危重患者护理常规、规范、流程.doc

危重患者护理常规、规范、流程、制度 根据二级综合医院评审标准 （2012版）的要求，为进一步规范围危重患者的护理工作，依据临床护理实践指南（2011版）规定，特制定危重患者护理常规、规范、流程、制度。一、危重患者护理常规（修订）二、危重患者护理技术规范（新增）三、危重患者护理工作流程（新增）四、危重患者护理应急预案（新增）五、危重患者病情变化的风险评估制 度（新增）六、危重患者安全护理制度与措施 （新增）一、危重患者护理常规（修订） （一）将病人安置于抢救室或监护室，保持病室空气新鲜、环境安静、整洁，温度、湿度适宜，定时给予通风换气。 （二）立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 （三）迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡。 （四）绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。 五）保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。 （六）备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 （七）加强看护与巡视，重点监测神志变化、生命体征、尿量，发现异常及时通知医生，详细记录。 （八）视病情给予饮食指导，保证病人足够的摄入量，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。 （九）加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： 1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 2.口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 3.皮肤护理： 每1-2小时翻身一次 ，必要时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 4.保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 5.预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。u （十）保持大便通畅 ，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状。u （十一）加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫，防止咬伤舌头。u （十二）保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。u 十三）心理护理：勤巡视，多关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。u （十四）严格执行交接班制度，做到床头交接班。二、危重患者护理技术规范（新增） 【心肺复苏基本生命支持】u （一）目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。u （二）实施要点 1.评估和观察要点。 （1）确认现场环境安全。 （2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。 2.操作要点。 （1）立即呼救，同时检查脉搏，时间10s， 寻求帮助，记录时间。 （2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。 （3）暴露胸腹部，松开腰带。 4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。 （5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少1012L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率810/min。 （6）按压和通气比30:2。 （7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。u （三）注意事项。 1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。 2.成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/22/3，2L简易呼吸器挤压1/3。 3.人工通气时，避免过度通气。 4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。 经鼻/口腔吸痰法】u （一）目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。u （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者 取合适体位。 （2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性 能，调节合适的负压。 （3）检查患者口腔，取下活动义齿。 （4）连接吸（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。 （7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者： （1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 （2）告知患者适当饮水，以利痰液排 痰管，滑润冲洗吸痰管。 （5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。 （7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者： （1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 （2）告知患者适当饮水，以利痰液排 u （三）注意事项 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒， 如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后 再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧 的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休 息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。【经气管插管/气管切开吸痰】u （一）目的 保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。u （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者病情、意识状态。 （2）了解呼吸机参数设置情况。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。 （2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 （3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。 4）打开冲洗水瓶。 （5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。 （6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。 7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 （8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。 （9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。 （10）协助患者取安全、舒适体位。u （三）注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。 4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。 心电监测技术】 （一）目的【 监测患者心率、心律变化。u （二）实施要点 1.评估要点： （1）评估患者病情、意识状态。 （2）评估患者皮肤状况。 （3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。 （4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。 2.操作要点： （1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。 （2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 （3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位3.指导患者： （1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。 。 （4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。u （三）注意事项 1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。 2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。 4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 【血氧饱和度监测技术】u （一）目的u 监测患者机体组织缺氧状况u 二）实施要点 1. 评估患者： （1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 （2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。 （3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。 （4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。 2.操作要点： （1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。 （2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。 （3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。 （4）根据患者3.指导患者： （1）告知患者不可随意摘取传感器。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （三）注意事项 1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。 病情调整波幅及报警界限。 2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。 【输液泵/微量泵的使用技术】u （一）目的u 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。u （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。 （2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。 2.操作要点： （1）核对医嘱，做好准备。 （2）安全准确地放置输液泵。 （3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。 （4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 （5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。3.指导患者： （1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。 （2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 （3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。 （4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。u （三）注意事项 1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗， 2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。 3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。 【除颤技术】u （一）目的u 纠正患者心律失常u （二）实施要点 1.评估和观察要点。 （1）评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。 （2）了解心电图示波为室颤、室速图形。 2.操作要点。 （1）呼叫寻求帮助，记录时间。 （2）患者取仰卧位。 （3）开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。 （4）选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200360焦耳，直线双相波用120200焦耳，双相指数截断（BTE）波用150200焦耳。确认电复律状态为非同步方式。 （5）术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。 （6）双手同时按压放电按钮除颤。 （7）观察心电示波，了解除颤效果和并发症。u （三）注意事项。 1.除颤时远离水及导电材料。 2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。 3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。 4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。 5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。 6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处；APEX手柄电极，置于心前区。 7.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。 8.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。 9.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。 10.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用；定期充电并检查性能。 【洗胃技术】u （一）目的 1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。u （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。 （2）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。 （3）评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。 2.操作要点： （1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300-500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。 （2）自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。u 三）注意事项 1.插管时动作要轻快，切勿损伤换装食管及误入气管。 2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。 3.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。 4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。 5.及时准确记录灌注液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。 6.保证洗胃机性能处于备用状态。三、危重患者护理工作流程四、危重患者护理应急预案 为积极抢救危重患者，保障病人生命安全，提高抢救成功率，特制定危重患者护理应急预案。u （一）、建立危重患者管理工作机制 1、建立危重病人上报管理制度 危重病人是临床科室、医护人员重点管理对象，也是医院医疗护理质量管理的重点对象。各科室危重病人，及时填写危重病人上报表报护理部。 2、建立、健全危重患者抢救组织 医院成立由各科主任护士长组成的抢救网，各科成立由业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。 3、护理部掌握全院危重患者护理情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床护理讨论、会诊等，检查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况，及时解决护理管理中的各种重大和特殊问题，随时向业务院长汇报重大情况。 （二）、严密观察和监护病情变化 对危重病人而言，严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的诊疗活动，要求医护人员要有高度的责任心和仔细的工作态度，注意及时捕促病情变化情况，为挽救病人生命赢得宝贵时间。 1、加强护理观察和监护 2、各科医师及护理人员要加强对危重病人的查房，及时掌握病情变化情况，对病情转归趋势作出判断，并依据病情及时调整治疗措施。 3、要充分运用现代检测、监测技术，对危重病人进行连续的定期的检测、监测，及时指导诊疗工作。 三）、提高应急能力 危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救，否则，就会失去抢救时机，付出难以弥补的代价。因此，保证危重病人得到及时有效的救治，加强危重病人护理管理至关重要。 1、建立和保持畅通的通信呼叫系统 2、保持抢救物资、装备处于完好状态，抢救器械药品必须齐全完备，要定人员保管、定放置地点、定数量品种、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 3、加强一线医护人员抢救技能培训，如心肺复苏技术、气管插管、静脉切开术、吸痰、洗胃、心电监护等抢救技术，一线医护人员应熟练掌握，保证病情突然恶化的危重病人，能在一线医护人员发现时，及时在现场得到救治。 4、严格执行抢救制度 （1）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项制度和操作规程。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等抢救措施。 （2）严密观察病情，记录及时详细，用药处置准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 （3）严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救经过、各种用药等详细交接及记录，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复述。抢救完毕须做好用品消毒。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增）u （一）对危重患者进行风险评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。u （二）危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。u （三）每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。u （四）病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施。u （五）、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下： 1.中枢神经系统评估 （1）、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 （2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 （3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。 2.呼吸系统评估 （1）自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困（2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 （3）呼吸机运行情况。 难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 4）两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。 （5）血气分析情况。 （6）胸腔闭式引流：置管深度及部位、水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 3.心血管系统评估 （1）心电监护连接情况。 （2）心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 4.评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。 5.排泄系统评估 （1）导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 （2）液体平衡、特殊指标等情况。 （3）异常排尿观察、记录及处理。 （4）异常排便观察、记录及处理。 6.实验室检查 重点关注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 7.管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行。u （六）、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，同时在护理记录单上记录。六、危重患者安全护理制度与措施（新增）u （一）危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。u （二）认真落实分级护理制度。u （三）危重病人出科做任何检查应由医或护陪同前往。u （五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。u （六）对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。u （七）危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。u 八）做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。u （九）护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。u （十）加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。