智慧医疗-城市级医疗大数据共享服务平台总体建设方案V4.docx

城市级医疗大数据共享服务
平台总体建设方案
文件编号
202X QK011/ BT-ZTA-QK011
文件状态
［］草稿［J］正式发布［］正在修改
当前版本

拟制

日期

审核

日期

6） WS/T483-2016 （所有局部）健康档案共享文档规范
7）区域卫生信息平台基本交互规范（立项号：20160111）
8）健康档案基本架构与数据标准（试行）
9）基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）
第二章建设内容
面向基层医疗卫生机构，构建公共卫生管理信息系统。以社区卫 生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、预防保健机 构等为目标对象，辅助医生动态管理居民健康档案。
21健康档案管理
健康档案管理分系统包括居民的建档、档案管理、档案迁移、数 据查询。通过建立居民的个人基本资料、健康史，对居民的个人基本 信息、家庭情况、健康状况、行为习惯、既往病史、家族病史、主要 健康问题等进行全面的记录，以便全科医生为每个人居民提供有针对 性的、连续性、全方位的保健服务和健康指导。建立居民的家庭档案， 维护家庭的基本信息和成员关系，医生可以在诊断时快速浏览到其他 成员的信息，从而辅助医生做出判断。迁入迁出方都可发起迁移，当 居民离开原机构管辖范围时，依然可以享受各项公共卫生服务。
1 wr> Mx / OMf 28 X
rettv»« xn

—)9 m
嗫余杭区健康档案管理系统
Q
m
.
X
□
4
9
/ d
a ■
Q
B

«Rea
儿，保健
停产归师・
产■绥 WiOlB者胃0
«^Aea tPK«a
・H人蒙H・ »«R

・个）
Q 0区屯
2018-07-1511:25:11 ，
HNWttA口
go人
“1A3A口
K»A
4512 广•
皿人次
■MftAB
10人次
IW«KB
61A
ftnuecB
330人
0-67RBB
09A
孕产1妆u
50A
WIH3 攵0
OA
O59a±VA0
•A
42LS««AB
a2人
222S9«IK«/M
154人
H•搐的”■
OA
痉幡・费H
OA
个人番杓HR
1®6A
电子■>!!*>■
4?4?A

2175 人
心
1229 a
晨・王
1479 a
MM
2579 a
aw
2209a

«■
ws
■■中

2930 A
1217 A
1977 a
2769 a

(/ HKA -
■血
620人
有不nira
•00人

水人次
*田真五|1访
10人次
我―
51A
中怠AH
330A
W&AV
8BA
«A<AB
50人
■A分居不瘴人。
0A
二■■<£]>,
•A
一■■■笈人，
M?A
・修分・不"A。
5VA

OA

。人
-«|ITAa
WA
分修匿精茶体QAtl
l»A
二•普・人01
mA

9 3血2018-07-15 11；2M1 S
■*，士tt”ar*wi
•20A

M6A*
・化・♦/©
51A

WA

€20人
*外箕际隔6
286心
求收曾盯人数
51A

2018-07-151125.11 C
送妇保管理-屯
怖餐人口
*ttAD
a论人口
2018-07-1511:»:11 ；

wo人

WA
内丽•依次打

如人次
产第R・次立
m人次
产网聆访次。

MA
孕产田亡公
330人
*>儿康产1!

S人

50人

OA
8分・■
•A

5t2A
已情■!!
59人

O H保管3-83示
Z儿童管匣-BB示
所*人口 MttAO
■动人口

2018-07-15 11:25:11
.IftiSQB
儿■死二B
录奶制R
euux
3036 a
6 A
0 A
3036 a
“»A营弟fl庾眄B
。”岁体"
岁体&A；欠
>2岁体抬或
2 A
1200 心
1198 次
1113 人
：2罗体金人次
3 «»«•£»
*63人次

1113 心
766 a
744心

儿■管理-鼠况
2018-07-15 11 2511 C
儿・国午分布 儿・状态》布
■ W1AQ I W00A »
■ attAQixcneA)
««&■ aa

基均■况
1186 a
已筌的人微
3156a
事整妁人散
27.3146%
蟹妁率
0 a
蛾的攫醒
修■左£*照*翼(拓9M
皿ttCHfl%)
jnotnww(Mt<)
冷和。那 £7TRF 0.00%)
分阶m/w(08%)
・向30，砾(03)
Kt» oam)

2018MJ7-15112511 C

全*目访 过期肪访
»«3gr«s<
慢档极■
性别
电博
2018-07-15 11:25:11
MrjBM
K«
8»

ttllffQM
K«
(2O1B-C7-W )
»的4
%
1^M^47SM
“g6
(JOta-07-12 )
由IB温
W
1367247M6
・修■号方■丹田・
(201B4J7-12 )
仰田工
.
1596724786«
■■4 ・安
(2018-07-12 ]
付第法
M
159627866

[2018-07-12 J
WSM
男
15%72478M
舄■压■法
(2018-07-121
诧阳济
男

・**均欣・四更■
(70UM)，-17 )
ffBtt
ft
1MeF?47aM

12ow-or-i?]
传出送
女
4 nMM
♦S;玛•方・丹•・
(20139772 J
wm
R
15M7247d66

(2018-C7-12 1
忖阳・
R
1 浜 72cMe
■门。取。9X・
I 2018-0772 )
WB*
A
1b96^47864
信・可・访
(2018-0/-12 )
杵田£
务
1W67247B66
■饕密号店・由日・
(2018^)7-12 )

ft

・1怖借访
(2018-07-12 )
HS3
女
15 例7247a66
■军病专攻・格史依
(2018-07-12 )
舞AB总
9!
1M672478M
mrmiis
(2018-07-12 ]
0田工
X
1887247dd6
”■6猥・巧应・
(70tS-C7 12)
frm*
R
1W67?47Me
■•住■仍
1 ?018 07-1? 1
naw
,
3"47W0
♦候跖♦】b・F$・
1 2018-07-12 J
WBS
幺
1596724786«

1 201S-C7-12 1
朴雷・
攵
1W6724736«
・里喟。堵・内发■
皂共「多记最

< n«； i / n ►
e共里记第

・H树1/1
2.L1.个人健康档案
居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促 进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健 康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息 多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题 为导向的健康档案记录方式。在一个人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的开展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 它包括两局部内容：个人基本信息和主要卫生服务记录
具体的内容主要包括个人基本信息、生活习惯、既往病史、诊断 治疗情况、家族病史、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生 服务记录等。它是一个动态连续且全面的记录过程。社区卫生服务 机构可以通过其中详细完整的健康记录，为每个人提供针对性的健 康服务因此它是提供一切服务的依据。尤其是对于一些慢性病患者, 如糖尿病、高血压等，社区卫生服务机构可依据健康档案，随时监控 病情，定期随访，通过干预治疗，帮患者有效控制病情。
。支持采集个人基本信息并建立个人档案，支持以文本或数 据库文件等方式基本信息的批量导入；
。支持居民档案的添加、修改、校验、注销等动态管理；
♦:♦可根据行政区划、姓名、身份证号、健康卡号等条件查询
居民基本信息;
。可采集医疗服务、公卫管理中记录的居民健康信息并建立 健康档案，支持各种业务子系统提供的健康记录，自动推送到健
康档案中；
♦ :♦支持对健康档案的添加、修改、校验操作，能够接收来自 其他系统的相关信息；
♦ :♦可根据行政区划、姓名、身份证号、健康卡号等条件查询 个人健康档案；
♦ :♦为建档对象提供具有针对性的健康状况分析与评估，提出 健康干预措施和管理服务的建议。并具有录入、修改、校验健康 评估信息的功能。
个人档窠
. 王雨涛17岁
. 【己筌约吟医生：yhbzz904 .
I I
▼ safes
国七案茂妾
同feSi疫
国言民建至匪信号卡
同S3：信息
同C5摘3录
▼健康港度
国健康行ZJ
闰主要可菰
►哲万莒理记录
►网阁匕宜会
P家庭成员
自案完整塞：60% 健康档案浏览器 皆不管理申请 表单日志 打印 修改 删除 返回
I整本信目
个人档案信号 季底*号 姓名 王南活
住别 女 士生日期 2002-06-19 身份证号
本人电召 民族 工作单位
户口屈性 馅受 文化程度
房回型 房东娃名
元加管理打间 流动与性 期庚型
洗入机构 流入原因 注入町间
具他洗刃情况 父或母好名
联系人赃名 联黎人 票业
与户主关里 M立孕产妇保健粉 及种证
£n£ RH 医保卡号
题s状壬 医m用支付方式
户籍工硒3址
居住地址
中生植41〉

2.12 个人一般情况
个人一般情况是居民的健康档案的信息□医生可以通过居民的 职业、既往的病史、家族的病史主观了解居民的健康状况。个人一般
情况主要包含有姓名、性别、出生日期、身份证、联系 、血型、 职业、既往史、家族史等。
2.13 个人预防接种
个人生活行为习惯及预防接种数据主要对包含吸烟史、饮酒史、 饮食习惯、
个人档案
n王鹤诗 17岁
口直直
. [已专到东妁衽：yhbzz904 _
I I
国G案我要
同档案封面
同舀民健未锚E信息喉 回取信m 因体检iB录
▼篌蓑?踪
同健康行力 同主妾问董 普工管理记录
流感疫苗等进行记录。可以统计出局部疾病与个人的生活行为产 生影响所占的比例。
保存 取消
60%
I主要问题
个人档案耨号：
”壬要问=玲： [-请选注一 ▼ 发生E朝： ”确诊日期:
9&法：
'"归情况； 。商。治愈。未治或。死亡。具佗
备注：
网喑化管理
东庭成员
2.14 个人档案迁移
。迁入迁出方均可触发迁移操作；
♦:♦迁入方主动发起迁入要等待迁出方审核通过并迁出后做迁
入处理;
。迁出方主动发起迁出要等待迁入方确认迁入方可迁出，迁 入方再做迁入操作。
2.15 家庭档案
是以家庭为单位的健康档案，采集户主、家庭地址、家庭人数、 家庭成员、家庭类型等基本信息，收集饮用水、户厕类型、家族遗传 史等情况，并标注家庭中7岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人 等重点服务人群。家庭与建档责任主体的签约情况等；
。支持家庭档案的添加、修改、校验、注销，接收来自其他 系统的相关信息。支持家庭档案与个人健康档案关联；
家庭档案
♦:♦根据行政区划、户主姓名、家庭地址等条件查询家庭档案。
WESES： 60% 表电日志 打印 修改 删除 返回
G 郭华坚
<«* 户壬
闰「后目 同三荽渥 国成县信早 国家系图 网珞化苣青 国定位到网路
I家庭基本信息
东遑编号 侬楼案号 户现名 郭华坚
手机号码 居住类至 总住类空
人口效 国定 居住洋i8期t 庆子型10号
户15饪
I生活环境
居住总面积 人均冒住面积 住房类空
住房间SJ 住S次光 房屋卖空
厨房 厨房择风没SS 亳畜咛
然科荚型 煤气 沈水 向来水（一次供水）
国所 宗眶：2生感所
家月电器
交通工具
I S3FKS
经济状况 人均月收入 家庭早收入
2.1.6 .家庭档案迁移
。迁入迁出方均可触发迁移;
。迁移动作从一方发起后需另一方做审核操作。
2.1.7 .健康体检
健康体检是居民的在医院全身检查时所检查的数据□通过当前 体检的数据客观的判断出当前该居民的健康状况□及早发现一些潜 在的慢性病或重大疾病医生可以给予居民相关的建议。健康体检数据 主要包括体温、血压、身高、体重、脏器功能、查体、辅助检查、健 康建议等。
健康体检
档案完至堂：［
60%
表至日志
习印
修改
参考资料
李蝴2及
口危思者
口口百
【已砌踏甦：琰工
|个人基本信息
李晓明
1995-11-17
数医生
王洪江
陞黜险
同个人奉第
行政区划
聆居
电百电
此州号175272
农保卡
磁m
目病症
市工省杭州市茎湖区再寸花三
同TS状况 同生活方式 同网状 同直依 同麻吟1 同唯3》三 同茨芬三要三囊三霍 同潴甑侍兄 同M月西倩兄 同非免侵授衿史
户口始址 安第苜亳州市港城区张店乡
I O
育无病症 头最层然

37.5

赃
30
;她泗
£
30
刘岗*
啦
左例

鬲压
123
mmHg
班
90
mmHg
右例

高压
123
mmHg
班
80
mmHg
身苍
178
cm
itl
50
kg

56
cm

I 一般状况
礴祓(BMI) 8 Kg/m2
2.18调阅健康档案
医生可通过健康门户APP访问健康档案信息。

••••■:> VIRGIN 令 4：21 PM % 22% 1 >
健康档案分类
医疗服务档案
门诊、住院的诊疗信息、住院首页信息、成人健康体 检信息等
儿童保健档案
出生医学证明信息，新生儿疾病筛查信息、儿童健康 体检信息、体弱儿童管理信息等
妇女保健档案•
婚前保健服务信息，妇女普查信息，计划生育服务信 息，孕产期保健服务，高危管理信息、产前筛查与…
疾病预防档案
预防接种信息，传染病报告信息，结核防治信息，艾 滋病防治信息，寄生虫防治信息，职业病防治信息…
疾病管理档案
慢病管理信息（高血压、糖尿病、肿瘤、血脂异常）， 重症精神病等病历管理信息，老人健康管理信息等
自我健康管理
穿戴等智能设备数据管理信息

22网格化管理
网格化管理模块是社区通过网格化方式开展日常管理的重要手 段，网格的划分可以按管理要求自定义组合，如按行政区划、按医疗 机构及按责任医生团队等组合模式。网格的粒度大小也可以按管理要 求自定义，如以城镇为例，粒度可细分至街道、社区、小区等，最小 粒度可到家庭。通过网格可以了解网格内家庭数、人口组成结构、慢 病情况等，并实现与其他业务模块的无缝切换。
欢够L 888 201 照01 月05 日 gfflA 16:39:43
西 余杭区健康档案管理系统
网格化宜理
余杭区X 家0吟（户）
个人档案（A）
查询
导出
▼余杭仅
▲五常交道
▲东湖密道
区开发区癖
▲余杭经海术开发区
▲界司街道
▲同E便道
▲宗宣贤道
▲星侨登直
▲森性镇
▲仁就道
▲
▲良者受直
▲径山猿
▲董海通
▲呜乌造
▲百丈造
▲余杭省道
▲含前交道
▲雨机密道
▲中妄变道
▲如办事处
▲南苑货道
5
A 19191

窗 1638
A 36680

畲0
A 92s4

-17
A 19078
42346
£ 23153

X 74007
£ 37327

X 20787
X 11553

X 39487
X 20409
奚幼儿：37
争产5E: 44

婪幼儿：37
孕产JS: 44

婆幼儿：37
孕产妇：44

婪幼儿：37
孕产汩：44
高血岳24
ffSW： 12

高皿I： 24
焚是痈：12

苍口6： 24
幅病：12

醐正：24
楂层悯：12
色年人：220
1

艺年人：220
的6： 1

老年人220
弹电：1

老年人：220
聆秘：1

tfi 706 更 49808 畲 2945 型 21143 A S463 >1,22581 佛 737 A 10617
A 101674 2 51866 A 40852 X 19709 A 44399 2 21818 A 21279 2 10662
要幼儿：37 孕产妇：44 喇儿：37 孕产妇：44 要幼儿：37 孕产妇：44 咬幼儿：37 孕产妇：44
高血汗：24 缘耍便：12 支血定：24 整一：12 高血压：24 福波病：12 高mI： 24 恬员朝：12
老年人：220 和e： 1 老年人：220 股霍：1 老年入：220 部幅：1 老年人：220 肚容：1
― 427 ± 35313 畲 14379 A 34308 令 9475 A 25686 - 103 ± 57033
欢幽S. 888 201 喇1 月05日 £1*16:49:09
饱 余杭区健康档案管理系统
工a 帮助（H）退出
令修 3 .♦， ， § 4 £ a E 1 I!-
首页 健康啥 慢病爸理 健康体检 儿消保健 孕产妇保健 重箱爸理 老年人爸理 高危人群爸理 质控音理 报表苣理 系统设置 全部
网格化兰理
友酒社区X 家庭嚣（户） ,个人楼卖（人）
查询 导土
▼余杭区
▼五艺登道
永福社区
五常社区 文一社区 用山社区 荆王社区 楼板侨社区 校东小社区
新居民社区（非户籍地址） 西滨风情社区 沿山河社区
旻震社区 云创社区 也回社区
▲东湖梦漕
区开发区还
▲余杭经济技术开发区
▲乔司密道
▲运瞌道
▲宗黄雷道
▲星侨货道
▲导圈a
常驻 正常户 其他
沈渤K
三壮徐太仙.沈阿毛蒋权宽 洪水沈息建
常驻 正常户 其他
费蒸三
更苻工塞右喂.家园美3?
成员 一港.清水法,雷征
王国华
王校全
总共 正常户 其他
王国生
HTc；三有模.王怡，杜秋葭王 国4
总装 正常户 其他
王天金
王咬全法王舌吉,陈先红，王
OS - 现
常驻 正常户 真佗
我香祈赵茶6王洪水
SS 正常户 其他
常装 正常户 其他
常驻 正常户 其佗
俞友福
三忙的次埠,的注超完爱英住 芋芬，前为草
宋纲百
其七朱鸵日朱玉毛沈永诊新
吕鸣朱罗浜q
京驻 正舟户 其他
st驻 正常户 真佗
SJ驻 正留户 其他
st装 正常户 其佗

工只建助（H）退出
合 e 1 工 / ， € £ a EJ 1 M -
苴页 健康档安 慢病苣理 健康体检 儿变保健 孕产妇保健 生精自理 老年人管理 育总人群管理 后控宣理 报表宜理 系统设置 全部
「，-页 in 2 3 4 5 6 I 60 61 下一页三:725条
23基本医疗
医疗服务以门诊诊疗服务和住院诊疗服务为主，同时还包括家庭 病床、门诊下地段服务以及健康体检等方式。
各级各类医疗机构为国民提供医疗服条 包括医院、妇幼保健院、 乡镇卫生院、社区卫生服务机构、疗养院、诊所和医务室等。
健康档案相关卫生服务基本数据集分类编码
目录
第一章工程背景 5
1.1. 建设背景 5
1.2. 建设要求 5
1.2.1, 数据集指标 5
1.2.2, 共享文档指标 6
1.2.3, 互通服务指标 7
L2.4 .信息平安指标 7
1.2.5, 业务应用指标 8
1.2.6, 业务建设指标 8
1.3. 规范标准 9
第二章建设内容 11
2.1. 健康档案管理 11
2.1.1. 个人健康档案 13
2.1.2. 个人一般情况 14
2.1.3. 个人预防接种 15
2.1.4. 个人档案迁移 15
2.1.5. 家庭档案 16
2.1.6. 家庭档案迁移 16
2.1.7. 健康体检 17
2.1.8. 调阅健康档案 17
2.2. 网格化管理 18
2.3. 基本医疗 19
2.3.1. 卫生服务基本数据集分类编码 19
2.3.2. 门诊 22
2.3.3. 住院 22
2.4. 慢病管理 22
2.4.1. 高血压管理 22
2.4.2. 糖尿病管理 28
2.5. 老年人管理 33
2.5.1. 专项档案 34
2.5.2. 随访服务 34
2.5.3. 转诊服务 35
2.5.4. 自理能力评估 35
2.6. 精神障碍管理 36
2.6.1. 专项档案 36
2.6.2. 分级管理 37
2.6.3. 随访服务 37
2.6.4. 转诊服务 38
2.6.5. 管理 38
2.7. 高危管理 40
2.7.1. 高血压管理 40
2.7.2. 糖尿病管理 41
2.7.3. 糖尿病管理 41
一级类目
二级类目
数据集名称
数据集分类编 码
A基本信息
00
个人信息基本数据集
HRA00. 01
B公共卫生
01儿童保健
出生医学证明基本数据集
HRB01.01
新生儿疾病筛查基本数据集
HRB01.02
儿童健康体检基本数据集
HRB01.03
体弱儿童管理基本数据集
HRB01.04
02妇女保健
婚前保健服务基本数据集
HRB02.01
妇女病普查基本数据集
HRB02.02
计划生育技术服务基本数据集
HRB02. 03
孕产期保健服务与高危管理基本 数据集
HRB02. 04
产前筛查与诊断基本数据集
HRB02. 05
出生缺陷监测基本数据集
HRB02. 06
03疾病控制
预防接种基本数据集
HRB03. 01
传染病报告基本数据集
HRB03. 02
结核病防治基本数据集
HRB03. 03
艾滋病防治基本数据集
HRB03.04

一级类目
二级类目
数据集名称
数据集分类编 码

血吸虫病病人管理基本数据集
HRB03. 05
慢性丝虫病病人管理基本数据集
HRB03. 06
职业病报告基本数据集
HRB03. 07
职业性健康监护基本数据集
HRB03. 08
伤害监测报告基本数据集
HRB03. 09
中毒报告基本数据集
HRB03. 10
行为危险因素监测基本数据集
HRB03. 11
死亡医学证明基本数据集
HRB03. 12
04疾病管理
高血压病例管理基本数据集
HRB04. 01
糖尿病病例管理基本数据集
HRB04. 02
肿瘤病例管理基本数据集
HRB04. 03
精神分裂症病例管理基本数据集
HRB04. 04
老年人健康管理基本数据集
HRB04. 05
C医疗服务
00
门诊诊疗基本数据集
HRC00. 01
住院诊疗基本数据集
HRC00. 02

一级类目
二级类目
数据集名称
数据集分类编 码

住院病案首页基本数据集
HRC00. 03
成人健康体检基本数据集
HRC00. 04

231 .门诊
门急诊诊疗业务描述了医疗卫生服务机构参与者：医院、社区卫
生服务机构、乡镇卫生院、诊所、妇幼保健机构以医疗服务的角色参 与门急诊诊疗业务中的具体业务活动。
232.住院
住院诊疗业务描述了业务机构参与者：医院、社区卫生服务机构、
乡镇卫生院、妇幼保健机构以医疗服务角色参与住院诊疗业务中的具 体业务活动。
24慢病管理
241.高血压管理
社区居民在社区卫生服务中心（或者二、三级医院）进行日常的
就诊、体检或社区定期进行调查过程中，需对高血压高危人群进行高 血压筛查，假设发现并确诊为高血压时，需建立高血压专项的报告卡, 并上报本区CDCo假设确认患者为高血压的是二、三级医院，那么本区
CDC把患者的高血压报告信息分拣到患者所属的社区卫生服务中 心。
为了更好的给患者制定合适治疗方案，社区卫生服务中心责任医 师需要询问患者日常的生活习惯、饮食习惯、家族史情况、病情病症 及既往史情况、既往用药情况等，同时需给患者讲解防治高血压的日 常医学指导，提高患者自我的保健意识。为了准确诊断患者的高血压 种类及严重程度，应对患者进行体格检查、实验室检查，责任医师根 据检查结果及患者的病情进行分层、分级管理及治疗。当患者病情适 合设立家庭病床且患者提出申请的，应提供家庭病床服务。根据管理 等级，对患者定期的随访治疗，随访时在询问患者日常生活习惯、饮 食习惯、病情病症的同时讲解日常自我保健的相关考前须知，根据病 情需求还可进行体格检查和实验室检查，以便准确掌握患者病情。其 中治疗一般包括药物治疗和非药物治疗。
在随访过程中，根据病情对病人进行定期或事件性的效果评估。 评估结果发现病情稳定，那么进入正常的随访跟踪治疗，假设发现病情发 生重大变化，那么转诊至上一级医疗机构或专科医院，进行临床治疗。
经过一段时间临床治疗，病情好转那么转回社区，责任医师重新评 估患者目前的病情，确定随访跟踪计划，进入正常的社区高血压管理 流程。
。建立高血压报告卡
医生（或责任医师）给病人就诊，发现并确诊为高血压患者，通 过医院信息系统（his）填写诊断信息及高血压报告卡。医生通过社 区前置应用程序，发起向区域公卫信息平台报送高血压报告卡的操作, 前置应用首先根据病人相关身份信息（如身份证号等）通过患者身份 信息提供服务从区域平台获取病人唯一标识。接着生成高血压报告卡, 根据获得的唯一标识上传高血压报告卡文档。
区域公卫平台提取高血压报告卡文档并存储更新疾病管理域。区 域公卫平台通过医疗卫生信息共享和协同服务推送高血压报告信息 给本区CDCo
高血压管理
修改
A 盘可六6转
?中危.一
<T>直言国
［已岑约）受约医生：yhjsz635
I基本信息
60%
基本信息
国专行登记
施访记录
闰分层:恬
记录
•男女未说明未知

身份跖
联系
I卷方式借况
居3 。常住O泡
出生三期 1956-Q4-20

♦:♦从CDC接收患者
当居民在二、三级医院发现并确诊为高血压，那么医院前置服务将 通过区域公卫平台报送高血压报告卡。CDC接到从二、三级医院报 送上来的高血压报告卡后，根据患者所在社区卫生服务中心进行分拣 并通过区域公卫平台推送给患者所在区域的社区前置服务应用。由社
区前置服务应用发消息给社区卫生服务系统
当责任医师登录社区卫生服务系统后，系统将自动提醒推送过来 的高血压报告卡。责任医师通过社区前置服务从区域公卫平台交互服 务获取高血压报告卡内容根据报告卡内容及患者病情进行高血压分 级管理，确定管理登记，进行日常的随访跟踪流程。
。分层分级管理
高血压管理
A 具同六6港
3中一舍
一■昌昌
j [62^)翎.：yhjsz635
基本信息
目奇后登记
息访记录
同随访登记
闰分层弃估
年检记录
国年检记录
相案N度：60%
社区责任医生在给高血压患者进行治疗以前，为了制定出针对患 者的治疗方案，往往会对患者进行相应的检查，包括体格检查、实验 室检查、问询患者的日常生活方式、饮食情况等，经过分层、分级管 理后确定该患者的治疗方案，并为病人开立药物处方和非药物处方。 并通过社区前置服务程序向区卫生信息平台报送患者的治疗相关数 据，包括体格检查结果、实验室检查结果、问询结果、用药记录、治 疗费用等相关数据。区域平台提取治疗相关文档并保存，且存储更新 至相应疾病管理域
表单日志 打印 保存 删除 返回
I 35水平
iJSSS * | mmHg 第班 * mmHg
|危险因素
□年龄：男性,55岁，女性》65岁
(J吸烟
□ fllg»«(1.9^S3r(TC)>5.7mmol/L(220mg/dU 2.隹注度指堂日担国孰LDL03.3mmol/L(130mg/dL) 3片去重§笠E胆固的HDL-C)
< 1.0mmolA(40mq/dL)) 心在百店里妾意应因
素 □早发心血胃疾麻族史(一级亲星,发病年龄<50岁)
I度型肝•援国男N90cm,女285<m)朝阴：@里指数228kg/m2)
Ci甚可经半V每康>10pmol/L
5 精廊7异基(1 .健耐星受榻(Kl7.8mmol/U140mg/dl)s负荷后2小时向度< 11.1 mmol/L(200mg/dL) 2三版面陡异基(即6.1mmd/L(110mg/dL)s^ag©^<
7.0 mmol/L(126mg/dL))
士二立 □左心这把覃OiaSSSB® (30mg/24h<SBflEiS®< 300mg/24h)或自敬白肌前拄30mg/g (3.5mg/mmol) L颈劭脓粥柱理化版块或内理工层
叱IT?吕玖否
常号 n清工田轻度升高或估算的旨小球泳过虚降任
梃就分 OS OS。不洋
并存的相关疾病
|：|缺血性卒中□脑出口 虑苫性脑故口发作口心肌梗死史1心绞痛匚充血性心力而发口密屎疡音磨匚孑切88受辰(血酒肌好)说明：男性大于
133pmolA (1.5mg/dL) 于 124pmol/l (1.4mg/dL)
।视网膜病变：出血或渗出,祝丸头水岳 后女弼W1与里建 蚤白层次于300mg/24h) J外周由管炎症一心因性猝死
I第慷浑信
。高血压随访服务
当责任医生确定患者的管理级别以后，将按照定期的随访计划进 行治疗跟踪。随访的方式有多种包括上门、来院、 等。责任医生 每次随访治疗以后，都需在区域公卫平台中录入患者的本次随访相关 信息，包括体格检查结果、实验室检查结果、询问记录、用药记录、 随访信息
高血压管理
60%
返回
. 吴诃六63岁
V -
【已签约］整约医生：yhjsz635
I基本信宜
基本唔息
国分裳并名
年险记录
国年法记录
昊阿六
管理皴别
姓名

造记日期‘
地访方式”
I Cttt
其他疾行
一级宜连 二城，三改笆理
。门诊。察庭。电治

。高血压评估
为了更好的管理自己负责高血压患者，责任医生在随访的过程中 定期或事件性（病情发生变化时）进行治疗的效果评估。
责任医生每次效果评估以后，都需在区域公卫平台中录入患者的
本次效果评估结果信息。区域平台将保存患者高血压评估结果数据, 并提取评估结果信息更新疾病管理
高血压管理
餐吴阿六63岁
目—
-ESE1I3
. ［已至划型医生：yhj“635 _
I I
篓本信§
国专行登记
施访记录
国随访登记
同分层；/
记录
同年珍5录
档案先生度：60% 表单日志 打印 保存 删除 逅回
I Hl压水平
g任 * I mmHg * | mmHg
|危蹄因事
□年蕾：男性>55岁，女性>65岁
□ S.®
'”异软1.怠胫因羊(TC)25.7mmol/L(220mg/dL) 2.任玄史白事白相闻章(LDL-C)>3.3mmol/L(130mg/dL) 3每芭良羽蛋白史固孰HDL-C) <1.0mmolA(40mg/dL)) 心血管行重要危险因 索 口早发心血苦疾霸家展史(一级亲匿—<5生)
SSie敝88+90cm.幻8”m®8睇(<3：S?SS^28kg/m2)
LJ(5司空丰氏篓意> 10pmol/L
口精海三异常(1 .楞而星受爱(BJ7.8mmol/LCI40mg/dL)M负荷后2小的Q待< 11.1 mmol/L(200mg/dL) 2.空腹血精异嵬(为6.1皿0>014(110皿9/a，空的第< 7.0 mmol/L(126mg/dL))
mN宣庐里 口左心豆正写□iSfleSfi® (30mg/24hs层白旗白排过冬s300mg/24h)或白蛋3肌fif比a30mg/g (3.5mg/mmol)匚颈动脉粥样硬化球块或内!gu震
*Ces B
假设厚 tl清，雁度产育或任其第盲小球流过思南三
陡氏朝 05 02。不详
「联血性空中।脑出m 虐音性脑联血发作」心肌便死史心汶痛充血性心力后送隹氏病肾病 剪族受损(血消肌酎)说明：男性大于
并存的相关疾病 133pmdA (1.5mg/dL)女性大于 124pmol/L (1.4mg/dL)
口视网膜病变：出血或手土 祝乳头水肿一书状加血运生建口蚤白尿(X于300mg/24h) U外冏在莒突症匚心因性猝死
I第僮洋储
♦:♦转诊上级医院
责任医生发现病人的病情发生变化后，应给患者做治疗效果评估。
当评估结
果不理想时，会把该患者转至上一级医院或专科医院，即在区域 公卫平台中填写患者的转诊单，说明患者的病情情况及最近用药、体 征等情况，进行预约转诊。
区域公卫平台将保存患者转诊信息，并更新疾病管理域。
1.基本信息 2.转诊信息 3.完成
预约医院：
海盐县人民医院
预约科室: 普外一专科

2019-01-03 2019-01-04 2019-01-05 2019-01-06 2019-01-07 2019-01-08 2019-01-09
星期四 星期五 星朗六 星期日 星期一 星期二 星期三
上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午
可约
可约
藏亚伟
于洪武
可约
可约
涌国明
可约

2.4.2 .糖尿病管理
社区居民在社区卫生服务中心（或者二、三级医院）进行日常的 就诊、体检或社区定期进行调查过程中，需对糖尿病高危人群进行糖 尿病筛查，假设发现并确
诊为糖尿病吐需建立糖尿病专项的报告卡，并上报本区CDC。 假设确认患者为糖尿病的是二、三级医院，那么本区CDC把患者的糖尿 病报告信息分拣到患者所属的社区卫生服务中心。
社区卫生服务中心责任医师对患者的病情进行分层、分级管理。 根据分级的等级，对患者定期的随访治疗。在随访过程中，根据病情 将对病人定期或事件性的效果评估。评估结果发现病情稳定，那么进入 正常的随访跟踪治疗，假设发现病情发生重大变化，那么转诊至上一级医 疗机构或专科医院，进行临床治疗。
经过一段时间临床治疗，病情好转那么转回社区，责任医师重新 评估患者目前的病情，确定随访跟踪计划，进入正常的社区糖尿病管 理流程。
♦:♦建立糖尿病报告卡
医生（或责任医师）给病人就诊，发现并确诊为糖尿病患者，通 过医院信息系统（his）填写诊断信息及糖尿病报告卡。医生通过社 区前置应用程序，发起向区域公卫信息平台报送糖尿病报告卡的操作,前置应用首先根据病人相关身份信息（如身份证号等）通过患者身份 信息提供服务从区域平台获取病人唯一标识。接着生成糖尿病报告卡, 根据获得的唯一标识上传糖尿病报告卡文档。
区域公卫平台提取糖尿病报告卡文档并存储更新疾病管理域。区 域公卫平台通过医疗卫生信息共享和协同服务推送糖尿病报告信息 给本区CDCo
糖尿病管理
.36三俄72方
门申舌杳
■ 日日出
J [B2约]的更：yhrhz029