企业安全生产标准化年度自评材料.doc

黑龙江省建筑施工企业
安全生产标准化年度自评情况表
（ 2017 年度）

申报企业： 申报日期：
联 系 人：
联系电话：

承 诺 书

本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

法定代表人： （签字） 单位盖章：

年 月 日

企业名称

法定代表人

安全生产考核合格证编号

企业资质 等级

企业注册 地址

电话

安全生产许可证书编号

安全生产许可证有效时间

施工企业 自 评 结果
__2017__年度，我单位受到省级通报表扬__0_次，市级通报表扬__0_次，县级通报表扬_0__次；省级以上表彰__0_次，市级表彰_0__次，县级表彰_0__次；省级以上通报批评_0__次，市级通报批评__0_次，县级通报批评_0__次；资质降级_0__起，经济处罚_0__起，暂扣安全生产许可证_0__起；发生一般事故_0__起，较大事故_0__起，重特大事故_0__起。
根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，自评汇总分数为：98_分。其中安全生产管理_30__分，安全技术管理：_20_分，设备和设施管理：_28__分，企业市场行为 ：_20_分，施工现场安全管理 ：_100__分，企业自评结果为：_合格___。

企业法人（签字）： 企业公章：

年 月 日
森工总局建设安全监督站审核意见

负责人： （签字） 公章

年 月 日

企业 2016 年度承建项目台账及项目考评结果汇总表

工程项目名称
项目考
评主体
考评时间
考评结果
_2017__
年度
1、

2、

3、

4、

工程项目数量总计
项
考评结果优良的
工程项目数量
0
考评结果合格的
工程项目数量

考评结果不合格
的工程项目数量
0
合格率
100%

建筑施工安全检查评分汇总表 年 月 日
施工项目
名 称
建筑面积（㎡）
结构类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
手脚架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高出作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）

87
9
12.5
10
10
10
9
9
10
10
4
自评机构评语：合格
项目自评
机构负责人

（签章） 年 月 日
监理单位意见

（负责人签章）年 月 日
建设单位意见

（负责人签字）年 月 日
建筑施工安全检查评分汇总表 年 月 日
施工项目
名 称
建筑面积（㎡）
结构类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
手脚架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高出作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）

89
9
12.5
10
10
10
10
9
10
10
4
自评机构评语：合格
项目自评
机构负责人

（签章） 年 月 日
监理单位意见

（负责人签章）年 月 日
建设单位意见

（负责人签字）年 月 日
建筑施工安全检查评分汇总表 年 月 日
施工项目
名 称
建筑面积（㎡）
结构类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
手脚架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高出作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）

88
9
13
10
10
10
9
9
10
10
4
自评机构评语：合格
项目自评
机构负责人

（签章） 年 月 日
监理单位意见

（负责人签章）年 月 日
建设单位意见

（负责人签字）年 月 日

建筑施工项目安全检查总体评分表
工程名称

施工单位

监理单位

建设单位

开工日期

竣工日期

序号
评分
分项检查评分表得零分数
时间
1
98
0个

2

3

4

5

（此项表格数量可根据实际情况自行添加）

平均分
98
分项检查评分表得0分数合计
0个
自评等级
合格
奖惩情况
序号
类别
项目
等次
数量（条、次、起）
1

批评
处罚
建设主管部门下达隐患整改

停工整改

通报批评
省级

市级

县级

行政处罚
经济处罚

暂扣或吊销证书

停止执业

2
表彰
奖励
表彰奖励
省级

市级

县级

通报表扬
省级

市级

县级

3
事故情况
一般事故

较大事故

重特大事故

注：表彰奖励应提供佐证材料

建筑施工项目安全检查总体评分表
工程名称

施工单位

监理单位

建设单位

开工日期

竣工日期

序号
评分
分项检查评分表得零分数
时间
1
98
0个

2

3

4

5

（此项表格数量可根据实际情况自行添加）

平均分
98
分项检查评分表得0分数合计
0个
自评等级
合格
奖惩情况
序号
类别
项目
等次
数量（条、次、起）
1

批评
处罚
建设主管部门下达隐患整改

停工整改

通报批评
省级

市级

县级

行政处罚
经济处罚

暂扣或吊销证书

停止执业

2
表彰
奖励
表彰奖励
省级

市级

县级

通报表扬
省级

市级

县级

3
事故情况
一般事故

较大事故

重特大事故

注：表彰奖励应提供佐证材料

建筑施工项目安全检查总体评分表
工程名称

施工单位

监理单位

建设单位

开工日期

竣工日期

序号
评分
分项检查评分表得零分数
时间
1
98
0个

2

3

4

5

（此项表格数量可根据实际情况自行添加）

平均分
98
分项检查评分表得0分数合计
0个
自评等级
合格
奖惩情况
序号
类别
项目
等次
数量（条、次、起）
1

批评
处罚
建设主管部门下达隐患整改

停工整改

通报批评
省级

市级

县级

行政处罚
经济处罚

暂扣或吊销证书

停止执业

2
表彰
奖励
表彰奖励
省级

市级

县级

通报表扬
省级

市级

县级

3
事故情况
一般事故

较大事故

重特大事故

注：表彰奖励应提供佐证材料
工程项目分包单位安全生产标准化评价表
工程项目名称

总包单位名称

项目负责人

分包单位名称

分包单位安全
生产许可证编号

分包单位项目负责人
或主要负责人

安全生产考核
合格证编号

分包单位现场
专职安全员

安全生产考核
合格证编号

监理单位

总监理工程师

项目总承包评价：项目负责人： （盖章）

年 月 日

总监理工程师： （盖章）

年 月 日

分包单位负责人： （盖章）
年 月 日


黑龙江省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请书

项目名称：
申报日期： 年 月 日
联 系 人：
联系电话：

黑龙江省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请书

项目名称：
申报日期： 年 月 日
联 系 人：
联系电话：

黑龙江省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请书

项目名称：
申报日期： 年 月 日
联 系 人：
联系电话：

承 诺 书
本单位承诺，所提交的建筑施工项目安全生产标准化综合考评资料全部真实、合法、有效。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
项目自评机构负责人： （签字）
年 月 日
工程项目基本情况表
2016 年12 月22 日
工程名称

施工许可证号

工程地址

建筑面积

结构类型

结构层数

基础类型

工程造价

开工日期
2016年9月11日　
竣工日期

施工单位

安全生产许可证编号

项目负责人

监理单位

资质等级

总监理工程师

建设单位

项目负责人

项目考评情况表
施工单位
意 见
项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。

项目负责人： （签字） 单位：（公章）
年 月 日
监理单位
意 见

总监理工程师： （签字） 单位：（公章）
年 月 日
建设单位意见

项目负责人： （签字） 单位：（公章）
年 月 日
项目考评主体意见
负责人： （签字） 单位：（公章）
年 月 日

安全生产标准化考评结果告知书

（建筑施工企业名称）：
根据你单位提交的 年度建筑施工企业安全生产标准化自评材料，按照《黑龙江省建筑施工安全生产标准化考评细则》的规定，结合日常监管情况，对你单位__ _年度建筑施工企业安全生产标准化工作进行考评，考评结果为：（优良、合格、不合格）。
建筑施工企业基本情况：
一、安全生产许可证编号：
二、企业主要负责人：
三、企业主要负责人安全生产考核合格证编号：

考评结果为不合格的主要原因：
一、
二、
请你单位就上述问题在___年___月___日前整改完毕。

森工建设安全监督站（盖章）
年 月 日