瘟黄(慢加亚急性肝衰竭)中医诊疗方案(试行版)方案大全.doc

瘟黄(慢加亚急性肝衰竭)中医诊疗方案
（试行版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T 16751-1997)和《病毒性肝炎辨证标准》 （中华中医药学会内科肝胆病专业委员会，2004年）。
（1）主要症状：身目尿黄，且短期内迅速加深，伴重度乏力，纳差。
（2）次要症状：常有黄疸持续不退，或有腹胀腹痛、尿少等，或有神志昏蒙、出血等临床表现。
2.西医诊断标准
参照2012年由中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的《肝功能衰竭诊疗指南》。
（1）慢加亚急性肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。③有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%。④未出现肝性脑病或明显腹水。
中期：在肝衰竭早期基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30%。
晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。②出现Ⅲ度以上肝性脑病。③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
（二）证候诊断
1.湿热瘀黄证：主症：①起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；②舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长；③舌苔黄腻。次症：①口干口苦或口渴但饮水不多；②大便不调或秘结；③鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；④胁下痞块；⑤少苔或舌苔薄白或薄黄，脉实有力。辨证要求：凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。
2.脾虚瘀黄证：主症：①身目俱黄，尿黄、黄色鲜明或晦暗；②乏力，纳呆；③舌质淡和（或）胖或暗红，舌边齿痕；④舌见瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长。次症：①腹胀便溏或饮冷则泻，恶心呕吐；②口干不欲饮或口苦，头身困重；③朱砂掌，蜘蛛痣，或有胁下痞块；④苔白或白腻、或白滑等，脉弦、或弦滑，或沉迟。辨证要求：凡具备主症2项，加次症2项，舌脉基本符合，可定为本证。
3.寒湿困脾证：主症：①病程长，病势缓；②黄色晦暗，或如烟熏；③舌淡、苔白腻。次症：①脘闷腹胀，纳少乏力；②神疲畏寒；③口淡不渴；④脉沉迟或细缓。辨证要求：凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，可定为本证。
二、治疗方法
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.湿热瘀黄证
治法：祛湿解毒，凉血化瘀。
推荐方药：凉血解毒化瘀方或赤丹退黄方加减。赤芍、丹参、虎杖、茵陈、石菖蒲、大黄等。
中成药：茵栀黄口服液(颗粒)。
2.脾虚瘀黄证
治法：健脾温阳，解毒化瘀。
推荐方药：温阳解毒化瘀方加减。茵陈、白术、附片、赤芍、丹参、苡米等。
中成药：四磨汤口服液、香连片等。
3.寒湿困脾证
治法：温补脾肾。
推荐方药：茵陈术附汤加减。茵陈、制附片、白术、干姜、桂枝、茯苓等。
4.中药随症加减
临床根据病情随症加减，以2～3味中药为宜。
（1）湿热瘀黄证中口不干苦，舌苔薄白或薄黄，或大便稀溏，湿浊较重，湿重于热者：加石菖蒲、炒白术、附片；
（2）关于赤芍用量，若服用3-5天未出现腹胀、恶心、食欲下降等不适，可加量使用；
（3）脾虚瘀黄证中出现腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾阳虚明显者（即传统阴黄寒湿困脾证表现加重者），附片可适当加量、可加桂枝、干姜；
（4）高度腹胀者，加莱菔子、枳壳；
（5）鼻齿衄血或肌肤瘀斑者，加茜草、白茅根；
（6）恶心呕吐者，加陈皮、竹茹、法夏；
（7）皮肤瘙痒者，加地肤子、秦艽；
（8）兼阴虚表现者，加生地、麦冬。
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用甘草酸苷注射液、醒脑静注射液、生脉注射液、清开灵注射液等。
（三）特色疗法
1.结肠灌洗和中药保留灌肠
适应症：肝衰竭合并有肠源性内毒素血症患者。
禁忌症：肛门、直肠和结肠等手术后或大便失禁病人不宜此项操作。
药物组成：大黄30g、乌梅30g。
操作方法：采用结肠透析仪，先以酸性溶液进行结肠透析治疗。再将以上药物水煎成150ml，临睡前高位保留灌肠，每日1次，12天为1个疗程，1个疗程后休息4天，可以连续使用3个疗程。
注意事项：灌肠液应温度适宜：一般为39℃～40℃。老年人药温宜稍高。冬季药温宜偏高，夏季可偏低。
2.腹水消敷剂外敷脐部
适应症：肝衰竭并发腹水者。
禁忌症：上消化道出血、合并肝癌、及脐部8cm×8cm内有皮肤破损者禁用。
药物组成：地龙、砂仁、麝香等。
操作方法：药物研末备用，用时以蜂蜜调制成膏状，隔单层纱布外敷脐部，上用纱布覆盖固定，24小时换药1次，疗程一月。
注意事项：对于少部分患者出现发泡的情况，可适当缩短敷药时间，或延长敷药间隔时间；高敏体质、常有皮肤过敏情况的患者须慎用。
（四）其他疗法
针对肝衰竭残留黄疸，可选择应用肝病治疗仪等中医诊疗设备进行治疗。
操作方法：患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区，并根据患者的感觉调整距离，一天一次，每次30分钟，15天为一疗程。
注意事项：治疗部位必须皮肤保持干燥，以免红外线、毫米波被水份吸收而不能进入人体。治疗时注意将红外线及毫米波探头对准治疗部位再调节输出，以免辐射至眼睛造成损伤。
（五）内科基础治疗
参考《肝功能衰竭诊疗指南》，主要包括护肝、抗病毒、改善微环境、预防内毒素血症、人工肝、输注血浆、白蛋白等内科基础治疗。
（六）护理调摄
1.生活起居：主要包括绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
2.饮食调理：提倡肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食， 肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。
3.情志调摄：调畅情志，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
4.预防感染：注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院内感染发生。
三、疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）和《肝功能衰竭诊疗指南》（2012年版）。
（一）评价标准
1.中医证候疗效标准
临床治愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；
显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；
有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；
无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
2.临床好转标准
（1）乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；
（2）黄疸、腹水等体征明显改善；
（3）肝功能指标明显改善(TBil降至正常值上限5倍以下，PTA>40％或INR<1.6)；
（4）8、12、24、48周生存率。
（二）评价方法
1.中医证候有效率：采用尼莫地平法：积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率=（临床治愈+显效+有效）例数/总例数×100%，每2周评价1次。
2.临床好转率：临床好转病例数/总病例数×100%，每4周评价1次。
3.生存率: 生存病例数/总病例数×100%，每4周评价1次。
4.终末期肝病模型(MELD)评分变化：MELD＝3.8×ln（总胆红素mg/dl）＋11.2×ln（凝血酶原时间的国际标准化比值，INR）＋9.6×ln（肌酐mg/dl）＋6.4×病因学（胆汁淤积或酒精为0，其他为1）。

中医证候评分标准表
临床症状
等级
积分
临床表现

面目发黄如桔皮
无
0

轻
1
略有黄染，色鲜而浅
中
2
色鲜如桔皮
重

深黄色鲜呈金黄色

面目发黄如烟熏
无
0

轻
1
略有黄染，色偏晦暗
中
2
色晦暗呈灰黄色
重
3
深黄，黄中带黑，呈黧黑色

面色晦暗
无
0

轻
1
面微灰无华，如尘蒙面，细查方得
中
2
面灰暗无泽，似铁灰色，稍察即得
重
3
面灰黑而枯，如熏烟煤，一望而惊

乏力

无
0

轻
1
动则易疲劳
中
2
自觉体倦乏力
重
3
乏力欲卧，或极度乏力，四肢不举

食欲减退
无
0

轻
1
进食量减少1/3
中
2
进食量减少1/3～1/2
重
3
进食量减少≥1/2

腹胀

无
0

轻
1
偶有，食后半小时缓解
中
2
经常，食后半小时以上缓解
重
3
整日腹胀，进食后加重

肢体困重
无
0

轻
1
肢体发重，有困束感，注意始得，活动乏力
中
2
肢体重滞，困束感明显，不意亦得，活动费力，有难受感
重
3
肢体困重，活动感极费力，神倦懒言，卧亦不适

口干
无
0

轻
1
自觉口干，持续时短
中
2
口干明显
重
3
整日口干

便下不爽
无
0

轻
1
便下有涩滞感，排出欠爽，排出时间稍有延长
中
2
便下涩滞，欲排难出，排便时间明显延长
重
3
便下涩滞，甚难排出，断断续续，努责而下，排便时间成倍延长
注：舌脉具体描述，不计分。

肝厥（肝性脑病）中医诊疗方案
（试行版）

一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。
肝厥是指浊毒痰火内盛，不得外泄而熏蒸、蒙闭清窍，在肝病症状基础上，出现以神识昏蒙为主要表现的肝及脑的厥病类疾病。
主要症状：以情志举止失常、嗜睡、言语不清。
次要症状：可有幻觉、恐惧、狂躁。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状，如轻度的性格改变和举止失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有谵语。不能完成简单的计算和智力构图，可有扑翼样震颤。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状即可确诊；不具备上述条件，结合血氨、脑电图检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准
参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材、卫生部“十一五”规划教材《内科学》第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2011年）。
（1）临床特点
①有慢性肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。
②有明显的肝性脑病的临床表现，以意识错乱、嗜睡或昼睡夜醒、行为失常为主。
（2）辅助检查
①血液检查：血氨的升高、内毒素血症、电解质的紊乱、酸碱失衡、肝功能变化等。
②智能测试或诱发电位检测结果异常者。
（二）证候诊断
1.痰浊内蕴，气滞血瘀证：夜寐不安，欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，多梦，健忘，便秘，头晕、胸胁脘腹胀闷窜痛，偶有刺痛，或胁下痞块，发热，口渴不欲饮。舌暗淡或有斑点，苔白腻，脉弦滑或涩。
2.浊气上逆，内扰神明证：嗜睡或夜寐不安，幻觉、恐惧、狂躁，口臭，烦热，呃逆，嗳气，呕吐，口干口苦，脘闷，纳呆，腹胀，小便黄赤，大便秘结。舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。
二、治疗方法
（一）中药高位保留灌肠
以“通腑泻浊法”治疗肝厥，采用大黄煎剂（由醋制大黄、乌梅1:1组成）保留灌肠治疗。
操作方法：1.将大黄煎剂应用煎药机浓煎制成200ml/瓶药液备用；2．使用时将药液温度调至40℃，用50ml的一次性注射器抽取药液；连接14 号肛管，用润滑剂润滑肛管前端；3.首先嘱患者取左侧卧位，垫高臀部约10cm，将肛管轻柔插入直肠30cm以上，缓慢注入药液，注液完毕，拔管后用手掐住臀部向肛门挤压，压迫肛门括约肌5min；4.在操作完毕后，嘱患者转为右侧卧位，使药物在肠内尽量保持120分钟以上；5.1次/天，7天为1个疗程。
注意事项：1.正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻痛苦，以免增加腹压使药液外溢；2.拔管动作轻柔，拔管后用手掐住臀部向肛门挤压，压迫肛门括约肌3～5 min，使药液在肠道保留时间延长，以免药物外溢；3.灌肠时患者的体位应以先左后右为宜，即在进行操作时，患者取左侧卧位，在操作完毕后，患者转为右侧卧位，此时药液所到达的部位深且充盈，有利于灌肠液保留及吸收。
（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰浊内蕴，气滞血瘀证
治法：化痰祛浊，理气化瘀。
推荐方药：导痰汤加减。半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实、甘草、赤芍、川芎、枳实等。
中成药：苏合香丸等。
2.浊气上逆，内扰神明证
治法：和胃理气，降浊醒神。
推荐方药：解毒化瘀颗粒加减。茵陈、赤芍、白花蛇舌草、大黄（后下）、郁金、石菖蒲、苏子等。
中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹等。
（三）静脉滴注中药注射剂
根据病情可辨证选用清开灵注射液、醒脑静注射液、石菖蒲注射液等静脉滴注。
（四）针灸治疗
根据病情，辨证取穴，并合理采用补泻手法。针刺反应严重者慎用。
主穴：四神聪、井穴。
辅穴：内关、合谷、太冲、十宣。
操作方法：采用微针在选穴上进行直刺或斜刺0.5～1.0寸，待得气后留针20分钟，1次/天，7天为1个疗程。
（五）其他疗法
大便秘结患者可根据病情需要选择中医诊疗设备，如结肠透析机：在采用大黄煎剂进行保留灌肠之前，使用结肠透析机行全结肠清洗，使全结肠得到最彻底、最直接的清洗，为下一步中药保留灌肠创造一个洁净的肠道环境，更利于药物的吸收和药效的发挥。
操作方法：用生理盐水2500～3000ml，液体温度经治疗机自行控制在36.5～37.5℃之间，灌注时间约15～20分钟，废液自探头经另一管道自行流出，然后再用大黄煎剂保留灌肠，1次/天。
疗程：治疗7天为1个疗程。
注意事项：
1. 生理盐水温度以36.5～37.5℃为宜，温度过低对肠道刺激性大，温度过高易烫伤肠黏膜。
2. 插管时检查导管前端有无破损，导管前端涂少许石蜡油，以利润滑。操作时动作轻柔，遇有阻力不能强行插入，应转动导管缓慢插入，以免损伤肠黏膜而致肠穿孔。
3.正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻痛苦，以免增加腹压使药液外溢。
（六）内科基础治疗
原发病的基础治疗，如抗病毒等；能量支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防治并发症治疗等；必要时给予抗感染治疗。
（七）护理调摄
1.生活起居：生活规律，禁烟酒，养成定时排便的习惯，保持大便的通畅，注意预防便秘的发生。
2.饮食调理：限制高蛋白食品，控制肉类的摄入量，尤其是动物肉类，主要应以进食植物蛋白为主（如豆类蔬菜、豆腐、豆浆等）；适量饮水，适当进食水果（如香蕉、核桃仁、桃仁、火龙果等），避免进食辛辣肥甘厚味之品。
3.情志调摄：嘱患者保持愉快的心情，避免急躁、易怒、过喜、过悲等情绪；向患者解释疾病的基本知识，使其正确认识疾病，并帮助其树立战胜疾病的信心。
三、疗效评价
参照2009年《肝性脑病诊断治疗专家共识》拟定，证候疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）拟定。
（一）评价标准
1.疾病疗效标准
痊愈：患者神志完全正常，血氨、智能测试或诱发电位结果恢复正常；
显效：患者神志基本正常，血氨、智能测试或诱发电位结果改善≥70%；
有效：患者神志明显改善，血氨、智能测试或诱发电位结果改善≥50%；
无效：患者神志症状无改善，甚至昏迷，血氨、智能测试或诱发电位结果无变化或加重。
2.证候疗效标准
临床痊愈：中医临床症状、体征明显消失或基本消失，证候积分减少≥70％；
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥50％；
好转：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；
无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。
（二）评价方法
1.中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》。
2.智能测试采用数字连接试验（NCT）变化，诱发电位变化采用躯体感觉诱发电位（SEP）进行评价。
3.实验室指标评价采用检测血氨、生化指标、内毒素变化的方法进行评价。

附件1: 肝性脑病分级量化表
分期
认知功能障碍及性格、行为异常的程度
神经系统体征
脑电图改变
0期(轻微型肝性脑病)
无行为、性格的异常,只在心理测试或智力测试时有轻微异常

无
正常α波节律
1期(前驱期)

轻度性格改变或行为异常,如欣快激动或沮丧少语。衣冠不整或随地便溺、应答尚准确但吐字不清且缓慢、注意力不集中或睡眠时间倒错(昼睡夜醒)
可测到扑翼样震颤
不规则的本底活动(α和θ节律)
2期(昏迷前期)

睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟钝、定向障碍、计算力及理解力均减退、言语不清、书写障碍、行为反常、睡眠时间倒错明显、甚至出现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意运动或运动失调。
腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼征明显阳性

持续的θ波,偶有δ波
3期(昏睡期)

以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒,醒时尚能应答,但常有神志不清或有幻觉。
仍可引出扑翼征阳性、踝阵挛阳性、腱反射亢进、四肢肌张力增高,椎体征阳性

普通的θ波,一过性的含有棘波和慢波的多相综合波
4期(昏迷期)

神志完全丧失,不能被唤醒。浅昏迷时对疼痛刺激有反应;深昏迷时对各种刺激均无反应。

浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进、踝阵挛阳性、由于不合作扑翼征无法检查、深昏迷时各种反射消失
持续的δ波,大量的含棘波和慢波的综合波

附件2：智能测试方法
1. 数字连接试验（NCT）
分为A、B两型，A型由l～25个阿拉伯数字组成，25个数字以无规律的方式散列。要求受试者以用笔划线的方式把不同位置上的数码按顺序连接起来（不要预览）。B型由阿拉伯数字l～13和英文字母A～L组成。要求受试者把不同位置上的数码和字母A～L按l-A-2-B…l3-L的数字顺序和字母顺序交叉连接。计算完成试验所需要的时间（包括纠正错误所用时间）。

NCT-A

NCT-B

评分标准：
患者年龄
NCT的正常值范围
<34岁
44.3秒
35～44岁
59.6秒
45～54岁
67.4秒
55～64岁
79.7秒
>65岁
99.5秒

附件3：躯体感觉诱发电位检测
躯体感觉诱发电位（SEP）是指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑放射及皮层感觉区的功能。
1.检测方法：使用肌电图仪，表面电极置于周围神经干，常用的刺激部位是正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经等。上肢记录部位通常是Erb点、C7棘突及头部相应的感觉区；下肢记录部位通常是臀点、胸12、颈部棘突及头部相应的感觉区。
2.波形的命名：极性+潜伏期（波峰向下为P、向上为N）。正中神经刺激对侧顶点记录（头参考）的主要电位是P14、N20、P25和N35；周围电位是Erb点（N9）和C7（N11，N13）。胫后神经刺激顶点（Cz′）记录的主要电位是N31、P40、N50和P60；周围电位是臀点（N16）和T12（N24）。
3.异常的判断标准：潜伏期延长和波形消失等。

肝胆管结石（静止期）中医诊疗方案
（试行版）

一、诊断
（一）疾病诊断
诊断标准
参照《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会、人民卫生出版社，2006年）、中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。
1.临床表现：静止期常有右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛，部分病人有肝区叩击痛，无黄疸、发热恶寒。
2.实验室检查：静止期可有血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酰胺转肽酶升高或血清转氨酶偏高，血脂、血糖或有偏高。
3.影像学检查肝胆管结石的确切诊断和了解肝胆管系统的病理状况，最终需要依靠现代影像学检查。
（1）B超和CT检查:有助于了解结石的大体位置、数量和胆管扩张情况。B超准确率在70%左右。CT准确率平均80%左右。
（2）经皮经肝穿刺胆系造影(PTC)和经内镜胆胰管逆行造影(ERCP):成功的PTC和ERCP影像清晰，能明确结石的具体部位、大小、数量和胆管病理现状。准确率可达95%以上。但有一定的并发症。需注意预防。
（3）磁共振胆系成像:可以显示结石和胆管系统的影像状况，无创，有逐渐替代PTC和ERCP的趋势。但不如PTC和ERCP清晰。
（4）曾经手术介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
（二）证候诊断
1.肝胆气滞证：右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛，恶心反胃，口苦厌油。舌苔薄黄，脉弦。
2.肝胆湿热证：右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛，恶心呕吐，口干口苦，尿短赤，大便干结。舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
3.肝郁脾虚证：右胁或牵及胸背部、上腹部胀痛，痞闷不舒，纳呆，嗳气，便溏。舌苔白，脉弦细。
4.肝胆瘀滞证：右胁或牵及胸背部隐痛，痛有定处，状如针刺。舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。
二、治疗方法
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.肝胆气滞证
治法：疏肝理气、利胆排石。
推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、大黄、枳实、黄芩、制半夏、白芍、生姜、大枣、金钱草、海金砂、鸡内金、延胡索等。
中成药：肝苏片、舒胆片等。
2.肝胆湿热证
治法：清热利湿、利胆排石。
推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、生地、车前草、泽泻、当归、炙甘草、柴胡、金钱草、海金砂、芒硝（冲服）、鸡内金等。热盛，加银花、蒲公英等。
中成药：龙胆泻肝丸、消炎利胆片等。
3.肝郁脾虚证
治法：疏肝理气健脾。
推荐方药：柴芍六君子汤加减。党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、柴胡、白芍、制半夏、枳实、金钱草、海金砂、鸡内金、神曲等。
中成药：舒肝解郁胶囊、逍遥丸等。
4.肝胆瘀滞证
治法：行气化瘀、利胆排石。
推荐方药：膈下逐瘀汤加减。五灵脂、川芎、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、桃仁、红花、香附、枳壳、金钱草、海金砂、鸡内金、王不留行、丝瓜络等。
中成药：丹参片、血府逐瘀口服液等。
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用中药注射液，肝胆湿热证可选用苦黄注射液；肝胆瘀滞证可选用复方丹参注射液。
（三）特色疗法
1.物理治疗
应用红外线信息肝病治疗仪进行生物反馈治疗，每次20分钟，7天一疗程。
2.贴敷疗法
选用具有活血化瘀、疏肝理气、利胆排石等作用的中药，如：南星、香附、当归、肉桂、丁香、乳香、没药、大黄、灵脂、陈皮、地龙、防风、荆芥等制成外用膏药，敷于肝区1贴，每天敷药12小时，晚8时至早8时。根据病情可配合红外线、电磁波或微波照射局部。
3.针灸疗法
（1）体针疗法
主穴：取胆囊穴、阳陵泉、胆俞。
气滞者，可加章门、太冲、行间、天枢。
湿热者，可加阴陵泉、内庭、三阴交。
脾虚者，可加脾俞、胃俞、足三里。
气滞血瘀者，可加曲泉、血海、膈俞。
操作方法：患者仰卧位，穴位常规消毒后，选用毫针刺入，行提插捻转等手法，酌情采取泻法或补法，得气后留针30分钟，中间行针1～2次。每日治疗1次，15次为1个疗程。
（2）耳针疗法：肝区、胆区、交感，强刺激，留针20～30分钟，每日1～2次。
4.中药保留灌肠
适应症：肝胆湿热证大便干结的患者。
用药：柴胡、黄芩、茵陈、石菖蒲、青皮、陈皮、生大黄、金钱草、赤芍。
操作方法：灌肠前嘱病人清洗肛周，取左侧卧位，适当垫高臀部（10cm左右）。灌肠时间以患者夜间入睡前为宜，术者带一次性PE手套，取一次性普通输液器一支，将排气管及输液管插入已消毒的盛有灌肠中药药液的玻璃瓶瓶塞，以胶布固定瓶塞防止脱落，去掉前端头皮针，连接一支一次性吸痰管，以石蜡油润滑吸痰管前端（20cm左右）。嘱病人深吸气，将吸痰管缓慢插入患者肛门，动作要轻柔，插入深度为15cm～20cm。调节中药药液滴速为50滴/分钟左右。灌肠结束后缓慢拔管，嘱病人保持左侧卧位至少30分钟。灌肠后中药保留1～2小时效果较好，能够保留一夜者更佳。1次/日，以稀便2～3次/日为佳。
（四） 健康指导
1.生活起居：起居有时，劳逸有节，适寒温，防外感。
2.饮食调理：饮食宜清淡，以低蛋白、低脂肪为主，控制钙的摄取，少食富含草酸盐的食物。
3.情志调摄：调畅情志，戒恚怒，引导患者保持积极乐观的心情。
三、 疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国中医药出版社，2002年）。
（一）评价标准
1. 疾病疗效标准
显效：临床症状体征消失，实验室检查基本正常；
有效：临床症状体征显著缓解，实验室检查有所改善；
无效：临床症状体征不缓解或加重，实验室检查无改善。
2.中医证候评价
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；
有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；
无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。
3.肝功能疗效标准
显效：ALP、GGT、ALT、AST恢复正常值或降低80％；
有效：ALP、GGT、ALT、AST降低50％；
无效：ALP、GGT、ALT、AST无变化。
4. 影像学疗效评价
好转：结石缩小或数量减少；
无效：结石无变化。
（二）评价方法
中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，采用尼莫地平法；实验室指标评价采用检测肝功能变化的方法进行评价。
积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。
总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
可在患者门诊治疗的不同时间周期，选用不同评价指标进行评价。
1.门诊就诊当天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项、B超进行评价。
2.门诊第2～14天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项进行评价。
3.门诊第15～59天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项进行评价。
4.门诊第60～90天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项、B超进行评价。

表1 主要症状评分量表
主症
0分
轻（2分）
中（4分）
重（6分）
胁背部隐痛
无症状
轻微，时发时止，不影响工作和休息
发作频繁，影响工作和休息
持续不止，需服药缓解
恶心
无症状
轻微恶心
恶心明显
整日自觉恶心。影响进食
纳差
无症状
食量减少1/3以下
食量减少1/3以上
食量减少1/2以上
口干
无症状
口微干
晨起口干少津
整日觉口干时欲饮
口苦
无症状
晨起口苦
经常口苦
口苦持续不解

表2 次要症状评分量表
次症
0分
轻（2分）
中（4分）
重（6分）
痞闷不舒
无症状
痞闷轻微，不影响饮食和工作
痞闷明显，影响饮食和工作
持续不解，需服药缓解
嗳气
无症状
轻微嗳气
嗳气明显
整日自觉嗳气
便秘
无症状
大便干，难解，质稍硬
大便难，3～5天/次，质硬
大便困难，质如羊屎，需服药帮助排
尿黄
无症状
色黄
色深黄
色黄如浓茶

腹胀满（功能性腹胀）中医诊疗方案
（试行版）

一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医胃肠病学》（李乾构主编，科学出版社，1993年）。
（1）主症：脘腹胀满，腹部外形胀大而触之无积聚、痞块；或虽自感胀满而腹部不大，触之无积聚、痞块。
次症：可伴有肠鸣、矢气、大便不调、嗳气、纳差、畏食、腹痛等胃肠道症状。
（2）发病季节：无明显季节性，一年四季均可发病。
（3）发病特征：多缓慢起病，或轻或重，根据虚实寒热之不同，而有相应的脉症表现。
具备主症，参考次症以及第（2）、（3），即可诊断为腹胀满。
2.西医诊断标准
参照《罗马III功能性胃肠病》（DouglasA．Drossman主编，科学出版社，2008年）。
必须包括下列2项：
（1）3个月内至少每月有3天反复出现腹胀感或肉眼可见的腹部膨胀。
（2）没有足够的证据诊断功能性消化不良（FD）、肠易激综合征（IBS）或其它功能性胃肠疾病。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。
（二）证候诊断
1.肝郁气滞证：脘腹胀闷，连及两胁，每于情志不畅时加重，善太息，嗳气频作。舌质淡红，脉弦。
2.脾胃湿热证：脘腹胀闷，口干口苦，肢体困重，食少纳呆，小便短赤，大便粘涩不爽。舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。
3.脾虚湿阻证：脘腹胀满，食少纳呆，口渴不欲多饮，便溏不爽。舌质淡舌体胖大，舌苔白厚或白腻，脉滑或脉沉滑。
二、治疗方法
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.肝郁气滞证
治法：疏肝解郁，行气导滞。
推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、黄芩、白芍、香附、藿香、枳实、白术、旋覆花、代赭石、甘草等。
中成药：逍遥丸、四磨汤等。
2.脾胃湿热证
治法：清热祛湿，理气消胀。
推荐方药：半夏泻心汤加减。黄芩、黄连、金钱草、半夏、茯苓、生白术、陈皮、香附、枳壳、焦槟榔等。
中成药：枳实导滞丸等。
3.脾虚湿阻证
治法：健脾益气，化湿和中。
推荐方药：参苓白术散加减。生白术、茯苓、生薏苡仁、炒白扁豆、枳实、厚朴、砂仁、党参、藿香、香附等。
中成药：参苓白术丸、香砂六君子丸等。
（二）特色疗法
根据情况选择以下1～2种特色疗法配合口服中药治疗。
1.敷脐治疗
（1）肝郁气滞证：香附、青皮、木香。
（2）脾胃湿热证：黄连、豆蔻、厚朴。
（3）脾虚湿阻证：砂仁、公丁香、白术。
操作方法：研末醋调，制成厚约0.5cm、直径约1.5cm左右的糊状药饼，敷于肚脐（神阙穴）上，再覆以纱布敷料，8小时后去除，每日一次，5天为一疗程。脾虚湿阻证可先施艾灸，再用药敷脐。
艾灸方法：先在肚脐周围铺上约0.5cm厚的脱脂棉层，取药粉末适量，填充肚脐，上放置一直径约3cm、厚度约1mm姜片，再取艾绒适量，做成直径约2cm的艾柱，置于姜片之上，点燃，行隔姜灸。时间约30分钟，以局部出现红晕为度，清理肚脐，隔日一次。
注意事项：
（1） 对醋皮肤过敏者可尝试采用水调治疗。
（2）腹部皮肤损害或皮肤易过敏者慎用此法。
（3）敷贴时间不宜延长，防止过敏或感染。
（4）敷脐隔姜灸时注意肚脐周围厚敷脱脂棉，谨防烫伤。
2.针刺治疗
主穴：天枢、大横、足三里、中脘、内关、关元、气海。
配穴：肝郁气滞证加双侧太冲、膻中。
脾胃湿热证加内庭、曲池、丰隆。
脾虚湿阻证加脾俞、太白、阴陵泉、三阴交。
操作方法：取以上主穴，随证选2～3个配穴，肝郁气滞证、脾胃湿热证用毫针进行中强刺激，脾虚湿阻证用毫针进行中弱刺激，留针10～20分钟，每5分钟行针一次，每日针刺一次。也可用电针进行针刺。
注意事项：（1）治疗前应严格消毒，防止局部皮肤感染。（2）选择舒适体位施针，避免在疲劳、饥饿状态下施针。（3）全身性皮肤病患者不宜采用此法。
3.耳穴压豆治疗
主穴：脾、三焦、交感、皮质下、腹。
配穴：肝郁气滞证加肝、胸、结节。
脾胃湿热证加胃、艇中、耳背脾。
脾虚湿阻证加肺、膀胱、小肠。
操作方法：取以上主穴，随证选1～2个配穴，用王不留行豆贴压，行点压手法，中弱刺激，保留24小时。每次取一侧耳穴，左右耳交替，7天为一疗程。
注意事项：（1）治疗前严格消毒，防止耳廓感染。（2）耳廓冻伤或有炎症或病人在疲劳、饥饿状态时不宜用此法。（3）治疗期间嘱病人每天按压数次，以加强刺激。（4）夏季留针时间可适当缩短，防止过敏或感染。
（四）健康指导
1.生活起居：适当活动，以散步、慢跑为主。
2.饮食调理：改变不良饮食习惯，食至七分饱即止，清淡低脂饮食，多食新鲜蔬菜和水果等富维生素、纤维素的食物，减少肉类、脂肪类、豆类及甜食食物摄入，避免进食辛辣油炸之品，忌烟酒。
3.情志调摄：调节情志，保持心情舒畅。
三、疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）制定。
尼莫地平法计算公式：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。
（一）评价标准
1.症状疗效标准
临床痊愈：症状消失，积分减少≥95%；
显效：症状明显减轻，积分减少≥70%；
有效：症状减轻，积分减少≥30%；
无效：症状无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
2.腹围疗效标准
显效：腹胀缓解伴腹围减少≥2cm；
有效：腹胀缓解伴腹围减少0.5cm～2cm；
无效：腹胀伴腹围无明显变化或腹胀伴腹围增加。
3.生活质量评定标准
显效：量表积分减少≥50%；
有效：量表积分减少＜50%；
无效：量表积分无明显变化，或积分增加。
（二）评价方法
1.症状评价方法
对腹胀、肠鸣、矢气、大便不调、纳差、嗳气6个主要症状从严重程度、发作频率两个维度分别进行评价，所有症状两个维度的分数总和即为症状积分，评价时限为2周。评分表参照胃肠症状评分（GSRS）法以及尼平消化不良指数(Nepean Dyspepsia Index NDI)症状评分系统制定。
腹胀满（功能性腹胀）症状评分表
主要症状
严重程度
0分=无症状
1分=空闲安静时可感觉到症状存在
2分=症状持续存在，但不影响日常生活工作
3分=症状持续存在，影响日常生活工作
4分=症状持续存在，严重影响日常生活工作，难以忍受
发作频率
0分=没有
1分=1～4天/两周
2分=5～8天/两周
3分=9～12天/两周
4分=（几乎）每天
腹胀

肠鸣

矢气

大便不调

纳差

嗳气

2．腹围测量方法
测量方法
相关参数
测量人员
医师
测量部位
过脐腹围
测量体位
双腿伸直平卧位
测量时点
晨起空腹、排便后
记录单位
单位厘米，保留1位小数点 ____.____cm
3．生活质量评定方法
本量表根据功能性消化不良生存质量量表（FDDQL）制定，采用自评表方式评价患者最近2周的生活质量。
饮 食
1.您担心周末或假期的饮食改变会诱发您的消化问题吗？
口1 口2 口3 口4 口5
完全没有 有一点 中度的 相当多 极其多
2.您觉得您的胃肠对某些食物比其他人更敏感吗？
口1 口2 口3 口4 口5
完全没有 有一点 中度的 相当多 极其多
3.由于消化不适，您会因为不像别人那么能吃而感到沮丧吗？
口1 口2 口3 口4