椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗在开胸术中的应用研究_刘辉.pdf

第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023310DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.03.018椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗在开胸术中的应用研究刘 辉，熊立红，徐晓晴，冯腾尘，王毅苗，高 艳（河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000）摘要：目的目的 探讨椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗应用于开胸术中的效果。方法方法 选择拟行开胸手术的患者 110 例作为研究对象，按随机数表法分为对照组与观察组，各 55 例。对照组采用椎旁神经阻滞联合常规液体治疗，观察组采用椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗。比较 2 组手术指标（手术时间、术中出血量、术中总输液量、呼吸机辅助治疗时间、住院时间），并对比麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术 30 min（T2）、术毕（T3）时心率（HR）、平均静脉压（MAP）、D-乳酸及术前、术后 1 d 血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF-）和 C 反应蛋白（CRP）水平，统计术后并发症发生情况。结果结果 2 组手术时间、术中出血量差异不显著（P 0.05）；观察组术中总输液量小于对照组，呼吸机辅助治疗时间、住院时间短于对照组（P 0.05）；HR、MAP 在术中呈先降低后上升趋势，D-乳酸在术中呈先升高后降低趋势（P 0.05）；T1、T2 时观察组 HR、MAP 高于对照组，D-乳酸低于对照组（P 0.05）；术后 1 d 2 组 IL-6、TNF-、CRP 水平高于术前，术后 1 d 观察组 IL-6、TNF-、CRP 水平低于对照组（P 0.05）；观察组并发症总发生率为 14.55%，对照组并发症总发生率为 20.00%，组间比较差异无统计学意义（P 0.05）。结论结论 椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗应用于开胸术中能减少术中总输液量，有助于术后恢复，维持术中血流动力学，减轻炎症反应发生，安全性高。关键词：椎旁神经阻滞；目标导向液体；开胸手术中图分类号：R614 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)03-0310-05Application of the therapy of paravertebral nerve block combined with target-Application of the therapy of paravertebral nerve block combined with target-oriented liquids in thoracotomyoriented liquids in thoracotomyLIU Hui,XIONG Lihong,XU Xiaoqing,FENG Tengchen,WANG Yimiao,GAO Yan(Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,China)Abstract:ObjectiveAbstract:Objective To study the effect of the therapy of paravertebral nerve block combined with target-oriented liquids in thoracotomy.MethodsMethods One hundred and ten patients scheduled for thoracotomy in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected as the research subjects.They were randomly divided into a control group and an observation group,with fifty-five cases in each group.The control group was treated with the therapy of paravertebral nerve block combined with conventional liquids,while the observation group was treated with the therapy of paravertebral nerve block combined with target-oriented liquids.The operation indexes(operation time,intraoperative bleeding,total intraoperative infusion,ventilator-assisted treatment time and hospital stay)were compared between the two groups,and the heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),D-lactic acid before anesthesia induction(T0),after anesthesia induction(T1),30 minutes after operation(T2)and after operation(T3),the levels of the serum interleukin-6(IL-6),tumor necrosis factor-(TNF-)and C-reactive protein(CRP)before and on the first day after operation were compared in the two groups,and the incidence of postoperative complications was counted.ResultsResults There was no significant difference in the operation time and intraoperative bleeding between the two groups(P0.05).The total 基金项目：河北省卫生健康委科研基金项目（20190909）作者简介：刘 辉（1983），女，主治医师，主要从事胸科手术围术期液体管理研究西医临床研究第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023311 开胸手术是临床常见重要术式，对多种疾病效果显著，能挽救患者生命，但具有创伤性大、围术期应激反应强烈的特点，可能会导致血流动力学稳定性差，且术后排痰困难，活动量减少，极易出现术后肺不张、肺水肿、肺感染等多种并发症，伤口愈合较差1-2。近年来，随着医疗水平的提升，超声、神经刺激仪等技术在临床应用广泛，并逐渐应用于局部神经阻滞麻醉领域3。椎旁神经阻滞是对手术患者椎旁神经进行阻滞的常见麻醉方式，多被用于开胸手术围术期麻醉，具有操作简单、不良反应少等优势，围术期科学合理的液体支持与患者术中血流动力学的稳定性及术后恢复效果具有密切相关性4-6。临床常规补液治疗多根据血压、心率等水平变化输入液体，会导致明显血流动力学波动，且会增加术后并发症发生风险。目标导向液体治疗是一种个体化的液体治疗方法，能通过 Flotrac 监测实时动态的每搏输出量变异度（SVV）为围术期提供适宜的容量治疗，对维持血流动力学及减轻应激反应具有非常积极的意义7-8。临床将椎旁神经阻滞与目标导向液体联合在开胸手术中的应用较少。基于此，本研究探讨椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗的效果。报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料一般资料 选择 2018 年 5 月 2020 年 5 月我院收治的择期拟行开胸手术的患者 110 例作为研究对象，按照随机数表法分为对照组与观察组，各 55 例。对照组，男 29 例，女 26 例；年 龄 38 81 岁，平 均（63.877.32）岁；体质量指数（BMI）18.5 27.8 kgm-2，平均（23.281.39）kgm-2；美国麻醉医师协会（ASA 分级）：级 33 例，级 22 例；基础疾病：高血压 15 例，糖尿病 12 例，高脂血症8 例；原发疾病：肺癌 28 例，食管癌 13 例，其他14 例。观察组，男 30 例，女 25 例；年龄 37 82 岁，平均（64.127.41）岁；BMI 18.2 27.9 kgm-2，平均（23.341.36）kgm-2；ASA 分级：级 35 例，级 20 例；基础疾病：高血压 13 例，糖尿病 10 例，高脂血症 9 例；原发疾病：肺癌 30 例，食管癌 15 例，其他 10 例。2 组基线资料均衡可比（P 0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。1.2 纳入及排除标准纳入及排除标准 纳入标准：1）患者诊断明确，满足开胸手术条件9，符合椎旁神经阻滞麻醉条件10；2）美国麻醉协会（ASA）分级级；3）术前心、肺、肝、肾功能正常；4）患者围术期均未使用激素类药物；5）患者或家属均签署知情同意书。排除标准：1）凝血功能障碍；2）慢性疼痛；3）药物或酒精滥用史；4）免疫功能障碍；5）精神或意识障碍无法配合治疗或检查；6）体质量指数（BMI）18 kgm-2或30 kgm-2；7）术前伴有严重心脑血管疾病；8）肝肾功能障碍。1.3 治疗方法治疗方法 1）椎旁神经阻滞方法，患者均在局麻下行中心静脉穿刺及桡动脉穿刺，麻醉诱导，嘱患者深呼吸，给予 0.05 mgkg-1咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031071），3 4 gkg-1芬太尼（生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字：H20123297），0.03 mgkg-1依托咪酯（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，国 药 准 字：H32022379），0.2 mgkg-1顺 式阿曲库铵（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公intraoperative infusion in the observation group was less than that in the control group,and the time of ventilator assisted treatment and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group(P0.05).During operation,HR and MAP decreased first and then increased,while D-lactic acid increased first and then decreased(P0.05).At T1 and T2,HR and MAP in the observation group were higher than those in the control group,while D-lactic acid was lower than that in the control group(P0.05).The levels of IL-6,TNF-and CRP in both groups on the first day after operation were higher than that those before operation,while they were lower than those in the control group on the first day after operation(P0.05).ConclusionConclusion The therapy of paravertebral nerve block combined with target-oriented liquids can reduce the total infusion during thoracotomy,contribute to the postoperative recovery,maintain the intraoperative hemodynamics and reduce the occurrence of inflammatory reactions,with a high safety.Keywords:Keywords:paravertebral nerve block;target-oriented liquid therapy;thoracotomy第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023312司，国药准字：H20171002）诱导麻醉，双腔支气管插管纤支镜定位后行容量控制机械通气，潮气量8 10 mLkg-1，频率每分钟 10 15 次，PETCO2 30 35 mm Hg（1 mm Hg 0.133 kPa），术中泵注丙泊酚（生产企业：B.Braun Melsungen AG，国药准字：HJ20160427）、瑞芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030199）维持麻醉，间断给予芬太尼、顺式阿曲库铵。取侧卧位，开胸侧朝上，选择开胸肋间隙对应的椎间隙上一位椎间隙，通过超声进行椎旁神经定位，取得椎旁间隙图像，给予 0.375%罗哌卡因阻滞10 mL，观察药液扩散位置、胸膜位置变化，逐个椎旁间隙阻滞，范围 T4-8。2）对照组采用常规液体治疗，术中及术后根据平均动脉压、中心静脉压及尿量变化对输液速度与输液量进行控制，维持无创血压于（90 100）/（60 70）mm Hg，中心静脉压于 8 12 mm H2O，尿量维持于 1 mLkg-1h-1以上。3）观察组采用目标导向液体治疗，术中及术后连接Flotrac/vigileo 监测系统（Ed-wards 公司），记录每搏输出量变异度（SVV）及每搏输出量，若 SVV 12%则给予 5 15 min 内输注 250 mL 16%羟乙基淀粉注射液 130/0.4，若 SVV 12%则不予处理。1.4 观察指标观察指标 1）术前、术后 1 d 血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF-）和C反应蛋白（CRP）水平，采集静脉血 2 mL，3 500 rmin-1，离心 5 min，离心半径为12 cm，分离得到血清，采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海酶联生物科技公司。2）手术指标，包括手术时间、术中出血量、术中总输液量、呼吸机辅助治疗时间、住院时间。3）麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术 30 min（T2）、术毕（T3）时心率（HR）、平均静脉压（MAP）、D-乳酸，采用手术监测仪进行监测，购自上海聚慕医疗器械有限公司（型号AK-ESM-S）。4）术后并发症，包括肺不张、肺水肿、肺感染、肺栓塞、心律失常、心肌缺血等。1.5 统计学方法统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料以例（%）表示，行 2检验，计量资料以均数标准差（sx）表示，行 t 检验，重复测量资料对比采用重复测量分析法，差异有统计学意义进行两两比较，采用LSD-t检验，以P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 2 2 组术前、术后组术前、术后 1 d IL-61 d IL-6、TNF-TNF-、CRPCRP 水平比较水平比较 见表 1。表 1 2 组术前、术后 1 d IL-6、TNF-表 1 2 组术前、术后 1 d IL-6、TNF-、CRP 水平比较、CRP 水平比较（sx，n n=55=55）组别时间IL-6/（ngL-1）TNF-/（ngL-1）CRP/（mgL-1）观察组术前 4.280.5410.782.010.320.05术后 1 d30.233.19#33.235.61#2.390.35#对照组术前 4.310.5710.232.060.310.04术后 1 d41.904.05#38.916.30#3.500.42#注：与术前比较，#P 0.052.2 2 2 组手术指标比较组手术指标比较 见表 2。2.3 2 2 组各时间节点组各时间节点 HRHR、MAPMAP、D-D-乳酸水平比较乳酸水平比较 见表 3。表 2 2 组手术指标比较表 2 2 组手术指标比较（sx，n n=55=55）组别手术时间/min术中出血量/mL术中总输液量/mL呼吸机辅助治疗时间/h住院时间/d观察组187.2327.40248.3234.201086.3487.23#4.291.02#6.391.23#对照组191.3428.12252.0933.261723.4599.678.511.948.541.39 注：与对照组比较，#P 0.05表 3 表 3 2 2 组各时间节点组各时间节点 HRHR、MAPMAP、D-D-乳酸水平比较乳酸水平比较（sx，n n=55=55）组别时间HR/（次min-1）MAP/（mm Hg）D-乳酸/（gmL-1）观察组 T0 81.7510.3397.4710.233.140.43T163.348.56#86.368.45#3.670.51#T268.399.47#84.237.12#4.440.68#T378.469.8895.239.893.370.34对照组T082.1110.4198.1210.313.230.37T158.217.34#83.238.11#4.320.53#T262.908.13#80.116.90#6.320.83#T376.989.6494.219.773.460.39 注：与 T0 时比较，#P 0.05；与对照组比较，P 0.05第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.20233132.4 2 2 组术后并发症发生情况比较组术后并发症发生情况比较 观察组术后发生肺不张 2 例，肺水肿 2 例，肺栓塞 1 例，心律失常 2 例，心肌缺血 1 例，术后无肺感染病例发生。对照组术后发生肺不张 3 例，肺水肿 2 例，肺感染 1 例，肺栓塞 3 例，心律失常 2 例，术后无心肌缺血病例发生。观察组术后并发症总发生率（14.55%，8/55）与对照组（20.00%，11/55）比较，差异无统计学意义（P 0.05）。3 讨论 目前，我国临床胸外科实施开胸手术的患者逐年增多，术中需要侧卧位单肺通气并剖开一侧胸腔，术中失液、麻醉药物的使用、循环稳定问题均会严重影响血流动力学，引起临床医生及科研工作者的重视11。椎旁神经阻滞是在椎旁间隙中注入一定麻醉药物，可对相应的神经节段发挥阻滞作用，并利用超声引导进行间隙穿刺，清晰显示椎旁间隙周围组织，保证穿刺过程实时监控及透明化，能提高穿刺成功率及神经阻滞效果，临床应用广泛12。围术期补液是开胸手术中的重要治疗方法，能维持术中血流动力学，直接关系到术后恢复效果。因此，采用合理科学的液体输注，维持液体平衡，保证围术期的安全有效具有重要临床意义。常规液体管理是根据机体生理需求、液体损失量等实施液体补充，可能导致术中输入量过多，会增加术后并发症发生概率。研究13-14指出，术后过量补液所致的液体正平衡管理是手术患者发生并发症的重要影响因素。因此，临床术中及术后的补液应将液体量维持在最佳状态。目标导向液体治疗是围术期液体管理的新模式，是一种个体化的液体治疗方法，以 SVV 指标为补液目标，对患者的容量评估准确，根据围术期持续变化的液体需求进行个体化补液，预防潜在的血容量过量或不足，对指导补液具有有效性、科学性15。Flotrac/vigileo 监测系统是将传感器连接至桡动脉导管，并在监测仪上显示血流动力学监测指标，具有操作简便、数据分析迅速的优势。基于此，本研究将椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗应用于开胸手术，并采用 Flotrac/vigileo 监测系统指导目标导向液体补充量，结果显示观察组术中总输液量小于对照组，呼吸机辅助治疗时间、住院时间短于对照组（P 0.05）。目标导向液体通过在手术期间连续监测 SVV 变化，间接反映容量状态，准确评估机体血容量，从而改善血管顺应性，减少心肺负担，据此合理输注胶体、晶体等液体，减少总液体输注量16-17；并维持氧供平衡，减少心肺损伤，减少呼吸机治疗时间，能促进切口愈合、术后康复，缩短住院时间18。本研究对血流动力学进行分析评估，结果显示 HR、MAP 在术中呈先降低后上升趋势，D-乳酸在术中呈先升高后降低趋势，且 T1、T2 时观察组 HR、MAP 高于对照组，D-乳酸低于对照组（P 0.05），表明目标导向液体治疗能维持血流动力学的稳定性。HR、MAP在机体损伤过程中会有所降低，而 D-乳酸作为代谢产物，在手术过程中导致肠道缺血、肠道屏障损伤，随着缺血时间的延长，D-乳酸水平出现升高趋势。合理的容量治疗能维持有效的血容量循环，保持组织器官的良好灌注，从而维持血流动力学的稳定性19。开胸手术会导致机体术后发生一定的应激反应，引起炎症反应发生，炎症因子水平升高20-22。IL-6、TNF-、CRP 均为临床常见炎性因子，与手术损伤呈正相关，能敏感反映机体组织损伤程度。因此，术后 1 d 2 组 IL-6、TNF-、CRP 水平均高于术前（P 0.05）。本研究结果显示，术后 1 d 观察组IL-6、TNF-、CRP 水平低于对照组（P 0.05）。目标导向液体治疗可准确维持血管血容量，提供精确补液方案，有效改善微循环，增加组织氧供，减轻应激反应的发生，降低炎症因子水平23。2 组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05），表明目标导向液体治疗的安全性较高，不会增加术后并发症发生。但由于本研究是单中心小样本实验，且未进行长期随访，因此临床进一步研究可扩大多中心大样本取样，并进行长期随访。综上所述，椎旁神经阻滞联合目标导向液体治疗应用于开胸术中能减少术中总输液量，有助于术后恢复，维持术中血流动力学，减轻炎症反应发生，安全性高。参考文献：1 DAABOUL D G,NSR V G.Thoracotomy versus sternotomy:Is it a matter of scar?J.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2021,35(1):128-129.2 DOUFLAS A 2ND,PUZIO T,MURPHY P,et al.Damage control thoracotomy:a systematic review of techniques and outcomesJ.Injury,2021,52(5):1123-1127.第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun 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