医保行政记录运用于住户调查的可行性研究_陆婷.pdf

见解OPINION71医保行政记录运用于住户调查的可行性研究近年来，大数据引领的新一轮科技革命正向纵深推进，扎实推进统计现代化改革，加快构建现代化统计调查体系，是以习近平同志为核心的党中央对新时代统计事业发展的顶层设计和系统谋划。“十四五”时期统计现代化改革规划指出，推进部门行政记录在住户抽样调查中的应用工作，加强低收入群体、中等收入群体研究测算，探索建立共同富裕统计监测体系。运用大数据和部门行政记录，是对新时代住户调查工作提出的新要求，也是新时代背景下住户调查发展变革的必经之路。运用医保行政记录的背景居民收支与生活状况调查（以下简称住户调查）的调查方式主要是由抽样调查抽中的记账户通过纸质账本或者电子记账软件逐笔记录日常收支流水。随着电子记账手段的快速推广和普及，记账户记账的准确性和及时性不断提高，但是收支漏记的情况仍然无法做到完全杜绝。特别是医疗费用，一方面，医疗费用同时涉及到医疗消费支出和报销医疗费收入两部分，若辅调员辅导不到位，记账户容易将自费部分理解为医疗费用总支出，同时漏记报销医疗费收入；另一方面，如遇记账户家庭成员发生重大疾病，医疗消费笔数增多容易遗漏，同时涉及到陪护、住院等情况，也容易对记账产生厌烦心理，造成医疗费用记录与实际发生情况存在较大的偏差。国家统计局苏州调查队（以下简称苏州调查队）通过与苏州市医保局的沟通对接了解到，苏州市医保中心为苏州市医保局下属事业单位，负责医疗保障基金预、决算管理等，只要是苏州参保人员，通过个人医保卡在医院或者药店的消费记录，均能即时同步进系统。2022 年 1 月 1 日起，苏州医保待遇类业务已正式接入国家医保信息系统（原先为苏州市级人社系统），9 月起征缴类业务接入国家医保信息系统，全市医保数据均已打通，市医保中心可提取所有在苏参保人员信息。医保行政记录使用方法及与住户账页对比情况（一）提取关键字段医保信息系统主要可分为待遇类业务和征缴类业务两部分，待遇类业务为刷卡看病、配药等交易性质的业务，征缴类业务为单位、企业、居民等缴纳性质的业务。住户调查所涉及的是医保信息系统中待遇类的业务，由于医保信息系统字段非常多，需要先提取与住户调查相关性较高的字段。医保系统中按照人员参保类型分为：职工（缴纳职工基本医疗保险的企事业单位在岗职陆 婷见解OPINION中国统计CHINA STATISTICS72工）、居民（缴纳城乡居民基本医疗保险的居民）、退休人员（缴纳职工基本医疗保险的离退休人员）三类人群；按照就医类型分为：门诊和住院；按照支付方式分为：总额（所有费用）和基金支付（报销部分）。（二）选取记账户由于调取个人医保记录需要个人身份证信息，涉及到个人隐私，苏州调查队在市辖区内小范围地选取了吴中区的所有记账户家庭（180 户）来进行住户原始数据和医保行政记录的比对。根据2021 年度年报数据信息，2021 年年末，吴中区 180 户家庭共计 672人。为确保信息安全，所有辅调员均签订保密协议，并向住户调查对象说明身份信息用途，尽可能打消记账户的疑虑。经核实确认，672 人中未在苏州参保及不愿提供身份证号码的共计 39 人，因此最终取得了 633 人的医保信息来进行比对。（三）医保信息收集结果通过医保信息系统调取了这633 人 2021 住户调查年度（报表周期为 2020 年 12 月至 2021 年 11月）医保汇总数据记录。633 人中有 74 人年度内未发生医保卡支付结算。由于住户调查中消费支出均以家庭为单位，不区分到人，医疗费用支出数据也均按户汇总，因此需要将医保信息以家庭为单位进行汇总。同时，医保系统中的门诊基金支付及住院基金支付在住户调查中均可以统筹为报销医疗费收入。最终将医保行政记录整理成符合住户调查数据比对需要的格式（见表 1）。（四）与分户账页比对结果1.账页中存在部分未记录医疗费用支出及报销医疗费收入的家庭。分户汇总后，180 户家庭，医保系统中无门诊费用支出的有 5户，无住院费用支出的有 138 户，无报销医疗费收入的有 5 户；账页中这 180 户家庭，无门诊费用支出的有 38 户，无住院费用支出的有 149 户，无报销医疗费收入的有 68 户。医保系统中医疗消费和收入能够完全对应，说明数据准确，但住户账页中有 30 户家庭有消费无收入，漏记了报销医疗费收入，还有 32 户家庭医疗费用收支均未记录。2.账页中门诊费用低于医保行政记录的比例高。180 户家庭，分户账页中门诊费用高于医保行政记录中门诊费用的有 28 户、占比 15.6%，账页中门诊费用低于医保行政记录中门诊费用的有 151户、占比 83.9%，持平的有 1 户，占比 0.5%；分户账页中住院费用高于医保行政记录中住院费用的有 17 户、占比 9.4%，账页中门诊费用低于医保行政记录中门诊费用的有 28 户、占比 15.6%，持平的有 135 户，占比 75%。由此可见，对于居民家庭来说，由于住院发生情况较少，发生费用较高，因此住院费用账页记录情况相对较好，漏记情况较少，但门诊费用频次高、金额少，相对来表 1 医保行政记录汇总表SID门诊费用住院费用报销医疗费收入320506001030001H00101138.9079.41320506001030001H01501404.710329.52320506001030001H01801771.960707.52320506001030001H026011255.4701255.47医保见解OPINION73说记账户更容易漏记。需注意的是，由于部分居民家庭成员是外地户籍，未在苏州参保，医疗费用的收支未能体现在本地医保系统中进行结算，或有居民在异地就医未在本地进行结算，因此出现了账页金额高于医保系统汇总金额的情况。3.账页中报销医疗费收入存在低估。从分户数据看，180 户家庭中，报销医疗费收入账页金额高于医保系统汇总金额的有 20户，占比 11.1%，账页金额低于医保系统汇总金额的有 157 户，占比为 87.2%；持平的有 3 户，均为未发生医疗消费的户，占比为 1.7%。由此可见，报销医疗费收入作为转移性收入的重要组成部分，被记账户漏记的情况相当普遍，漏记金额从几十元到十几万元不等。（五）与汇总账页比对结果从汇总数据看（见表 2），医保系统汇总的人均门诊费用（按照住户总人数计算，包含未取得医保行政记录的个人）为 1907元，而账页汇总的人均门诊费用为 695 元，较 账 页 汇 总 数 高 出174.34%；医保系统汇总的人均住院费用为 1580 元，而账页汇总的人均门诊费用为 1942 元，较账页汇总数低 18.66%；医保系统汇总的人均报销医疗费收入为 2197元，而账页汇总的人均报销医疗费收入为 1421 元，较账页汇总数高 54.65%。由于初步汇总结果发现住院费用账页金额高于医保系统汇总金额，在核对分户情况时发现奇异值，有一户家庭住院费用高达524707 元，占账页总额的 41%，报销医疗费收入达 320416 元，占账页总额的 34%，但该户在医保系统中住院费用为 0，报销医疗费收入为 6002 元。经与辅调员核实，该户户主去年罹患癌症后去上海治疗，花费金额较高，但未使用本地医保因此未在医保系统中体现。由于奇异值对比对结果造成较大影响，故剔除该户、修正数据后得到新的比对结果。（见表3）可以看到，剔除奇异值后住院费用与报销医疗费收入变化较大，医保系统汇总的人均住院费用为 1650 元，而账页汇总的人均门诊费用为 1151 元，较账页汇总数高 37.52%；医保系统汇总的人均报销医疗费收入为 2295 元，而账页汇总的人均报销医疗费收入 为 938 元，较 账 页 汇 总 数 高134.70%。因此，最终可以得到如下结论：从年度数据汇总结果来看，医保行政记录与记账户自行记账数据的吻合度较低，很难有记账户能全面、准确记录医疗消费支出和报销医疗费收入；记账户医疗消费支出及报销医疗收入漏记情况较为普遍，其中门诊费用漏记更为严重，住院费用漏记情况略好于门诊费用。使用医保行政记录的优势随着经济社会的快速发展，传统的住户调查方式正不断面临冲击，一方面，记账完全依托于记账户本身的责任心，而随着居民生活水平的提升、隐私意识的增强，有限的记账补贴起不到太强的工作促进作用，加上高频次的催报、审核、返工，给记账户生活带来一定程度的不便；另一方面由于对居民无法采用行政执法手段，使住户调查工作缺乏强有力的抓手，更多地只能通过打感情牌、多辅导来提升数据质量。表 2 医保行政记录与账页数据汇总金额比对结果医保系统总额账页总额医保系统人均账页人均差异门诊费用12612154597221907695+174.34%住院费用1044669128437815801942-18.66%报销医疗费收入145292293946521971421+54.65%表 3 医保行政记录与账页数据汇总金额比对结果（剔除奇异值）医保系统总额账页总额医保系统人均账页人均差异门诊费用12612154597221992695+174.34%住院费用104466975967016501151+37.52%报销医疗费收入14529226190482295938+134.70%中国统计CHINA STATISTICS74而随着大数据时代的到来，移动支付方式的全面渗透，各相关部门拥有相对完善、系统的行政记录，将行政记录运用于住户调查是大势所趋，也能满足未来工作开展的实际需要。医保行政记录字段简单，调取数据难度不高，能够较为真实、全面地反映居民家庭在医疗方面的收入和消费支出，可以减轻记账户记账的负担，对于住户数据质量的提高也将带来明显的助力。推广医保行政记录的思路1.前期充分沟通，打消居民顾虑。由于通过医保系统来获取职工、居民医保行政记录的前提是取得记账户家庭所有成员的许可，从而获得他们的身份证信息，涉及到个人隐私。如需在全市甚至更大范围推广，前期需要与居民家庭充分沟通身份证信息的使用意图，充分宣传统计法律法规和保密规定，与所有辅助调查员签订保密协议，并通过 告居民书一封信或更具说服力的其他红头文件打消记账户的疑虑和顾忌，也需要辅调员及时进行沟通解释。同时要认识到，通过行政记录完善记账数据，是大数据的应用手段，要抓大放小，对于小部分不愿意提供身份证信息的居民可以直接放弃，对总体数据的汇总测算并不会造成太大的影响，这部分人群仍可采用自行记账的方式来作为大数据运用的补充和完善。2.实行双轨运行，解决覆盖面不足。目前，苏州医保系统仅能调取本地参保市民的医保行政记录，但现在有许多新的苏州家庭，父母是外地人，来苏州帮忙带孩子，在外地参保，还有一部分流动人口未在苏州参保。随着第三代社保卡的启用，跨省支付结算正在逐步实现中。现阶段部分人群的医保行政记录无法调取，可以暂时通过手工账的方式自行记录补充。从全国层面看，国家医保信息系统已启动，各地医保中心陆续都在接入国家系统，国家系统拥有全国全部参保人员的医保信息数据库，可以实现全部参保人员的数据调取，建议国家统计局与国家医保局建立战略合作关系，通过国家级层面形成数据互通，将极大助力住户调查医疗收支这部分数据的使用与完善。3.变革使用方式，完善数据运用。目前由于住户调查方法制度的限制，为了确保数据的真实，住户数据均来源于记账户。虽然获取了医保行政记录，但仍只能用于验证住户数据并进行查漏补缺。现阶段依法依规地使用医保行政记录的形式，是通过医保系统定期获取医保行政记录，与住户账页比对后，再反馈给记账户，由他们自己对漏记的项目和金额进行补记。节点较多较为麻烦，且配合度差的记账户仍可能出现不愿意补记的情况。要从根本上破除这一难题，还需进一步完善住户调查平台，增加相应的模块以实现数据的导入功能，业务人员仅需按照导入需要的格式进行适度加工即可。针对数据真实性的问题，可以请医保中心通过加盖电子公章等方式传送数据，定期抽查、核对数据是否一致，保证各级业务人员不违法违规篡改数据。作者单位：国家统计局苏州调查队住户 调查