从适应证变迁看PCI的进步--PCI的适应证和禁忌症.pdf

PCI适应证选择考虑 冠脉血管和病变的部位及解剖 手术成功把握及对风险的估测理想PCI适应证 从技术上-能成功扩张所有病变：达到完全血运重建-对伴有肺、肾功能损害或肿瘤患者：成功扩张罪犯病变达到部分血运重建-降低术后再狭窄率从临床上一能显著改善术后症状和左室功能一有效提高远期生存率aPCI成功的影响因素器械的改进和完善新技术、新思想的问世术者技术熟练程度和经验水平 rJiit/证和杀忌证 的年代变更七十年代PCI适应证和禁忌证PCI初期单纯球囊扩张（PTCA）年代适应证局限七十年代PCI适应证 稳定型心绞痛司单支血管病 血管近端孤立病变 短病变（V 1cm 向心性不累及分支 无钙化非完全闭塞无血栓溃疡病变 左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者适应证局限的原因心器械粗糙经验不足 由急性血管并发症八十年代PCI适应证和禁忌证PCI发展期以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代冠心病介入治疗适应证明显拓宽，早期的禁忌证 变为适应证，早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证，使 更多冠心病患者受益八十年代PCI适应证临床适应证稳定型和不稳定型心绞痛变异性心绞痛 急性心肌梗死的PTCA（择期一直接PTCA）一 左室功能明显受损（LVEFV30%一冠脉搭桥术后心绞痛高龄心绞痛患者（75岁）血管适应证一多支血管病一冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变一被保护的左主干病变八十年代PCI适应证病变适应证：简单病变一各类型复杂病变远端、长节段(10mm)、偏心、钙化、不规则 分叉病变(bifurcation)一支多处病变(tandem)位于血管转弯处成角病变(angular lesion 45)完全闭塞病变(total occlusion lesion)85%高成功率，低危险性局限 10 mm中央型容易45,90不规则 中度 完全V3个月位于开口或分叉处 有，但可以保护 有 20 mm 偏心的钙化斑块难，近端血管极度弯曲 90完全闭塞 重度 完全3个月位于开口或分叉处 有，无法保护 有/血管桥纤维变性一一二一二二二八一 1一工一一儿一-冠脉病变分型 Ellis分类法：B型:B1、B2C型 a C1 C2阿拉伯数字代表该病变具有B或C型特征的多少:“1”一具备其中任一个特征“2”具备2个或2个以上特征八十年代P禁忌证未被保护左主干病变左主干有 50%的狭窄，未经外科搭桥术/无侧枝循环 逆行供血至LAD和LCX者国严重弥漫性病变狭窄程度 50%的狭窄病变不适合心外科搭桥术的患者，如发生急性严重血管 并发症无法进行紧急冠脉搭桥术irEX八十年代PCI适应证的变迁原因八十年代PCI术中急性血管并发症的发生机理、预防和处理是人们研究的热点，也是适应证和 禁忌证选择考虑的重点地发展原因：-经验积累和技术水平的不断提高-器械的改进-新器械、新技术的出现DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent-并发症处理能力提高，即刻成功率提高器械设备进展腌IJ遹庵遴物变遴八十年代早、中期考虑重点：病人安全性r明显降低术中急性血管并发症 冠脉内支架术提高术中处理急性并发症能力 _ _ _，二幕期一考虑重点：远期再狭窄九十年代PQ适应证和禁忌证PCI成熟期-以支架术为主要技术的年代i 一 L.J L-J L九十年代PCIJ发展原因幽支架性能的不断改进和完善支架术的广泛应用及经验积累支架应用提高了手术成功率急性血管并发症因支架而得以妥善解决循证医学证据九十年代PCI 适应证1988年ACC/AHA制订的“治疗指南”不再作为病变特征与成功率的相关性考虑，只作为病变特征 与手术风险的参考为冠脉内支架术改变了 PCI技术总格局一改变了手术结果改变了术后再狭窄率一 改变了适应证和禁忌证九十年代PCI适应证 未被保护左主干病变 急性心肌梗死直接PCI 急性冠脉综合征早期介入治疗支架术+GPnb/nia(FRISC II、TACTICS)血栓性病变-抗栓治疗药物的进步-机械取栓装置一远端保护装置多支血管复杂病变九十年代PCI适应证未被保护在主干急性心肌型死ACS早涉介入治疗血:含建网笠多支血等夏亲厨受九十年代PCI适应证未被保护左主干病变适应证:病变位置：LM 口部、体部病变心功能正常AMI或PCI术中合并LM急性撕裂致LM闭塞 不能耐受CABG或其他外科高危情况的LM病变75岁、既往心脏手术史、LVEFV35%、远端冠脉条件差、呼吸衰竭、肾功能不全LM+多支血管弥漫病变，解剖特点不适合CABG九十年代P适应证 未被保护左主干病变相对禁忌证:左心功能差(-j多支血管病PCI适应证变迁原因球囊年代一因技术问题受限 二支架年代一因RS问题受限 DES年代一因经费问题受限tap tv Q 1 yj;；一 一 *.L*-多支血管病PCIJ适应证拓宽原因病变血管支数=Stent病变特征分型一 Stent 血运重建程度 一 DES国远期临床疗效一 DESStent客观因素YDES技术水平主观因素Y经验积累特殊情况的多支血管病0 高龄患者一 stent左心功能受损，=Stent肾功能不全一 Stent口糖尿病一 DES4STRESS试验开了冠脉内支架术的新时代将再兼低再狭窄率 22%vs 33%和支架两离段聚的姓建方游Compression Extrusion Over-Expansion Debulking of tissue of tissue of stent of tissue二H一世纪的PCIPCI再狭窄研究的突破性年代-以药物涂层支架为主要技术二H一世纪PCI适应证FDA于2003年4月及11月 先后批准Cypher支架和TAXUS 支架应用于冠脉PCI手术中。围绕DES开展的研究Cypher(Rapamycin)FIM RAVELSIRIUSNew SIRIUS后制鼬y稔E-CypherTAXUS(Paclitaxel)TAXUS ITAXy IITAXUSmTAXUS IVTAXUS VTAXUS VIRrALJT/Will 懈 Qmvert 研“nui明m磴 醍（16R M艇碰嘲制03装回&AT 曾亚急性血栓（1月内）t 290树飞30万例）支架血栓形成率0.09%其中死亡60例支架过敏反应t 5。例痛痛、皮疹、呼吸不正常、尊麻疹、痒、发热及血压改变则删切飨瑜刚也篇、血够的y碰龌喳艮）附幽a-i SW-Mi翩瞰瓣皴 操术扇损糊就蹶渝辉本后再獗察的豌理二H一世纪PCU适应证口 DES与普通支架，RS均与操作技术密切相关口 DES后的死亡主要为支架内血栓形成有关 DBS支架内血栓与支架大小及置放技术相关DES操作技巧Martin Leon5TCT 2003小球囊低压预扩张支架球囊直径：血管直径=1.1支架覆盖整个病变（病变“肩膀”外35 mm 短球囊后扩张术后充分抗血栓治疗（氯毗格雷612个月）is betterI 一影响PCI成功的因素 病例的选择 针对病人情况选择适宜的器械冠脉造影的质量（能否清晰显示血管和病变的特征）术者的经验和技巧 高质量的心血管造影机训练有素，经验丰富的一组专业技术人员二十七年来PCI的变迁由单纯球囊扩张术发展为以球囊扩张为主的多种PCI技术 由多种PCI技术发展为以支架术为主要技术 适应证明显拓宽-稳定心绞痛一急性冠脉综合征-单支血管病一多支血管病一简单病变T各种复杂病变一被保护左主干病变T未被保护左主干病变 非血栓性病变T血栓性病变由预防和处理并发症为主要研究转变为以预防和处理再狭 窄为主要研究匚上一二工一二工，二二一,广一一.一一”，Ab，J 冠脉内支架一有效处理血管并发症改变PCI的适应证和禁忌证药物涂层支架一显著降低术后再狭窄再次改变PCI的适应证和禁忌证年龄不成问题?支数不是障碍?“人”而异 RS几近解决?病人 医生费用不用考虑?J召1国支架而变得简单龈国OWS而变得何方1977年至今，PCI适应证不断拓宽，蕴涵 全世界几代介入专家和精英的努力与辛劳胆识与勇气的体现多学科知识的汇聚科学与现实的结晶开拓一片又一片新领域，造就了今日之辉煌 50%的医院处于起步阶段r昵H覆嬲5里nran与世界全球 2000 年,2003 年,2005 年,PCI术155万例，支架占75%,平均1.6个/例全球PCI术200万例全球PCI术将达240万例，支架将占86%中1984 2004年,PCI总量约18万例,需R治疗的患者中仅有1%得到治疗1999年起，年增长率30%40%2000年至今完成的手术例数占总例数的80%（五年内）2004年PCI术约5万例万辆200施京雨汽聿轿军增卷速度200万一150100500X呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼呼，,厂 *,，-、*VMM1975年1985年1995年2005年 K Q f J：津国I pa现款ran中国介入发展是快？是，I 1?中国介入手术做多？做少?中国介入水平是高？是低?介入队伍整体素质如何?层层阻力究竟来自何方?中国即檎执帮箍脓介入灌入制口心血管造影专用设备口术者：=23年的心血管内科经历一 冠造2100例/年，PCI50例/年（准入后250例/年）A创触幅求者与曲槛W呢嗡麓蹶I类-手术例数 400例/年的医疗中心由手术例数“5例/年的术者（证据级别：B Ha类手术例数200-400例/年的医疗中心由手术例数N75例/年的术者（证据级别：C）手术例数 400例/年的医疗中心由手术例数075例饵的术者（证据级别：o注:理想的手术例数75例的术者只能在年手术例数600例的医疗机构工作加类手术例数200400例/年的医疗中心由手术例数075例/年的术者（证据级别：c注:手术例数200例/年的医疗机构,除外地理原因而处于边远地区者,均应认真权衡是否开展这 项工作。獭靖剑滴痔墙IM AC皤训谛划口 3年心脏科综合培训计划一 12个月诊断性导管检查训练一 参加300次诊断性导管检查（200次为第一术者）口第4年接受专科介入手术培训 完成250600例介入手术术者P手术量“5例,年美国有魂的昵嘛需购认谡核能掌握手术适应证和手术成功的可能性西掌握手术禁忌证为掌握术前评估包括选择PTCA而不选择CABG或仅药物治疗的原因国掌握冠脉循环的解剖学、生理学和病理生理学掌握心脏生理学能够发现心导管及直接PCI的并发症熟练掌握处理并发症的方法能够将手术风险、益处及手术结果通知患者及家属并记录在案以 得到他们的认可美Bl有线饰昵舲韧腰求操作熟练灵活口熟练操作使用X线、光盘和其他设备口对心导管技术、冠脉造影技术和放射安全有熟练经验可行PTCA的其他资格证明文件掌握PTCA并发症及处理技术超时手术技术资格证明中国霾脓介入现射PCI例数医院数量1000例/年5家500例/年10家200例/年50家 50例/年250家中Bl凝赚介入现赞口 P 50例/年的医生约350人有心血管造影机的医院 700家西全国P约5万例/年 P约占冠心病患者总数的510%（欧美为3040%,中国PCI可达到20万例/年。按每位医生手术量100例/年,中国将需要2000名冠脉介入医生。i rPCI发展极不均衡 20年完成PCI总量不到20万例 80%PCI病例在最近5年内完成 80%PCI病例在20%的医院完成我国仅有150250名可独立完成介入医生80%左右的医院需要请人手术或指导屿部关于墙训I基地的撅3案 年介入量1000例一对于培训医生要保证足够的实际操作量口对于PCI 50例年的医院需要有介入资格的专家在场指导，实行责任制有必需的国内外学术会议交流经验循序渐进式g OUCMi u八出中国PCI的未来今后年心版管病介入教冒将以每隼递增30“酶%的教冒增镁 口灌心病介入澹疗程今后5年内药物滁层支槃将龛占主导位 提心病介入澹疗将会以1峋%递增速暖增镁介入器材檎以国产为重 内康重卷BI子滁层支槃、基因滁层嫌、干till移楂檎是今唇隼内拜覆的熬点.但幡床底箱尚露时目