6心跳骤停与心脏性猝死x详解.pptx

心脏性猝死与心肺复苏 Sudden Cardiac Death and Cardiopulmonary Resuscitation抚顺矿务局总医院循环内科 薛德刚2005年月日晚，成功扮演“毛泽东”的特型演员古月在广东省三水区因突发大面积心肌梗死，抢救无效去世，享年66岁。2005年8月17日晚，著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心脏病突发辞世，享年46岁。名人的意外事件名人的意外事件2006年12月20日上午，著名相声表演艺术家马季因心脏病逝世，享年72岁。2007年著名相声表演艺术家侯耀文因突发心脏病被送往北医三院，经抢救无效去世，享年59岁。-CPR-病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现紧急处理紧急处理复苏后治疗复苏后治疗预后预后预防预防是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。心脏骤停心脏骤停(cardiacarrest)是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死心脏性猝死(Suddencardiacdeath)6心脏骤停心脏骤停(cardiac arrest)任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤心脏骤停停。(Cardiac arrest)任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这应称为应称为“心脏停搏心脏停搏”，而非，而非“骤停骤停”。心脏骤停心脏骤停主要病生机制是主要病生机制是心电活动异常心电活动异常。心室颤动、持续性室速(最多见)；缓慢性心律失常或心室停顿(其次)；无脉搏性电活动：电-机械分离(少见)（Pulselesselectricalactivity,PEA)非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等11心跳骤停心跳骤停的原因的原因 心源性：心源性：心心肌肌缺缺血血,心心肌肌梗梗死死,心心肌肌病病,心心瓣瓣膜膜病病,阿阿-斯综合征斯综合征,心血管造影并发症心血管造影并发症非心源性：非心源性：窒息窒息,缺氧缺氧,CO2,CO2潴留潴留,呼吸衰竭呼吸衰竭,电击电击,溺水溺水,药物中毒药物中毒,过敏反应过敏反应,大量出血大量出血,电解质紊乱电解质紊乱,酸碱失衡酸碱失衡,麻醉意外麻醉意外,肺梗死肺梗死,心包填塞心包填塞 Etiology（一）（一）（一）（一）冠心病冠心病 8080*心肌病心肌病充血性心力衰竭充血性心力衰竭瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病(AS)(AS)先天性心血管病先天性心血管病传导系统病变传导系统病变Etiology（二）（二）（二）（二）Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征神经内分泌等病变。神经内分泌等病变。电解质紊乱电解质紊乱药物：药物：其他心脏性猝死的临床表现（四期）前驱期前驱期终末事件期终末事件期心脏骤停心脏骤停生物学死亡生物学死亡心脏性猝死的临床表现前驱期：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等；终末事件期：心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。由于猝死原因不同，临床表现亦不相同，典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕，部分病人可无预兆。多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：室颤之前常有室速发作。心脏性猝死的临床表现心脏骤停：心脏骤停脑血流急剧减少（意识丧失），可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁。生物学死亡：心脏骤停（4-6min）不可逆性脑损害（数分钟）生物学死亡。避免生物学死亡的关键：立即心肺复苏、尽早除颤。心肺复苏成功后死亡的最常见的原因即为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等。“争争 分分 夺夺 秒秒”时间就是生命心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害心肺复苏成功的关键时间就是生命！心脏骤停后开始复心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！苏的时间是成功的关键！*4 4分钟分钟分钟分钟内内内内50%50%可被救活可被救活可被救活可被救活4 46 6分钟分钟分钟分钟10%10%可以救活可以救活可以救活可以救活超过超过超过超过6 6分钟分钟分钟分钟存活率仅存活率仅存活率仅存活率仅4%4%1010分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上1%心脏骤停的心脏骤停的5 5大体征大体征1.1.1.1.意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失2.2.2.2.大动脉搏动消失大动脉搏动消失大动脉搏动消失大动脉搏动消失3.3.3.3.呼吸断续或停止呼吸断续或停止呼吸断续或停止呼吸断续或停止4.4.4.4.皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀5.5.听诊心音消失听诊心音消失20心跳骤停的诊断心跳骤停的诊断-10s10s内作出正确判断内作出正确判断意识突然消失。意识突然消失。呼呼吸吸暂暂停停或或呈呈叹叹息息样样呼呼吸吸，面面色色苍苍白白或紫绀。或紫绀。大大动动脉脉（颈颈总总动动脉脉、股股动动脉脉）搏搏动动消消失。失。心音消失，血压测不到。心音消失，血压测不到。瞳孔散大，对光反射消失。瞳孔散大，对光反射消失。伤口或创面血变紫或出血停止。伤口或创面血变紫或出血停止。识别心脏骤停判断循环：触摸颈动脉搏动判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置：、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。-CPR-病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现紧急处理紧急处理复苏后治疗复苏后治疗预后预后预防预防心跳骤停的处理心跳骤停的处理抢救成功的关键：尽早心肺复苏；尽早复律治疗。处理顺序：一、识别心脏骤停；二、呼救；三、初级心肺复苏：CAB；四、高级心肺复苏；心肺复苏的基本措施与步骤心肺复苏的基本措施与步骤5个方面个方面,即即C、A、B、D、E。C(circulation)进行人工循环；进行人工循环；进行人工循环；进行人工循环；*A(airway)保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；B(breathing)进行人工呼吸；进行人工呼吸；进行人工呼吸；进行人工呼吸；D(drugs)复苏时第一线药物的应用；复苏时第一线药物的应用；复苏时第一线药物的应用；复苏时第一线药物的应用；E(electricity)电技术。电技术。电技术。电技术。*C(Circulation)人工胸外按压：建立人工循环现场抢救最基本的首选方法。必须立即进行，其效果良好；人工胸外心脏挤压目的人工胸外心脏挤压目的维持心脏血液的充盈和泵出维持心脏血液的充盈和泵出诱发心脏自律搏动诱发心脏自律搏动防止生命器官在较长时间内不致发生不可防止生命器官在较长时间内不致发生不可逆的改变逆的改变27人工胸外心脏挤压人工胸外心脏挤压要点要点按压部位按压部位姿势姿势按压与放松间隔相等按压与放松间隔相等幅度及频率幅度及频率按压按压/通气比率通气比率 胸外心脏按压部位确定胸外心脏按压部位确定-2005指南新规定成人成人:两乳头连线与胸骨交叉点处为两乳头连线与胸骨交叉点处为 心脏按压部位。心脏按压部位。婴儿婴儿:胸骨乳线以下部位（胸骨下半部胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）左手掌置于胸骨与双乳头连线交叉处，右手掌压在左手背左手掌置于胸骨与双乳头连线交叉处，右手掌压在左手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致婴儿：胸部正中乳头连线水平下方婴儿：胸部正中乳头连线水平下方 胸外心脏按压胸外心脏按压姿势姿势四指交叉抬起不接触胸壁，四指交叉抬起不接触胸壁，两臂伸直，压力来自双肩向下压，肘关节不曲两臂伸直，压力来自双肩向下压，肘关节不曲错错 误误 操操 作作胸外心脏按压胸外心脏按压幅度及幅度及频率频率 Push hard,Push fast.Push hard,Push fast.用力压用力压：成人幅度至少成人幅度至少5cm5cm，儿童及婴儿的，儿童及婴儿的按压幅度至少为按压幅度至少为1/3-1/21/3-1/2胸廓厚度。胸廓厚度。双人按压时，每双人按压时，每2min2min换人一次，以避免劳换人一次，以避免劳累。累。快速压快速压：至少至少100100次次/分钟（所有患者）分钟（所有患者）尽量不间断尽量不间断，若中断也应控制在若中断也应控制在1010秒内秒内按压按压/通气比率通气比率（不包括新生儿）非医务人员非医务人员：3030：2 2（无论单双）（无论单双）医务人员：医务人员：成人患者：成人患者：3030：2 2（无论单双）（无论单双）患者患者8 8岁岁单人时单人时 3030：2 2双人时双人时 1515：2 2胸按压的有效指标周周围围大大动动脉脉(颈颈动动脉脉、股股动动脉脉)摸摸到到搏搏动动，肱肱动动脉血压在脉血压在8Kpa(60mmHg)8Kpa(60mmHg)左右；左右；患患者者面面色色、口口唇唇、指指甲甲及及皮皮肤肤等等色色泽泽再再度度转转红；红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。人工胸外按压注意事项按压时力量要按压时力量要垂直垂直，用力在，用力在胸骨上胸骨上；按按压压时时要要平平稳稳，按按压压与与放放松松间间隔隔相相等等，放松时手掌不要脱离胸壁放松时手掌不要脱离胸壁；按按压压有有节节律律地地持持续续进进行行，至至少少100100次次/分分钟（所有患者）钟（所有患者）；胸按压应与人工呼吸胸按压应与人工呼吸协调配合协调配合。37改善胸外心脏按压效果的方法改善胸外心脏按压效果的方法增加按压频率增加按压频率腹部加压腹部加压插入式腹部反搏术插入式腹部反搏术:IAC-CPR:IAC-CPRinterposed abdominal compression-CPinterposed abdominal compression-CP 方法方法胸外心脏按压舒张期进行腹部按压胸外心脏按压舒张期进行腹部按压A A开放气道和检查呼吸开放气道和检查呼吸1.1.病人体位病人体位 平卧在平地或硬板上平卧在平地或硬板上 清除口腔异物清除口腔异物 检查呼吸检查呼吸2.2.开放气道开放气道仰头抬颏法：仰头抬颏法：Head tilt chin liftHead tilt chin lift下颌前推法：下颌前推法：Jaw thrust Jaw thrust 注意：颈部疾病患者注意：颈部疾病患者40tongue dropped backairway blocked due torelaxed jawpassive regurgitationat back of throatUnconsciousness=Muscle Relaxation1.1.仰头抬颏法仰头抬颏法 (Head tilt chin lift)Head tilt chin lift)将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。与地面垂直。2.2.下颌前推法下颌前推法 (Jaw thrust)(Jaw thrust)1.将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。2.托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。最好方法：气管内插管有效而简易的方法：口对口人工呼吸法 B(Breathing)进行人工呼吸术者用置于前额的手拇指和示指捏住患者的鼻孔，正常吸一口气后，对准患者口缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，直至胸部上抬，然后放松鼻孔心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)人工呼吸人工呼吸：口对口：开放气道口对口：开放气道捏鼻子捏鼻子口对口口对口“正常正常”吸气吸气缓慢吹气（缓慢吹气（1秒以上秒以上），），胸廓明显抬胸廓明显抬起起，8-10次次/分分松口、松鼻松口、松鼻气体呼出气体呼出 胸廓回胸廓回落落避免过度通气避免过度通气人工呼吸注意事项注意观察吹气效果。主张长时间低气量慢吹气法持续时间:2秒以上吹气量约为10-20ml/kg吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。注意交叉感染的预防。简易呼吸气囊的使用简易呼吸气囊的使用心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)球囊面罩球囊面罩体位：仰卧体位：仰卧,头后仰体位头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。抢救者位于患者头顶端。手法：手法：ECEC手法固定面罩手法固定面罩 1 1、C C法法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2 2、E E法法中指中指,无名指和小指放在病人下颌角无名指和小指放在病人下颌角 处处,向前上托起下颌，保持气道通畅。向前上托起下颌，保持气道通畅。3 3、用右手挤压气囊、用右手挤压气囊挤压球囊的挤压球囊的1/22/3,1/22/3,使胸廓扩张，超过使胸廓扩张，超过1s1s心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)E(electricity)电技术电除颤（Defibrillation）人工心脏起搏(Artificial cardiac pacing)电击除颤(电复律)（Defibrillation）早期除颤的理由早期除颤的理由1.1.最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VFVF）；）；2.2.电除颤是终止电除颤是终止VFVF最有效的方法最有效的方法3.3.随着时间的推移，成功除颤的随着时间的推移，成功除颤的 机会迅速下降；机会迅速下降；4.4.短时间短时间VFVF即可恶化并导致即可恶化并导致 心脏停搏。心脏停搏。52先除颤？先先除颤？先CPRCPR？成人成人（8岁）：岁）：5min的猝死的猝死-先除颤先除颤5min的猝死的猝死-先先CPR（30:25/2min）,再再除颤。除颤。儿童儿童（18岁）：岁）：先先CPR（30:25/2min），再除颤。），再除颤。婴儿婴儿（1岁）岁）：不适用：不适用AED。541 1除颤电极上涂抹一层导电糊除颤电极上涂抹一层导电糊/生理盐水。生理盐水。2 2电极位置电极位置:右胸上部锁骨下胸壁（右胸上部锁骨下胸壁（-）左胸乳头齐平下外侧胸壁左胸乳头齐平下外侧胸壁 （+）步步 骤骤553 3电量选择电量选择成人成人（8 8岁）：单向波：一直使用岁）：单向波：一直使用360J360J 直线双向波：直线双向波：120J120J（首次）（首次）方形双向波：方形双向波：150150200J200J（首次）（首次）儿童儿童（1 18 8岁）：第一次：岁）：第一次：2J/Kg2J/Kg 第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg4J/Kg4 4如室性颤动为细颤，应立即静注如室性颤动为细颤，应立即静注0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素1ml1ml，使变成粗颤，然后电击。，使变成粗颤，然后电击。步步 骤骤除颤的要求除颤的要求-更新:2005国际CPR指南一次电击后立即行一次电击后立即行CPR CPR，2min/52min/5个个30:230:2循环后检查心律，如有必要可循环后检查心律，如有必要可再次电击。再次电击。每次电击前后均需做每次电击前后均需做CPRCPR。人工心脏起搏(Artificial cardiac pacing)高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴阿一斯氏征的病人，紧急安装体外按需型临时起搏器。心搏停止患者不推荐使用起搏治疗。心肌病等心肌不可逆损害者无效。作用与目的作用与目的 提高重要器官的灌注；提高重要器官的灌注；有利于除颤；有利于除颤；预防心律失常发生；预防心律失常发生；纠正代谢紊乱；纠正代谢紊乱；对心动过缓或停搏者增加心脏对心动过缓或停搏者增加心脏 和传导系统的兴奋性和传导性。和传导系统的兴奋性和传导性。D(Drugs)复苏药物的使用心脏骤停后常用的急救药物：肾上腺素胺碘酮、利多卡因阿托品碳酸氢钠AdvancedLifeSupport-CPR-病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现紧急处理紧急处理复苏后治疗复苏后治疗预后预后预防预防复苏后的处理原则及措施v维持有效循环和呼吸功能，特别是脑灌注v抗心律失常v维持水电解质酸碱平衡v防止脑水肿v维护其他器官的功能v治疗原发病和防治并发症*防治脑缺氧和脑水肿脑复苏心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑脑复复苏苏是是心心肺肺复复苏苏最最后成败的关键后成败的关键。脑复苏的措施提高脑灌注压提高脑灌注压降温：冰帽头部降温降温：冰帽头部降温 32脱水：利尿、脱水：利尿、DXM镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐促进脑组织代谢的药物促进脑组织代谢的药物高压氧治疗高压氧治疗降温降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。降温宜尽早实施，并以头部降温为主。降温宜尽早实施，并以头部降温为主。降温深度一般以降温深度一般以32为宜为宜，维持维持12-24小时。小时。可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。帽。并可加用冬眠药物，如用非那根并可加用冬眠药物，如用非那根50mg，每，每4-6小小时肌注时肌注1/3-1/2量或静注量或静注1/4量。量。脱水常用常用20%甘露醇或甘露醇或25%山梨醇，山梨醇，250ml，每，每8小小时静脉快速滴注时静脉快速滴注1次，速尿次，速尿40-100mg/次，静次，静注。注。肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。常强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。常用地塞米松用地塞米松5-10mg，静注，每，静注，每4-6小时一次。小时一次。一般用一般用3-5日。日。镇静、控制抽搐 目目前前用用安安定定10mg静静注注，必必要要时时可可重重复复应应用用，或或继继以以40-100mg加加入入5%葡葡萄萄糖糖500ml中中静静滴滴。也也可可选选用巴比妥类等药用巴比妥类等药。促进脑组织代谢的药物可选用胞二磷胆碱200-600mg/日，乙酰谷酰胺100-400mg/日稀释后静滴。细胞色素C、ATP、辅酶A。防治急性肾功能衰竭1.停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收缩血停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收缩血管药物管药物(去甲肾上腺素去甲肾上腺素)，易发生急性肾功能衰竭，易发生急性肾功能衰竭2.维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾有损维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾有损害的药物害的药物.3.在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。4.如心功能和血压正常，但每小时尿量少于如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，试用速尿，非因血容量不足所致者，试用速尿40-100mg静注。静注。必要时必要时透析治疗。透析治疗。-CPR-病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现紧急处理紧急处理复苏后治疗复苏后治疗预后预后预防预防心脏骤停的预后的影响因素原有疾病的严重程度原有疾病的严重程度心功能状态心功能状态抢救是否及时，复苏过程是否顺利抢救是否及时，复苏过程是否顺利复苏后血压、心律失常、缺血、发复苏后血压、心律失常、缺血、发热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控制情况制情况-CPR-病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现病因及临床表现紧急处理紧急处理复苏后治疗复苏后治疗预后预后预防预防心脏性猝死的预防 如何预防心脏性猝死是当今心血管界所面临的富于挑战性的问题。猝死的发生是瞬时的，但导致猝死出现的过程是长时间的。有证据提示心脏性猝死是能够预防的。流行病学资料表明，在过去的四十年，针对冠脉疾病危险因素的干预（一级预防和二级预防）使得心脏性猝死的发生率明显降低。能有效预防心脏猝死的药物或措施能有效预防心脏猝死的药物或措施抗血小板治疗抗血小板治疗（CHD）受体阻滞剂受体阻滞剂(MI、DCM)降胆固醇治疗降胆固醇治疗statins（CHD）ACE抑制剂、抑制剂、受体阻滞剂（受体阻滞剂（HF）胺碘酮（胺碘酮（PMI）埋藏式自动除颤器埋藏式自动除颤器(ICD)小小 结结1.1.心肺复苏应争分抢秒。心肺复苏应争分抢秒。2.2.心肺复苏中最为重要的是胸按压心肺复苏中最为重要的是胸按压 和电除颤、电复律和电除颤、电复律。3.3.保证生命链不断裂，同时兼顾保证生命链不断裂，同时兼顾 保护心、肺、脑、肾功能。保护心、肺、脑、肾功能。THANKS