止痛消瘤方外敷阿是穴治疗中重度癌性疼痛48例临床观察_易舒婧.pdf

针推医学引用:易舒婧，冯高飞，钟元涛，江洋，彭昭文，刘鹏，吴玉华.止痛消瘤方外敷阿是穴治疗中重度癌性疼痛 48 例临床观察 J.湖南中医杂志，2023，39(4):6366.止痛消瘤方外敷阿是穴治疗中重度癌性疼痛 48 例临床观察易舒婧1，冯高飞1，钟元涛1，江洋1，彭昭文1，刘鹏1，吴玉华2(1.北京中医药大学深圳医院，广东深圳，518172;2.湖南省中西医结合医院，湖南长沙，410006)摘要 目的:观察止痛消瘤方外敷阿是穴治疗中重度癌性疼痛的临床疗效。方法:采用前瞻性试验设计，将 96 例中重度癌痛患者分为寒证组(48 例)和热证组(45 例)。2 组在使用阿片类药物止痛的基础上均使用止痛消瘤方外敷阿是穴止痛，疗程为 7 d。比较 2 组疼痛数字评分法(NS)评分、阿片类药物首日及全程总剂量、爆发痛次数、生活质量评估量表(KPS)评分，并评价疼痛缓解情况。结果:疼痛缓解显效率寒证组为 87.50%(42/48)，热证组为 77.78%(35/45)，差异无统计学意义(P0.05)。2 组 NS评分、KPS 评分治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义(P0.05 或 P0.01)。治疗后寒证组首日阿片类剂量及全程阿片类药物使用剂量少于热证组，差异有统计学意义(P0.05)。但2 组治疗后爆发痛次数比较，差异无统计学意义(P0.05)。结论:临床使用止痛消瘤方联合阿片类药物治疗中重度癌性疼痛，不仅有较好的止痛效果，还可减少阿片类药物的使用剂量，获得更高的生活质量。关键词 中重度癌痛;寒证;热证;止痛消瘤方;阿片类药物 中图分类号 273.06 文献标识码 ADOI:1016808/jcnkiissn10037705202304015基金项目:广东省深圳市龙岗区医疗卫生科技计划项目(LGKCYLWS2019000438)第一作者:易舒婧，女，医学硕士，研究方向:中西医结合防治恶性肿瘤通信作者:吴玉华，女，主任医师，研究方向:中医内科学，Email:573631005 qqcom癌症、癌症相关性病变及抗肿瘤治疗引起的疼痛，称之为癌性疼痛(以下简称癌痛)。据世界卫生组织的全球癌症数据报告显示，全球2020 年新增癌症患者 1929 万例，仅我国就有新发癌症患者 457 万余例1。据统计，超过 50%的晚期癌症患者伴有中重度癌痛2。中重度癌痛因其疼痛剧烈、持续时间长、不断加重的特点，使其严重影响患者生活质量，使患者“痛不欲生”，甚至延误积极治疗机会3。因此，如何有效控制中重度癌痛，提高癌症患者生活质量显得尤为重要。目前现代医学根据“三阶梯止痛原则”治疗中重度癌痛，治疗以使用阿片类止痛药物为主，其镇痛机制是通过作用于中枢神经系统与疼痛相关的阿片类受体而起效，但因阿片类受体在激活后产生镇痛效果的同时产生便秘、烦躁不安甚至呼吸抑制等不良反应，从而影响其临床疗效。调查显示，我国仅有 41%癌痛患者能够得到有效缓解，其中晚期癌痛患者的疼痛仅有 25%可以得到有效缓解4。中医学以其独特的理论体系，采用外治、内治等不同方式开展癌痛临床研究，已在临床上取得了良好的疗效，特别是中医药膏药贴敷疗法，其因可直达病所、针对病因治疗、止痛效果好、临床使用简便等在癌痛的治疗中越来越显示出独特的优势。本研究组前期临床研究使用止痛消瘤方外敷治疗中重度癌痛，发现其能明显改善患者疼痛，提高生活质量，减少阿片类止痛药物使用剂量，同时对辨36第 39 卷第 4 期2023 年 4 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.4Apr.2023证属寒证的癌痛效果更好5。因此，本项目通过前瞻性队列研究方法对中重度癌痛进行寒热辨证，评估止痛消瘤方治疗中重度癌痛的有效性及安全性，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本研究所有病例均来自 2019 年8 月至 2020 年 7 月于北京中医药大学深圳医院(龙岗)肿瘤科住院的中重度癌痛患者，共 96 例。采用前瞻性试验设计，根据辨证分为寒证组 50 例和热证组 46 例。其中寒证组脱落 2 例，热证组脱落1 例，最后寒证组纳入 48 例，热证组纳入 45 例。寒证组中，男 26 例，女 22 例;年龄 40 76 岁，平均(62.238.70)岁;肺癌 8 例，肠癌 10 例，乳腺癌11 例，胃癌 10 例，肝癌 5 例，其他癌种 4 例;疼痛部位:胸部 8 例，腹部 16 例，四肢 15 例，腰背部9 例。热证组中，男 24 例，女 21 例;年龄 4075 岁，平均(60.008.22)岁;肺癌11 例，肠癌 14 例，乳腺癌6 例，胃癌 5 例，肝癌4 例，其他癌种5 例;疼痛部位:胸部 10 例，腹部10 例，四肢 15 例，腰背部10 例。2 组在性别、年龄、癌种、疼痛部位方面比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2诊断标准1.2.1癌痛分度标准参照中国常见恶性肿瘤诊治规范6 与癌症疼痛诊疗规范(2018 年版)7 对癌痛程度进行判断。采用数字评分法(NS)，将疼痛程度用 010 各数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示最剧烈疼痛，由患者选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为:轻度疼痛(13 分)，中度疼痛(46 分)，重度疼痛(710 分)。1.2.2中医辨证标准参考中医诊断学8 及中药新药临床研究指导原则9 进行中医辨证。寒证表现为自觉癌痛部位局部发凉、皮色如常，或局部喜温，得温痛减;热证表现为自觉癌痛部位局部发热、皮色发红，或局部喜凉，得凉痛减。1.3纳入标准1)符合以上西医诊断及中医辨证标准;2)年龄 1880 岁，性别不限;3)治疗前 1 个月内未接受过抗肿瘤治疗;4)预计生存期在 3 个月以上，生活质量评估量表(KPS)评分10 40 分;5)患者自愿接受治疗并签署知情同意书。1.4排除标准1)轻度癌痛;2)伴有严重并发症;3)资料不齐;4)依从性差。1.5剔除标准1)未按方案用药;2)出现严重不良反应而不能继续治疗;3)研究过程中自行退出;4)因其他各种原因导致疗程未结束就退出研究;5)失访;6)病死。2治疗方法2.1止痛治疗参考 癌症疼痛诊疗规范(2018 年版)7 以及相关文献1113 使用阿片类药物治疗。对于阿片类药物未耐受者，初始剂量为盐酸羟考酮缓释片 萌蒂(中国)制药有限公司，批准文号:国药准字 J20140125，规格:10 mg/片10 20 mg，每12 h 1 次。首次服药 1 h 后需进行疼痛评估，如NS 评分 03 分，继续观察，12h 后给予相同剂量的羟考酮缓释片;NS 评分增加，予以吗啡片(青海制药厂有限公司，批准文号:国药准字 H63020015，规格:10 mg/片)1015 mg;NS 评分未变，予以吗啡片 5 10 mg，均需服药 1 h 后再次评估。滴定24 h后将盐酸羟考酮缓释片和吗啡片总量相加，换算为盐酸羟考酮缓释片，分 2 次口服。如出现爆发痛，予之前 24 h 内吗啡总量的 10%20%止痛，直至患者疼痛控制理想(NS 评分 0 3 分)。后续剂量每 24 h 调整 1 次，以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为主要调整依据。如疼痛影响睡眠、爆发痛3 次/d，则增加盐酸羟考酮缓释片的基础剂量，每次增加的剂量幅度为原有剂量的 25%100%。2.2穴位贴敷2 组均在阿片类药物止痛的基础上使用止痛消瘤方外敷阿是穴。处方:生马钱子30 g，生川乌 25 g，生草乌 25 g，生胆南星 25 g，生半夏 25 g，没药 10 g，乳香 10 g，重楼 20 g，白花蛇舌草20 g，金银花 5 g，冰片 5 g。制备 1 kg 粉末+500 ml纯净水+50 g 蜂蜜水+100 ml 乙醇，由本院制剂室制成膏状冷藏备用。使用时，每次取适量制作成中药封包，将药物贴敷于疼痛部位(阿是穴)，每次约4 h，2 次/d。2 组疗程均为 7 d。3疗效观察3.1观察指标1)NS 评分。2)阿片类药物首日及全程总剂量。3)爆发痛次数。统计治疗前 3 d 平均爆发痛次数以及治疗期间爆发痛总次数。4)KPS评分10。100 分:正常，无症状及体征;90 分、但462023 年第 39 卷第 4 期(总第 290 期)100 分:能进行正常活动，有轻微症状及体征;80 分、但90 分:勉强可进行正常活动，有一些症状或体征;70 分、但80 分:生活可自理，但不能维持正常生活或功能;60 分、但70 分:有时需人扶助，但大多数时间可自理;50 分、但60 分:常需人照料;40 分、但50 分:生活不能自理，需特别照顾;30 分、但40 分:生活严重不能自理;20 分、但30 分:病重，需住院支持治疗;0 分、但20 分:病危，临近死亡;0 分:死亡。3.2疗效标准参照文献 1415 中的有关标准判断。完全缓解(C):无痛;部分缓解(P):疼痛较用药前明显减轻，睡眠基本不受影响;轻度缓解(M):疼痛较用药前减轻，但仍有明显疼痛，影响睡眠;无效(N):疼痛未减轻。显效率=(C 例数+P 例数)/总例数100%。3.3统计学方法采用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以均数标准差(xs)表示，采用 t 检验;计数资料以率(%)表示，采用 2检验;P0.05 表示差异有统计学意义。3.4治疗结果3.4.12 组疼痛缓解情况比较显效率寒证组为87.50%，高于热证组的 77.78%，但差异无统计学意义(P0.05)。(见表 1)表 12 组疼痛缓解情况比较 例(%)组别例数CPMN显效寒证组487(14.58)35(72.92)5(10.42)1(2.08)42(87.50)a热证组453(6.67)32(71.11)8(17.78)2(4.44)35(77.78)注:与热证组比较，aP0.05。3.4.22 组治疗前后 NS 评分比较2 组 NS 评分治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义(P0.05 或 P0.01)。(见表 2)表 22 组治疗前后 NS 评分比较(xs，分)组别例数治疗前治疗后寒证组485.171.131.631.12ab热证组455.291.012.441.10a注:与本组治疗前比较，aP0.05;与热证组治疗后比较，bP0.01。3.4.32 组阿片类药物首日及全程总剂量比较寒证组首日阿片类药物剂量及全程阿片类药物总剂量均低于热证组，差异均有统计学意义(P 0.05)。(见表 3)表32 组阿片类药物首日及全程总剂量比较(xs，mg)组别例数首日剂量全程总剂量寒证组4831.0413.57a247.71118.33a热证组4544.2218.89351.76175.20注:与热证组比较，aP0.05。3.4.42 组治疗前后爆发痛次数比较2 组治疗后爆发痛次数比较，差异无统计学意义(P0.05)。(见表 4)表 42 组治疗前后爆发痛次数比较(xs，次)组别例数治疗前治疗后寒证组480.810.700.881.44a热证组450.620.681.181.60注:与热证组比较，aP0.05。3.4.52 组治疗前后 KPS 评分比较2 组 KPS 评分治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义(P0.05)。(见表 5)表 52 组治疗前后 KPS 评分比较(xs，分)组别例数治疗前治疗后寒证组4858.549.8968.3313.26ab热证组4555.789.6560.6718.02a注:与本组治疗前比较，aP0.05;与热证组治疗后比较，bP0.05。4讨论前期研究显示止痛消瘤方联合阿片类药物治疗癌痛的疗效优于单用阿片类药物，分析其原因在于止痛消瘤方中的马钱子、生川乌、生草乌、乳香、没药等中药具有较强的止痛作用。现代研究也证实，马钱子、生川乌、生草乌的主要有效成分均为生物碱类，具有较好的镇痛作用1618。马钱子中含有的马钱子碱止痛疗效强。乳香、没药通过其含有的萜类化学成分发挥镇痛作用1920。故在寒热证型中，止痛消瘤方均能起到止痛的疗效。癌性疼痛归属于中医学“痛证”范畴，其病因病机是“不通则痛”和“不荣则痛”。寒热是八纲辨证的两个重要纲领。阴盛或阳虚表现为寒证，寒邪导致“不通则痛”。素问举痛论 记载:“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此为寒邪客于脉中，气不通则痛。针对此类寒证疼痛，根据八纲辨证寒热理论，可运用“寒者热之”的治疗原则进行治疗。止痛消瘤方中温热性质的药物剂量多于寒凉药物，因此止痛消56第 4 期易舒婧，冯高飞，钟元涛，等:止痛消瘤方外敷阿是穴治疗中重度癌性疼痛 48 例临床观察瘤方为温热性质的方剂。运用温热性质的方剂治疗寒证癌性疼痛，契合中医学“寒者热之”的治疗原则，不仅可止痛，还可散结消瘤，临床疗效可观。止痛消瘤方中温热性质的中药为马钱子、生川乌、生草乌、生胆南星、生半夏、乳香和没药。其中生川乌、生草乌、生胆南星、生半夏合用最早见于唐代华佗神医秘传，借用其温热辛散之功以散寒止痛，且生药可加强通络散结止痛效果。方中再辅以偏温的马钱子、乳香、没药加强止痛功效。方中偏寒凉的药物有白花蛇舌草、重楼和金银花。此处使用重楼、白花蛇舌草，取其散结消瘤之功，可瘤消痛自止5。现代研究也显示，重楼含有的甾体皂苷类、白花蛇舌草含有的萜类等化学成分可通过抑制肿瘤生长而达到止痛的疗效2122。金银花有清解透达伏阳的功效，在久治不愈的寒性癌痛治疗中，外敷方酌情加入金银花以透达伏阳，往往可以提高临床疗效5。本研究结果显示，寒证组显效率、NS 评分、KPS 评分均优于热证组，治疗后首日及全程阿片类药物剂量少于热证组。综上所述，通过寒热辨证，不仅可做到止痛消瘤方的精准治疗，也有利于此方的推广。本研究中，疼痛缓解率寒证组显效率高于热证组，但差异无统计学意义，有可能和标本量较少有关，今后需要扩大研究的样本量，延长研究时间，增加实验数据。2 组治疗后在爆发痛次数上无明显差异，可能因为爆发痛的机制与癌痛不同导致，可进一步研究分析。参考文献 1SUNG H，FELAY J，SIEGEL L，et alGlobal cancer statistics2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality world-widefor 36 cancers in 185 countries J CA:Cancer J Clin，2021，71(3):209249 2HAUMANN J，JOOSTEN E B A，EVEDINGEN，MAIEKE.Painprevalence in cancer patients:Status quo or opportunities for im-provementJCurrent Opinion in Supportive and Palliative Care，2017，11(2):99104 3赵倩倩，张琪梁，少晖，等.癌性疼痛的临床治疗进展探讨 J 世界最新医学信息文摘，2016，16(80):33 4支梦佳，魏兴梅，高翔，等.我国阿片类镇痛药物临床使用现状分析 J药物流行病学杂志，2018，27(6):400405 5冯高飞，易舒婧，陈若，等.肿瘤绿色治疗理论指导下的中药外敷法治疗癌痛的思考与实践J中医学报，2019，34(7):13941396 6中国华人民共和国卫生部.中国常见恶性肿瘤诊治规范M北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1991 7中华人民共和国国家卫生健康委员会(国卫办医函号).癌症疼痛诊疗规范(2018 年版)J 临床肿瘤学杂志，2018，23(10):937944 8邓铁涛.中医诊断学M3 版.上海:上海科学技术出版社，2013:1050 9郑筱萸.中药新药临床研究指导原则M 北京:中国医药科技出版社，2002 10KANOFSKY D A，BUCHENAL J H.The clinical evaluation 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