医疗风险、维护医患双方合法权益和稳定社会秩序的作用，要求其不以盈利为目的。（二）国家大力推动医责险的发展首先，政府加强引导医疗责任保险工作的推进，鼓励医疗责任保险市场竞争机制发展，完善相关立法保障医疗责任保险的顺利运行，重点推进医疗责任保险和医疗意外险的稳社会保障92就业与保障2022.12固发展。其次，政府加强财政支持，允许医疗机构将医疗责任保险总保费在医疗费用总支出中列支，同时减免保险公司医疗责任保险运营总费用税收。再次，鼓励保险公司开发保险产品，保险公司可以根据实际运行情况适当调整保费费率，并针对不同医疗机构提供差异化的保险服务方案。最后，鼓励保险公司成立共保体以分散医疗风险，同时政府卫生行政部门将医疗责任保险投保情况纳入平安医院考核考评。（三）细化了操作流程一是文件规定明确了以人民调解委员会调解为基础的运行模式，调解意见将成为保险理赔依据。二是建议保险公司提早介入医疗纠纷处理的全过程。三是要求医疗责任保险的理赔手续和流程进行简化。（四）加强各部门之间的工作联系鼓励医疗机构与保险公司加强业务交流与合作，建立医疗风险数据库，实现信息共享机制，保险公司定期总结归纳医疗纠纷发生趋势及赔偿情况，将总结报告反馈至医疗机构，促进医疗机构及时整改，形成良性循环，形成保险理赔与人民调解互促互成的工作模式。三、医疗责任保险制度的重要性分析首先，有利于对构建和谐的医患关系提供一定的保障。面对医疗纠纷现象的出现，保险公司具有第三方介入的性质特点，可以使患者与医院的冲突事件得到有效预防。社会力量及早介入，对于规避医患冲突具有极大的帮助1。在出现纠纷以后，保险公司会安排调解中心的工作人员，以此将参与调解的作用发挥出来，及时解决和处理纠纷，使医院正常的医疗秩序得到有效维护。根据卫生部及有关研究机构统计，现阶段，全国每年发生医疗纠纷数不胜数，但是诸多纠纷的解决并不合理，分析其原因，主要是因为缺少统一的赔偿标准，责任明确性不足，所以人民群众呼声强烈。其次，有利于使患者的权益得到有效维护。通常来说，在医疗诊治过程中，涉及较多变化性因素，一些医务人员出自避险的角度，往往会对自己认为安全的保守治疗方案进行选择，或多开检查项目，但是这在无形中会浪费诸多医疗资源，而且患者的经济压力也会由此增加。对于现代责任保险制度来说，其基本目标主要就是给予受害人有力的保护。借助医疗损害责任保险，可以确保受害人获取赔偿的时效性及实效性，将受害人被损害影响的程度降至最低，从而避免患者的利益受到威胁。四、医疗责任保险制度存在的不足之处（一）缺乏统一立法现阶段，我国各省市开展医疗风险分担试点工作的热情较高，但各地区法律规范存在着明显的差异，且连贯性明显不足，地方法律规范效应并不高，很难将医疗责任保险的投保承保的规范效力充分发挥出来。结合中华人民共和国保险法，对责任保险规定的抽象性特点显著，缺少对医疗责任保险制度性操作设计的高度重视，且对第三人向保险人直接请求赔偿的权利尚未作出明确规定，容易影响受医疗行为侵害的患者。此外，在中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法第 47 条中2虽然对医疗机构参加责任保险作出了明确规定，但保险理赔程序性规范难以保证，使得医疗领域风险管理体系无法取得较高的效率，也缺少统一的法律规范来明确哪些保险公司可以经营医疗责任保险产品、承保范围等。（二）医疗责任保险市场发展不足保险公司基于政府政策的推行，对医疗责任保险进行了创设，经营主体也通过政府招标渠道，以此来获取经营资质，在医疗责任保险领域，灵活的市场调节机制很难顺利得到实施，从而造成医疗责任保险市场竞争缺少高度的规范性。同时，对于被保险人，属于医疗机构或具体医务人员尚未得到统一规范，且购买方式上的强制性不足，如果保险人对该产品开发热情较低，而投保人对该责任险的顾虑心较重，难以保证责任保险的实现与预期，市场的混乱程度显著。（三）缺少完善的医疗责任保险内容和赔付机制首先，产品具有较强的单一性，责任范围相对不明确。现阶段，在承保范围内，我国医疗责任保险仅仅纳入过失造成的医疗损害。疾病正常转归、医疗意外等尚未在赔偿范围内有所体现，所以医患双方的矛盾会越来越激化。对医疗责任保险的范围进行分析，在医师、护士、医技人员等方面得到了充分体现，尚未涉及医疗机构见习、进修的医学生等。基于本质视角，实习生和进修生等从属于医疗损害的人群范围、承保范围。因为医疗责任保险产品、承保范围比较单一化，难以使医院对该险种多元化的需求得到满足。其次，赔付限额低。各保险公司对每人赔偿限额和累计赔偿限额作出了明确的规定，而超过部分医院需要自行支付。新修订的医疗责任保险从医疗机构的实际需要出发，医疗责任每人赔偿限额主要为 10 万元 100 万元人民币，保险公司为了达到规避风险的目的，每次赔偿限额在10万元之间。对医疗机构来说，可以承受小的医疗纠纷赔偿，巨额赔偿则不在承受范围内，无法获取医疗责任保险，从而难以彰显医疗责任保险的作用。五、医疗责任保险制度的优化措施（一）完善相关立法要想将医疗责任保险在解决医患纠纷方面的作用充分发挥出来，推动医疗责任保险行业的健康发展，我国应对域外先进立法经验进行借鉴和参考，对“交强险”的成功经验予以充分考虑，借助立法，加强医疗责任保险制度的构建。而且医疗责任保险参保主体、经营主体等应进行不断规范化，防止医疗机构风险的出现，对患者权益给予切实的保护。在立法方面，应对被保险人主体高度明确化，根据医疗纠纷预防和处理条例3，医务人员具有医疗机构雇员的性质，执业地点主要包括注册的执业地点，由医务人员个人购买责任保险，不仅会导致经济压力的增加，而且投保积极性也会93就业与保障 2022.12严重降低，医疗机构参与责任保险与我国国情相一致。同时，应加强侵权责任法体系的构建，借助侵权责任法体系，可以为医疗责任保险发展创造有利条件，将医患间侵权责任的责任承担方式明确化，使得医疗责任保险理赔程序更完善。对于保险公司来说，应对医疗机构风险管理需求进行深入分析，在保险事故发生后，在纠纷调查中保持较高的介入度，将患方的参与权和知情权凸显出来，要详细说明拒赔原因，确保患者和被保险人了解实际情况。（二）推动保险公司介入医患纠纷调解机制保险公司应认识到与医疗纠纷调解衔接的重要性，提升保险产品科学性，对纠纷处理程序不断简化，提高对调解工作的参与度，促进赔付工作的顺利进行。现如今，我国积极探索医患纠纷解决机制，其中，医疗纠纷人民调解委员会、医疗责任保险处于关键性的地位，根据相关工作意见可知，保险公司在理赔方面应高度注重调解委员会的调解协议，医疗责任保险理赔应与人民调解委员应保持密切的协作与配合，共同致力于医疗纠纷问题，使其得以顺利解决。其中，人民调解委员会主要是为了调解医患纠纷所设，具有第三方调解机构的特点，其具体组建应由政府出资进行，医学、法学等专家应积极参与其中，人民调解委员会应基于中立角度，确保医患双方调解协议的顺利实现。同时，委员会需与医疗责任保险紧密衔接，将各方优势充分体现出来，避免医患双方合法权益受到威胁。此外，保险公司理赔应高度注重调解协议，调解委员会应与保险公司保持密切的配合，以此来精准化判断事故成因、责任范围等因素。（三）完善医疗责任保险条款第一，扩大承保范围。在学术界内，关于医疗责任保险的保险范围的观点明显不同。总结来说：首先，“医疗损害说”，即在承保的范围内，应涵盖医疗机构出现过错这一情况，此观点深受诸多学者的认可；其次，“医务人员过失说”，即如果因医务人员过失而造成的医疗损害，应在承保范围内体现出来，过失造成的损害后果并非一定是医疗事故；最后，“医疗事故说”，即如果医务人员因过错导致医疗事故，应纳入到承保范围。其中，“医疗损害说”对医务人员提出了明确的要求，容易使医务人员的心理压力过大，从而引发道德危机和“防御性医疗行为”，这对于患者身体健康的影响较大，也会对医疗事业的发展造成极大的影响；同时，在这种情况下，医疗责任保险的赔付率过高，会激发出保险公司退出市场的意识。所以为了维护整体社会利益，“医疗损害说”的适用性缺失。而“医疗事故说”承保范围仅仅在医疗事故有所体现，其范围并不大，与市场的需求并不相符，也无法将司法公平性凸显出来。结合中华人民共和国侵权法规定了解到4，在医方存在过错的情况下，并且造成了侵权损害的后果，医方应对患者的经济损失加以赔偿。总之，“医疗事故说”的承保范围比较受限，很难给予患者合法权益切实的保护。因此“医务人员过失说”较为适用，紧密结合医疗事故及医疗差错，共同在保险范围体现出来。这不仅与现代保险理论精神相符，而且与中华人民共和国侵权法的立法精神相一致，确保医疗机构良好的投保热情，同时将医疗责任保险功能发挥到极致。第二，提高赔偿限额。目前，各保险公司在制定保险条款时对每个人的赔偿限额等作出了明确规定。保险公司对调解解决的赔偿数额限制性较强，且赔偿数额也并不高，医疗责任保险保费收入与赔付的平衡性难以保证5，在赔付率低的影响下，不利于提高医疗机构的投保热情。基于此，赔偿限额应予以适度提升，尤其要将调解解决的赔偿限额提升上来。六、结语在医疗纠纷频发的背景下，医患矛盾的不断加深需要医务人员不断提高综合素质，同时，医疗机构也需要积极投保医疗责任保险以转移医疗纠纷。我国医疗责任保险发展尚不完善，存在诸多问题，因此难以在全国范围内推广。政府应实施强制医疗责任保险，鼓励保险公司对不同医院进行差异化服务。在法律配套方面，必须要不断完善医疗责任保险制度，这样不仅可以使医患矛盾得到有效改善，而且可以对社会风险予以分散化，切实维护好患者的最佳利益。（作者单位：1.南京医科大学医政学院，2.连云港市第一人民医院医务部，3.南京医科大学第一附属医院教育处）参考文献：田丰稷.关于完善我国医疗风险分担机制的研究基于医疗意外险的视角 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