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高度近视眼视功能研究进展

高度近视眼又称病理性、 进行性、 变性近视眼等。既往报告其发病
率约为2%, 现有逐年增加趋势。在日本发病率为2.16%, 高居视觉
障碍的首位, 美国则为3.2%( -5.01~-10.00D) , 0.2%在-10.00D以
上。中国近视总数已超过3亿, 病理性的约为1%。因其眼底可有脉
络膜、 色素上皮萎缩, 黄斑区漆裂纹样病变、 Fuchs斑、 出血、 新
生血管, 可并发白内障、 青光眼、 视网膜脱离等, 使视功能明显受
损, 因此早在1949年Duke-Elder就明确提出需将高度近视区别于单
纯近视来研究, 其诊断应主要依靠眼底镜而非检影镜。近年随光电
诊断技术的迅速发展, 从视功能角度阐明其病变规律及发生发展机
制成为一个新的探讨热点, 现概述如下。

1、 视力

高度近视眼远视力降低, 近视力可正常, 在一定范围内, 视力降低
程度与屈光度、 眼轴有关, 屈光度越高, 视力越差, 且明显受眼底
病变影响。有研究发现在矫正力≥1.0的近视眼中, 轻度近视眼占
99.7%, 中度近视眼占98.9%, >-6D的近视眼占57.6%, 而近视为-
12.25~-20.00D者, 矫正视力均<1.0, 其中<0.5者占62.96%。表明
高度近视黄斑中心凹有不同程度的敏感度降低。关征实认为矫正视
力主要取决于眼底病变的类型与程度, 弥漫性病变矫正视力多<0.7
, 晚期可降至0.5左右, 斑块状病变则因黄斑区脉络膜变性、 视细
胞层受损, 视力矫正多不及0.5, 且与视网膜成像情况、 中心暗点
及并发症有关。

2、 视野

高度近视眼视野生理盲点可见扩大, 周边视野早期也可异常, 但临
床上常被忽略。既往发现眼轴超过30mm者, 视野异常主要表现为周
边缩小, 早期多见于颞侧, 亦可见局部缩小, 环形、 中心或旁中心
暗点, 个别甚可呈管状。Huang发现豹纹状眼底的视野即有改变,
屈光度、 眼轴长与视野丧失明显正相关; 年龄、 性别则与视野无明
显相关; 随访观察, 视野进行性受损, 特别在颞上象限及11º~20º环
形区域, 其最早期的病变可能开始于近视盘的颞下方。有学者分析
静态中心视野, 发现生理盲点扩大与眼底视神经斜入、 近视弧、 牵
引弧及视盘周围脉络膜、 视网膜萎缩等病变相吻合; 64%有中心及
旁中心暗点, 说明黄斑病变对视功能影响较大; 另有发现中心视野
损害与患者屈光度、 年龄及眼底病变有关, 形态、 程度各异, 与眼
底病变形态不完全对应, 提示高度近视眼有神经纤维束型的视野损
害。值得注意的是, 这些研究均发现其视野改变早于眼底镜下改变
。

3、 光敏感度及暗适应

高度近视眼光敏感度下降, 与眼轴、 屈光度有关, 能较敏感地反映
黄斑功能。Martin发现在中心30º范围内, 平均分辨阈值有增加,
与近视程度显著相关。Rudnicka等发现仅有近视弧及豹纹状眼底改
变的近视者, 随屈光度、 眼轴、 近视弧面积的增加, 光敏感性降低
越明显, 多见于眼轴>26mm、 屈光度>5D者。另有研究≥6.0D者黄斑
部光敏感度明显降低, 矫正视力正常时即出现, 尤以>-15.0D眼光
觉障碍严重, 与眼轴长度明显负相关。说明光敏感度较矫正视力敏
感, 其降低多由于眼轴延长使巩膜伸展扩张导致眼内循环障碍所致
, 在一定程度上能反映眼轴长度。大多学者认为近视眼有暗适应障
碍, 姚克发现-8.25D以上或眼轴26mm以上暗适应敏感度均降低, a
曲敏感度降低, 认为: ( 1) -8.25D近视眼的杆体和锥体暗适应功
能均明显下降, 屈光度越高, 功能越差; ( 2) 眼轴<26mm的近视眼
杆体暗适应功能不受影响, >26mm则功能下降, 眼轴越长, 功能愈
差; ( 3) 近视眼眼底变化越明显, 杆体暗适应敏感度越低。

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4、 色觉

早先有报告约70%近视眼有黄-蓝色觉异常, 黄斑及其周围脉络膜、
视网膜有病变时, 红色觉亦可异常, 这种色觉障碍均为后天性。异
常程度与屈光度呈正相关, 明显受眼底后极部病变的影响, 也可能
与晶状体改变有关。Mantyjarvi等对无退行性眼底改变的高度近视
患者同时用Nagel色觉镜、 假同色图( 色盲图) 、 FM-100色彩试验
及712-色觉镜检查发现, 仅在FM-100试验中发现蓝色觉错误分较高
, 认为系由于眼轴延长、 眼球后极部伸展导致视网膜光感受器的细
微损害所致。Kawabata等用蓝-黄色对比视野检测发现随屈光度的
增加, 光敏感性显著降低, 能更灵敏地发现近视眼的早期视功能改
变。

5、 对比敏感度

对比敏感度( contrast sensitivity function, CSF) 是一种形觉
检查法, 反映视觉系统对外界物体空间频率的分辨能力, 其高频区
敏感度代表黄斑区功能, 低频区敏感度代表周边视网膜功能。
Collins等对矫正视力正常者( >-7.0D) 检测发现, CSF下降, 特别
高频段, 即黄斑受损, 有空间频率分辨力的丧失。黄小瑛等发现非
黄斑病变组CSF的高频段下降, 而黄斑病变组全频段明显下降, 受
损规律由高向中、 低频扩展, 矫正视力在1.0时已出现高频端异常
, 认为高度近视首先影响黄斑部, 随发展逐步到达周边部。Risse
等发现屈光度≥8D, 眼轴≥26mm, 视力≥0.1的近视有全频范围下
降, 高频端显著, 随近视程度、 眼轴长增加而愈明显, 但非正相关
, 眼镜对光线的折射对结果有一定影响。高度近视眼的CSF曲线较
正常人的CSF曲线低, 降低的程度与屈光度的增加、 矫正视力的下
降直接相关, 表明与光学系统及视网膜神经系统有关。

6、 视觉电生理

视觉电生理是一种客观的检查方法, 可反映视功能状况, 推测发病
机制。早先以视网膜电流图( ERG) 研究为主, 有记载Karpe最先报
道近视眼b波下降, 后来的研究证实了这一点, 但对于a波则有争议
。当前逐渐扩展到眼电图( EOG) , 视诱发电位( VEP) , 局部、 多
焦视网膜电流图及联合应用研究。

Blach等发现高度近视眼ERG-b波降低, a波可深大、 下降, 甚至消
失, a、 b波呈正相关。EOG比值与ERG-a、 b波无直接相关, 随眼底
变性程度加深, 比值进一步下降, 与屈光度无关; 暗适应异常者,
EOG比值也下降, 说明脉络膜及其血循环、 色素上皮、 光感受器早
期都可发生病理性改变, 不同患者病变部位、 层次不同。有研究联
合ERG、 EOG, 发现眼底尚未出现变化时, 检测即有异常, 二者各项
指标间无明显相关, 说明高度近视眼功能损害早于眼底的改变, 表
现为多层次、 多部位性。Tokoro等则发现EOG比值、 ERG-b波振幅与
眼轴长度呈负相关, 小波幅ERG-b波于眼底改变早期出现, 推测早
期病变可能在视网膜色素上皮和视细胞层。

Ishikawa等研究黄斑局部ERG, 豹纹状眼底者( 矫正视力在0.8或以
上) , a、 b波振幅降低, 潜伏期正常; 后极部葡萄肿者, 则不但a
、 b波、 OPS振幅下降, 且潜伏期均延长, 推测早期病理改变为视锥
细胞数量减少。

Kawabata等分析多焦ERG, 随屈光度啬, 振幅降低, 峰时延长, 提
示近视眼最先是视锥功能的丧失, 眼底没有明显改变时即可出现;
中、 高度近视眼, 短波敏感性视锥细胞反应的改变先于眼底镜下所
见, 与屈光度及眼轴长明显负相关, 仅有豹纹状眼底改变时, 明适
应ERG-b波及b/a波比值明显下降, 说明随屈光度的增加, 视网膜内
层的改变较光感受器更明显, b波下降部分是由于眼轴增长影响电
位传导, 但最主要是视锥细胞功能的丧失。

高度近视眼VEP振幅有所下降, 潜伏期延长, 尚缺乏系统的研究。

7、 小结

高度近视眼因其特殊眼底病变及对视功能的严重危害而日益引起广
泛关注, 随着先进技术的引进, 从视功能角度阐明其眼底病变的规
律, 探索发病机制成为可能, 心理物理学与客观性检查从不同角度
显示了优越性, 但其眼底病变复杂, 凭一、 二项检查尚不足以说明
病变特点, 需多项应用, 并结合形态学方面的检测如视网膜荧光造
影、 脉络膜吲哚靛氰绿造影、 B超等综合分析, 以期为临床诊断、
早期治疗、 评估预后提供切实依据。