意外胆囊癌组织中糖类抗原1...9和癌胚抗原表达的预后价值_章正威.pdf

黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4 论著 胆囊癌的预后非常差，确诊后的 5 年生存率低于5%1，在我国每年胆囊癌相关死亡人数超过4万例2。胆囊癌临床症状特异性差，早期症状不明确，严重影响预后，部分患者因其他疾病经诊断和治疗后才发现胆囊癌3。因胆囊良性疾病在胆囊切除术中或术后偶然发现的胆囊癌一般称为意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）。随着腹腔镜手术广泛应用，UGC的诊断人数不断增加4。多数研究支持UGC手术治疗后的预后生存时间主要与临床病理分期、分型、是否R0切除有关4-6。尽管胆囊癌预后通常不佳，但偶然发现的胆囊癌多为肿瘤早期，可行根治性再切除，预后较好7。糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）意外胆囊癌组织中糖类抗原19-9和癌胚抗原表达的预后价值*章正威，王翔，章应峰，张彤扬州大学附属兴化市人民医院肝胆胰外科，江苏兴化225700摘要目的：通过检测意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）组织中糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen，CEA）的水平，阐明CA19-9和CEA表达对UGC术后患者预后判断的临床意义。方法：选取2012年1月2021年1月扬州大学附属兴化市人民医院收治的48例胆囊切除术中或术后发现UGC患者作为研究对象。采用免疫组织化学法，检测48例UGC组织中CA19-9和CEA的表达，并分析两者表达与其临床病理参数和预后的关系。用Spearman分析法比较患者基本特征及与术后复发的关系；用多因素生存分析评价手术及临床、病理特征的预后影响。结果：pT1bpT4期UGC患者生存与肿瘤pT分期、手术方式（HR0.173，P0.001）及组织CA19-9表达（HR2.211，P0.001）有关。CA19-9组织表达阳性与术后CA19-9血清水平升高（r0.417，P0.001）及术后早期复发（r0.456，P0.020）相关。组织 CEA 表达与术后早期复发（r0.246，P0.103）及患者生存（HR=1.301，P0.286）不相关。结论：CA19-9组织表达阳性pT1bpT4期UGC患者总体生存更差，早期复发率更高，应对这类UGC患者进行积极的随访管理。关键词胆囊；意外胆囊癌；糖类抗原19-9；癌胚抗原；免疫组化doi10.3969/j.issn.1004-5775.2023.04.001学科分类代码320.2435中图分类号R575.6文献标识码BPrognostic Value of Carbohydrate Antigen19-9 and Carcinoma Embryonic Antigen Expression in Unexpected Gallbladder Carcinoma Tissues/ZHANG Zheng-wei,WANG Xiang,ZHANG Ying-feng,et al./Department of Hepatobiliaryand Pancreatic Surgery,Xinghua People s Hospital Affiliated of Yangzhou University,Xinghua,Jiangsu,225700,ChinaAbstract Objective:To elucidate the clinical significance of carbohydrate antigen 19-9(CA19-9)and carcinoma embryonicantigen(CEA)expression on the prognosis of patients with unexpected gallbladder carcinoma(UGC)after surgery by measuring thelevels of CA19-9 and CEA in UGC tissues.Methods:48 patients admitted to the hospital from January 2012 to January 2021 whowere found to have UGC during or after cholecystectomy were selected as the study population.The expression of CA19-9 andCEA in 48 UGC tissues was detected by immunohistochemistry,and the relationship between the expression of both and their clinicopathological parameters and prognosis was analyzed.Spearman analysis was used to compare basic patient characteristics and therelationship with postoperative recurrence.Multifactorial survival analysis was used to evaluate the prognostic impact of surgicaland clinical and pathological characteristics.Results:Survival of UGC patients with stage pT1b to pT4 was associated with tumorpT stage,surgical approach(HR=0.173,P0.001)and tissue CA19-9 expression(HR=2.211,P0.001).Positive CA19-9 tissueexpression was associated with increased postoperative CA19-9 serum levels(r=0.417,P0.001)and early postoperative recurrence(r=0.456,P=0.020).Tissue CEA expression was not associated with early postoperative recurrence(r=0.246,P=0.103)or patient survival(HR=1.301,P=0.286).Conclusion:Patients with CA19-9 tissue expression-positive pT1b to pT4 stage UGC haveworse overall survival and higher early recurrence rates,and such UGC patients should be managed with active follow-up.Keywords Gallbladder;Unexpected gallbladder carcinoma;Glycoantigen 19-9;Carcinoembryonic antigen;Immunohistochemistry*基金项目：江苏大学 2021 年度临床医学科技发展基金项目（JLY2021196;JLY2021198）。通信作者：张彤，E-mail：。389黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4是一种黏液蛋白，在胰腺癌、胃癌和胆管癌患者中可升高。癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen，CEA）作为一种蛋白多糖复合物，存在于胃肠道癌和正常胚胎肠道、胰腺和胆道中，是一种广谱肿瘤标志物。血清CEA和CA19-9作为胆囊癌患者的预后指标意义已被证明8，但UGC患者血清指标多为阴性且胆囊炎症也可造成CA19-9升高9，有研究10发现，结直肠癌组织中CEA和CA19-9的表达可预测预后。本研究通过检测UGC组织中CA19-9和CEA的水平，阐明CEA和CA19-9组织表达与UGC患者预后的关系。1资料与方法1.1一般资料选取2012年1月2021年1月扬州大学附属兴化市人民医院收治的48例胆囊切除术中或术后发现UGC患者作为研究对象。排除标准为术前超声、上腹部 CT 增强或MRI等检查怀疑胆囊恶性肿瘤和/或存在直径1 cm及以上的胆囊息肉。1.2方法回顾性分析UGC患者的临床资料、组织病理学资料、手术资料和生存资料，所有程序均按同一方案进行。所有UGC 病例的组织学分级和分期均按肿瘤淋巴结转移（TNM）分期进行，TNM分期以美国癌症联合委员会现行TNM分期为基础。所有pT1a期的患者均行单纯胆囊切除术，而pT1b及以上的患者建议行根治性切除术。根治性手术包括楔形切除肝脏边缘23 cm的胆囊床或解剖切除肝段IVb/V。对肝十二指肠韧带（N1）进行局部淋巴结清扫，对胰头、十二指肠和腹腔动脉（N2）进行局部淋巴结清扫。CEA小鼠抗人单克隆抗体（ab4451）和CA19-9小鼠抗人单克隆抗体（ab15146）购自中杉金桥；使用兔/小鼠 通 用 免 疫 组 化 检 测 试 剂 盒（Envision 试 剂 盒，RE7280-K，上海徕卡显微有限公司）显色。CEA表达阳性，细胞质和细胞核中有棕色颗粒。将染色反应强度和切片中阳性细胞数分为4个等级并评分：阴性（-）表示细胞未染色或阳性细胞数10%；弱阳性（+）表示细胞中有淡褐色颗粒或阳性细胞数为10%25%；阳性（+）表示细胞内出现褐色颗粒或阳性细胞数为26%50%；强阳性（+）表示细胞内出现深褐色颗粒或阳性细胞数50%。CA19-9表达阳性，胞浆内有褐色颗粒，评分标准与CEA相同。每片取4个视野进行观察并评分，取平均值作为评分结果。所有患者每36个月进行一次术后常规随访检查，至少随访3年，包括超声检查、CT扫描、糖类抗原19-9和癌胚抗原水平测定（将 CA19-937 U/mL 和 CEA5 mg/L定义为血清 CA19-9和CEA异常升高）。在此期间之后，从门诊临床记录和对患者、其家庭成员或目前负责医生的电话采访中获得随访数据；中位随访58个月。复发定义为远处转移、广泛或局部腹膜种植或切口复发；术后1年内复发定义为早期复发。1.3统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。Cox风险回归模型用于多变量生存分析，并计算危险比（hazard ratios，HRs）和 95 可 信 区 间（confidence intervals，CIs）。Spearman分析法用于等级变量的相关性分析。以P0.05为差异有统计学意义。为了确定肿瘤标志物与早期复发的关系，采用受试者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，以 ROC 曲线下面积（area undercurve，AUROC）作为预测准确率。ROC的AUC诊断值在0.50.7为低，在0.70.9为中等，在0.91.0为高。2结果2.1UGC患者基本特征48例患者中，诊断时的中位年龄为63岁，绝大多数为女性（37人）。41例患者术前诊断为急性或慢性胆囊炎，其中12例合并胆管结石伴胆管炎，3例合并胆囊息肉，7例术前诊断为单纯性胆囊息肉（息肉直径均小于10 mm）。术前检查仅有 2 例血清 CEA 升高、4 例血清CA19-9升高。根据AJCC TNM分期，9例为pT1a期，13例为pT1b期，12例为pT2期，9例为pT3期，5例为pT4期。总体5年生存率为22.85%。所有pT1a均行单纯胆囊切除术，术后5年存活率为100%。所有pT1b pT4期患者均建议行胆囊癌根治术，最终25例行胆囊癌根治术（其中仅5例为术中快速病理诊断并中转开腹行根治术）：pT1b期8例、pT2期8例、pT3期4例、pT4期5例；1例pT4期未达R0切除。除2例围手术期死亡外，pT1b pT4期患者中位生存时间26个月，见表1。2.2pT1bpT4期UGC患者多因素生存分析多因素生存分析用于pT1bpT4期患者（剔除围手术期死亡患者）以确定 UGC 患者独立预后因子，见表 2。UGC 患者生存与肿瘤 pT 分期、手术方式和胆囊癌组织CA19-9有关；胆囊癌组织CEA表达及分化程度未表现出独立预后关系。2.3CA19-9、CEA与早期复发关系围手术期死亡患者，UGC诊断1年后，共15例发现肿瘤转移。Spearman分析结果显示，胆囊癌组织CA19-9表达阳性与手术后 312 个月 CA19-9 血清水平升高（r0.417，P0.001）及 术 后 早 期 复 发（r0.456，P0.020）相关；组织CEA表达阳性与手术后312个月CEA血清水平升高相关（r0.494，P0.001），但与术后早期复发无相关性（r0.246，P0.103）。随后对肿瘤生物标志物进行ROC分析以确定肿瘤标志物与早期复发的关系，见图1。CA19-9、CEA组织表达的AUROCs分别为0.729和0.667；联合应用CA19-9、CEA组织表达的AUROC为0.763，与单独使用CA19-9差异较小。3讨论在实际的临床工作中，由于UGC的临床症状和胆囊炎的临床表现相似，缺乏特异性且影像学上表现存在共同特征，术前很难鉴别癌症和炎症7。而冰冻切片的诊断存在不确定性且对T分期判断的准确性不足，一旦怀疑为癌症，应在手术后积极追踪石蜡切片的病理检查结果。UGC发现时病理分期多较早，但因其恶性程度高，生390黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4图1CEA及CA19-9组织表达检测早期复发的ROC曲线长速度快的生物学特性，早期即有发生转移可能，二次手术尤为重要11。国内综述指出，具体根治性手术方式须根据肿瘤T分期决定：pTis、pT1a期患者行单纯胆囊切除术即可取得良好的治疗效果，5年生存率可达100%。对于pT1b及以上患者，尽管存在诸多争议，但大多研究支持根治性的手术能够有效地延长患者生命期限7，12-13。CA19-9是由1979年从人结肠癌细胞系SW1116的细胞表面分离出的单唾液酸神经节苷脂，可正常存在于胎儿肝脏、肠、胰腺、胆管以及成人胰腺和胆管上皮中，故其在胰腺癌、胆囊癌以及结直肠癌等恶性肿瘤疾病中，具有较高的阳性率。作为一种与消化系统恶性肿瘤明显相关的标志物，血清CA19-9的检测已被国内外研究证明对消化道肿瘤，尤其是胰腺癌，具有较高的诊断价值，并与疾病的进展阶段密切相关14。近年来，越来越多的研究证明组织中CA19-9的表达与肿瘤分化、分期、生存等预后因素相关。刘洁琼等15发现低分化腺癌、肿块最大径2 cm、有淋巴结转移和侵犯周围组织器官的胆囊癌患者组织CA19-9表达阳性率更高。李辽16研究发现，有淋巴结转移的胆管癌中 CA19-9 的阳性表达高于无淋巴结转移的组，提示CA19-9的高表达促进肿瘤细胞脱离原发部位、侵犯周围组织、转移到淋巴结甚至更远的组织。同时，CA19-9 的 肿 瘤 组 织 表 达 也 被 证 明 可 用 于 胃 癌 的 诊断17-18，判断宫颈癌的间质浸润深度、淋巴结转移、病理分化程度19，评估结直肠癌的分期、转移及预后等20。UGC患者预后可通过T分期、组织分化、淋巴血管侵犯和周围神经侵犯来判断。同时，血清CEA和CA19-9是胆囊癌患者术前诊断和预后评估中最常用的肿瘤标志物，术前CEA和CA19-9升高是预测胆囊癌切除术后预后不良的有效指标8，术后血清CA19-9、CEA降低预示预后良好21，但UGC患者CEA和CA19-9等肿瘤指标术前异常仅占少数。本研究证明了pT1bpT4期患者生存与肿瘤pT分期和手术方式有关，更重要的是我们发现了胆囊癌组织CA19-9表达与预后的关系，而与组织CEA无关。国外有学者22提出UGC患者术后施行1年内每3个月进行1次腹部超声检查和肿瘤相关标志物检测的随访策略。本研究发现胆囊癌组织 CA19-9 高表达与术后血清表1UGC患者基本特征项目数量中位生存时间（月）根治手术（例，根治/未根治）pN分期（例，N1/N0）分化（例，高、中/低）组织CA19-9表达（例）阴性+、+术后CA19-9（例，阳性/阴性）a组织CEA表达阴性+、+术后CEA（例，阳性/阴性）a术后1年复发（例）pT1a期90/9-7/26120/76211/60pT1b期13398/51/79/47245/84633/101pT2期12168/43/59/34356/66334/86pT3期9104/51/36/32143/22323/24pT4期574/13/14/11132/12122/14a表示手术后312个月复测血清水平，如多次检测则选取最大值。FactorT分期pT2 vs.pT1bpT3 vs.pT1bpT4 vs.pT1b根治手术组织CA19-9表达组织CEA表达分化程度（低vs.高、中）HR8.347（2.0933.329）8.396（2.11933.261）19.480（4.46784.942）0.173（0.0630.473）2.211（1.3833.537）1.301（0.8022.11）2.569（0.7588.71）P值0.0030.0020.050.0010.0010.2860.130表2pT1bpT4期UGC患者多因素生存分析391黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4CA19-9升高及早期复发相关，应对这类患者进行积极的随访管理。尽管CEA的组织高表达与术后血清CEA升高相关，但未发现早期复发及预后的相关性。这可能是因为CA19-9值随着肿瘤负荷的增加而增加，但CEA水平却不能反映肿瘤负荷23-24。参考文献1吕文才，邹运，温爽，等.中国胆囊癌发病率及流行趋势分析 J.中华消化外科杂志，2019，18（2）：186-189.2 CHEN W,ZHENG R,BAADE P D,et al.Cancer statistics inChina,2015 J.CA:a cancer Journal for Clinicians,2016,66(2):115-132.3 XU L N,ZOU S Q.A clinicopathological analysis in unsuspectedgallbladder carcinoma:a report of 23 cases J.World journalof gastroenterology,2007,13(12):1857-1860.4梁长华.腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌患者的预后及影响因素 J.河北医药，2021，43（20）：3129-3132.5 GOETZE T O.Gallbladder carcinoma:Prognostic factors andtherapeutic optionsJ.World journal of gastroenterology,2015,21(43):12211-12217.6朱茂群，顾元龙，张硕，等.意外胆囊癌的诊治及术后生存影响因素分析 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