腰硬联合麻醉在经阴道无痛分娩产妇中的应用效果_王健.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期Application effect of combined spinal and epidural anesthesia in painlessvaginal delivery of parturientsWANG Jian1,WANG Zhan2(1.Shuyang Maternal and Child Health Care Hospital,Suqian 223660;2.Nantong Hospital of Traditional ChineseMedicine,Nantong 226001,China)ABSTRACT:Objective To analyze the application effect of combined spinal and epidural anesthesia(CSEA)in painlessvaginal delivery of parturients.Methods A total of 160 parturients who underwent vaginal delivery in our hospital fromJanuary 2021 to April 2022 were selected as the research objects,the parturients were divided into control group 80 cases,epidural anesthesia(EA)and study group(80 cases,CSEA)according to the different anesthesia methods.The paindegree,anesthetic dose,duration of labor,serological indexes,adverse pregnancy outcomes and pelvic floor muscle strengthwere compared between the two groups.Results At 5 min,30 min,1 h,2 h of anesthesia and delivery,the Visual AnalogueScale(VAS)score in the study group was lower than that in the control group(P0.05);the anesthetic dose in the studygroup was less than that in the control group(P0.05).The first and second stages of labor in the study group were shorterthan those in the control group(P0.05).At 24 h after delivery,the levels of adrenocorticotropic hormone(ACTH),cortisol(COR),angiotensin(Ang),renin(R)and tissue-type plasminogen activator(tPA)in the two groups increased,but those in the study groupwere lower than those in the control group(P0.05).After 3 months of follow-up,there was no statistically significantdifference in pelvic floor muscle strength between the two groups(P0.05).Conclusion For the parturients receivingvaginal delivery,the implementation of CSEA painless delivery intervention can reduce the degree of parturient pain,shorten the duration of labor,reduce the risk of adverse pregnancy outcomes,and also reduce the stress response,and haslittle impact on the pelvic floor muscle function of parturients,which is worthy of further promotion and application inclinical practice.KEYWORDS:vaginal delivery;combined spinal and epidural anesthesia;epidural anesthesia;painless delivery腰硬联合麻醉在经阴道无痛分娩产妇中的应用效果王健1，王展2（1.沭阳县妇幼保健院，江苏 宿迁，223660；2.南通市中医院，江苏 南通，226001）摘要：目的 分析腰硬联合麻醉（CSEA）在经阴道无痛分娩产妇中的应用效果。方法 选取 2021 年 1 月至 2022 年 4 月在我院接受阴道分娩的 160 例产妇作为研究对象，根据麻醉方式的不同将其分为对照组80 例，硬膜外麻醉（EA）和研究组（80 例，CSEA）。比较两组不同时间的疼痛程度、麻醉剂量、产程用时、血清学指标、不良妊娠结局发生情况及盆底肌肌力。结果 麻醉 5 min、30 min、1 h、2 h 及分娩时，研究组的视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组（P0.05）；研究组的麻醉剂量小于对照组（P0.05）。研究组的第一、二产程用时短于对照组（P0.05）；两组的第三产程用时比较，差异无统计学意义（P0.05）。产后 24 h，两组的促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（COR）、血管紧张素（Ang）、肾素（R）、组织型纤溶酶原激活物（tPA）水平均升高，但研究组低于对照组（P0.05）。两组的不良妊娠结局总发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。随访 3 个月，两组的盆底肌肌力比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论 对于接受阴道分娩产妇，实施 CSEA 无痛分娩干预方式，能够减轻产妇分娩疼痛程度，缩短产程同时，减少不良妊娠结局发生风险，亦能降低应激反应，且对产妇盆底肌功能影响小，值得临床进一步推广应用。关键词：阴道分娩；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；无痛分娩中图分类号：R714.3文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)07-0086-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202307024作者简介：王健（1988），男，主治医师，学士。研究方向：妇科、产科手术麻醉，无痛分娩，无痛人流麻醉。临床医学分娩是育龄期女性必须经历的过程，其中自然分娩方式是临床较为提倡和认可的理想分娩方式，与剖宫产相比，能有效促进产妇产后恢复，但分娩疼痛症状仍旧存在，可能会造成胎儿窘迫等并发症，危及母婴生命安全，需要对其加强重视1-2。无痛分娩又称为分娩镇痛，是指应用各种药物或非药物方式来促使产妇分娩时疼痛减轻甚至消失，其在产妇分娩中凸显巨大优势，特别是椎管内阻滞麻醉方案的应用，能够实现真正意义上的无痛3-4。其中硬膜外麻醉（epidural anaesthesia,EA）与腰硬联合麻醉（combined spinaland epidural anesthesia,CSEA）是常用镇痛方法，均能减轻阴道分娩产妇的疼痛症状，促使宫颈口扩张，提高自然分娩率，减少不良妊娠结局发生风险，利于促进产妇产后康86-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期复，但 EA 是将麻醉药物注入硬膜腔，虽能保障产妇顺利完成分娩，但其阻滞平面呈节段性，麻醉药物在骶管内扩散不佳，进而会影响镇痛效果；而 CSEA 能有效弥补其不足，感觉阻滞范围广，连续时间长，能够获得良好的镇痛效果5。基于此，本研究分析 CSEA 在经阴道无痛分娩产妇中的应用效果，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 1 月至 2022 年 4 月在我院接受阴道分娩的 160 例产妇作为研究对象，根据麻醉方式的不同将其分为对照组和研究组，每组80例。对照组产妇年龄2236岁，平均（29.282.39）岁；孕周 3740 周，平均（39.431.28）周；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级：级 50 例，级 30 例；体质量指数（body massindex,BMI）17.3426.82 kg/m2，平均（22.852.04）kg/m2；经产妇 47 例，初产妇 33 例；产次 13 次，平均（1.370.25）次。研究组产妇年龄 2137 岁，平均（29.272.38）岁；孕周 3840 周，平均（39.431.28）周；ASA 分级：级 52 例，级28例；BMI 17.7426.85 kg/m2，平均（22.812.35）kg/m2；经产妇 49 例，初产妇 31 例；产次 13 次，平均（1.390.23）次。两组产妇的年龄、孕周、ASA 分级、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。本次研究通过伦理委员会的批准；产妇及家属知晓本研究的相关流程及注意事项，并积极配合开展研究。1.2 纳入及排除标准纳入标准：足月妊娠，单胎，头位；年龄20 岁；无产科、麻醉禁忌证；在本院规律产检，临床资料信息完整。排除标准：合并血液系统疾病、认知功能障碍；多胎妊娠；合并糖尿病、心脏病；存在胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿及其他产科复杂情况；中途转院。1.3 方法对照组给予 EA。产妇呈左侧卧位姿势，消毒完毕后，于 L2L3穿刺成功并置入硬膜外导管，然后将体位转变为平卧位，并注入 1%盐酸罗哌卡因注射液厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20103552；规格：10 mL20 mg（按 C17H26N2O HCl 计）5 mL，麻醉平面稳定后再注入 0.15%罗哌卡因 10 mL，连接镇痛泵，泵注速度 8 mL/h，配方为 1%罗哌卡因 10 mL+枸橼酸舒芬太尼注射液厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20054171；规格：1 mL50 g（按 C22H30N2O2S 计）50 g+生理盐水 90 mL，待观察到产妇宫口全开后停止给药。研究组给予 CSEA。硬膜外穿刺同对照组一致，蛛网膜下腔穿刺见脑脊液后，注入 1%罗哌卡因 0.2 mL+25 g舒芬太尼+生理盐水至 3 mL，置入硬膜外导管，待观察回吸无血液后注入 3 mL 生理盐水，翻身保持平卧体位，待腰麻效果减退后连接镇痛泵，配伍及参数设置同对照组一致。1.4 观察指标及评价标准（1）比较两组产妇不同时间的疼痛程度及麻醉剂量。麻醉 5 min、30 min、1 h、2 h 及分娩时，使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）6评估产妇的疼痛程度，0分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈疼痛；并记录产程中麻醉药物的用量。（2）比较两组产妇的产程用时。记录两组产妇第一、二、三产程用时。（3）比较两组产妇麻醉前、产后 24 h 的血清学指标。抽取外周静脉血 5 mL，3 000 r/min 离心 10 min，离心处理后取上清液，以放射免疫法测定血清促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone,ACTH）、皮质醇（cortisol,COR）、血管紧张素（angiotensin,Ang）、肾素（renin,R）水平；使用酶联免疫吸附法检测组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator,tPA）水平，所有检测试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司，所有操作均严格按照说明书执行。（4）比较两组产妇的不良妊娠结局发生情况。记录两组产妇无痛分娩过程中发生剖宫产（发现软产道异常、头盆不称、臀位、脐带脱垂情况时转为剖宫产）、胎儿窘迫、新生儿窒息、产后出血的例数，并计算不良妊娠结局总发生率。（5）比较两组产妇的盆底肌肌力。于产后 3 个月叮嘱产妇复诊，采用北京海龙马科技有限公司生产的 SOKO900盆底肌康复治疗仪评定盆底肌肉肌力，以国际通用的会阴肌力测试法进行检测，分为 0级，其中 0 级表示阴道肌肉不能持续收缩，级表示阴道肌肉能持续收缩5 s并超过 5 s，其中级及以上为正常。1.5 统计学方法研究所得数据均录入至 Excel2019 中予以校对，采用SPSS23.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/表示，用2检验，计量资料用x?s 表示，用 t 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1 两组产妇不同时间的疼痛程度及麻醉剂量比较麻醉 5 min、30 min、1 h、2 h 及分娩时，研究组的 VAS评分低于对照组（P0.05）；研究组的麻醉剂量小于对照组（P0.05）。见表 1。2.2 两组产妇的产程用时比较研究组的第一、二产程用时短于对照组（P0.05）；两组的第三产程用时比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 2。87-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期表 4两组产妇的不良妊娠结局发生情况比较（n=80，n/）组别剖宫产胎儿窘迫新生儿窒息产后出血总发生率对照组3/3.752/2.500/0.005/6.2512.50研究组2/2.502/2.500/0.002/2.507.50表 5两组产妇的盆底肌肌力比较（n=80，n/）组别0 级级级级级级对照组10/12.5011/13.754/5.003/3.7519/23.7533/41.25研究组13/16.259/11.255/6.252/2.5020/25.0031/38.75表 2两组产妇的产程用时比较（n=80，x?s，min）组别第一产程第二产程第三产程对照组87.2511.3979.2516.288.790.87研究组72.239.1564.2310.268.770.83t9.1956.9810.149P0.0000.0000.882表 3两组产妇麻醉前、产后 24 h 的血清学指标比较（n=80，x?s）注：与同组麻醉前比较，*P0.05；与对照组产后 24 h 比较，#P0.05。组别时间ACTH（pg/mL）COR（g/mL）Ang（ng/L）R（ng/mL）tPA（g/L）对照组麻醉前10.251.1816.281.3533.793.850.610.087.990.87研究组10.231.1516.291.3334.194.640.580.107.960.85对照组产后 24 h17.252.39*37.262.34*89.247.26*0.980.11*23.261.16*研究组12.431.74*#19.231.63*#61.236.11*#0.770.09*#15.370.95*#表 1两组产妇不同时间的疼痛程度及麻醉剂量比较（n=80，x?s）注：与同组麻醉前比较，*P0.05。组别VAS 评分（分）麻醉剂量（mL）麻醉前麻醉 5 min麻醉 30 min麻醉 1 h麻醉 2 h分娩时对照组7.480.875.321.28*1.390.87*1.590.42*1.790.36*1.890.62*42.368.12研究组7.450.893.251.02*1.020.53*1.010.13*1.320.29*1.330.25*19.245.11t0.21611.3123.24911.7999.0947.49221.554P0.8300.0000.0010.0000.0000.0000.0002.3 两组产妇麻醉前、产后 24 h 的血清学指标比较产后 24 h，两组的 ACTH、COR、Ang、R、tPA 水平均升高，但研究组低于对照组（P0.05，表 3）。2.4 两组产妇的不良妊娠结局发生情况比较两组的不良妊娠结局总发生率比较，差异无统计学意义（P0.05，表 4）。2.5 两组产妇的盆底肌肌力比较随访 3 个月，两组的盆底肌肌力比较，差异无统计学意义（P0.05，表 5）。3讨论自然分娩过程中可能因产妇缺乏对分娩的正确认知、产妇围生期激素水平及其心理压力导致分娩疼痛症状出现，非药物镇痛方法包括导乐模式、分娩球、体位等，应用虽具有一定镇痛效果，但并未彻底减轻疼痛，产妇会因自身能量损害增加，延长产程，增加不良妊娠结局发生风险7。而无痛分娩方式的应用可大幅提高阴道分娩产妇的舒适度，特别是随着国家三孩政策的全面开放，阴道分娩产妇对分娩镇痛的需求更加强烈8。椎管内分娩镇痛能够帮助产妇获得良好的麻醉镇痛效果，对于促进分娩顺利具有重要意义，其主要包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合麻醉，麻醉药物剂量较低，镇痛效果良好。EA 多用于腹部及以下手术，安全性高，但起效较慢，且硬膜外间隙狭窄时，可能限制麻醉药物扩散，影响麻醉效果；而 CSEA麻醉方法是联合硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉的麻醉方法，起效快，肌松完善，还可增加麻醉平面，效果确切，不受麻醉时间影响9。本研究结果显示，麻醉 5 min、30 min、1 h、2 h 及分娩时，研究组的 VAS 评分低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；研究组的麻醉剂量小于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；研究组的第一、二产程用时短于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），表明 CSEA 无痛分娩干预方式的应用，能够获得良好的镇痛效果，缩短产程用时，降低麻醉用药剂量。EA、CSEA 是临床常见的麻醉方式，EA麻醉方法主要通过阻滞子宫感觉神经实现减轻宫缩疼痛的目的，对运动神经无明显影响，但麻醉起效慢，肌松效果不理想，且难以完全阻滞骶神经，需要追加药物剂量，很容易形成术中损伤，进而影响产妇产后切口愈合；而 CSEA麻醉方法，结合蛛网膜下腔麻醉和硬膜外两组麻醉方式优点，麻醉药物能直接作用于蛛网膜下腔，缩短麻醉诱导时间，且起效迅速，肌松完善，可完全阻滞骶神经丛，减轻内脏牵拉反应，还能通过硬膜外麻醉增加麻醉平面，延长麻醉时间，并具有产后持续镇痛效果，减轻围生期血压波动，能显著缓解产妇疼痛，获得良好的镇痛效果，此外神经阻滞更为完善，能够减少其他麻醉药物的追加，减少麻醉使用剂量，不会形成药物堆积，影响产后下肢功能恢复，能阻断 T10以下脊神经，降低分娩阻力，进而能够缩短第一、二产程用时10-11。在产妇分娩过程中常出现应激反应，会对母婴结局产88-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期生不良影响，而良好的麻醉效果有助于维持围生期产妇血流动力学稳定，能够帮助其获得良好的分娩结局。ACTH、COR 是临床常用的应激指标，可调节机体内分泌功能、自主神经功能；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiot-ensin-aldosterone system,RAAS）的功能主要是维持肾脏、心血管系统血流动力学稳态，若机体发生剧烈的应激性事件，则 RAAS 激活，释放 Ang、R 等物质，增加围生期不良妊娠结局发生风险；而 tPA 为纤溶系统活性物质，是评价纤溶功能的重要指标，其水平升高会引起微血栓等并发症12-13。本研究结果表示，产后 24 h，两组的 ACTH、COR、Ang、R、tPA 水平均升高，但研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），提示 CSEA 无痛分娩干预方式的应用能减轻机体应激反应，降低 tPA 水平。分析原因为，EA 镇痛方法的应用虽有一定镇痛效果，但整体疗效欠佳；而 CSEA 镇痛模式的应用，能减少麻醉药物使用剂量，避免腰麻引起的呼吸抑制、循环系统等相关不良反应，且该麻醉方式不限制手术时间，便于根据患者的应激反应及时调整合适的麻醉范围，能彻底阻滞神经冲动传导，麻醉效果更佳，有利于减轻应激反应，稳定血清 COR、ACTH 水平；此外该麻醉方式阻滞麻醉效果时间长，无需持续给药，能减少对产物下肢运动神经的影响，能抑制机体纤溶功能亢进，降低 tPA 水平，避免产妇出现血管内凝血；另外 CSEA麻醉方法的影响，能抑制伤害刺激传入、交感神经传出，能够抑制 RAAS 激活，减轻产妇的应激反应，降低 Ang、R表达水平。罗哌卡因与舒芬太尼是 EA、CSEA 常用的麻醉药物；舒芬太尼为合成阿片类镇痛药物，能够与脊髓以上的阿片受体特异性结合，阻滞感觉传导通路中疼痛冲动上行，能稳定产妇血流动力学，保障产妇分娩中心肌供氧量，减少呼吸抑制、低血压等不良事件发生；罗哌卡因能通过抑制神经细胞钠离子通道，阻碍神经传导与兴奋，再加上药物能结合蛋白成为大分子，不易透过胎盘屏障，能减少对胎儿的影响；两组药物配合应用能够推动全身血液吸收，发挥良好的镇痛效果，减弱宫口张力，松弛盆腔肌肉、阴道肌，进而能够降低剖宫产、产后出血等不良妊娠结局发生风险，利于提高阴道分娩产妇自然分娩成功率14。故而本研究结果显示，两组的不良妊娠结局总发生率比较，差异无统计学意义（P0.05），表明椎管内麻醉方案的应用能够获得良好的妊娠结局。盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）是目前分娩过程中常见的并发症，其主要是由骨盆底组织损伤引起的盆腔器官位置和功能异常，包括盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁等，会对产妇产后生活质量产生不利影响。本研究结果显示，随访 3 个月，两组的盆底肌肌力比较，差异无统计学意义（P0.05），这与幸吉娟等15的研究报告结果基本一致。可能是因无痛技术的应用能够缩短产程用时，特别是第二产程，能缓解因紧张和疼痛引起局部组织炎性水肿和刺激儿茶酚胺的释放，可促使子宫收缩保持节律性特点，减轻对盆底肌肉损害，利于促进其恢复16；且 CSEA 镇痛方法的应用镇痛见效快，能降低补救镇痛的需要，也不会增加阴道分娩时使用器械的风险，均能在一定程度上降低盆底肌损伤的可能。本次研究结果尚存在一定不足，如样本数量少、随访观察时间短等，今后的研究中将加以改进，旨在进一步证实 CSEA 镇痛模式对产妇盆底肌的影响。综上所述，对于接受阴道分娩产妇，实施 CSEA 无痛分娩干预方式，能够减轻产妇分娩疼痛程度，缩短产程用时，降低不良妊娠结局发生风险，亦能降低应激反应，且对产妇盆底肌功能影响小，值得临床进一步推广应用。参考文献：1 周婷.腰硬联合阻滞麻醉在阴道分娩产妇中的应用效果J.河南医学研究,2021,30(14):2587-2589.2 吴晓慧.腰硬联合麻醉对初产妇无痛分娩的麻醉效果研究J.中国现代药物应用,2022,16(4):60-62.3 肖海燕,李玉英,刘伟武.腰硬联合麻醉无痛分娩+骨盆摇摆运动在初产妇分娩中的应用效果J.广西医学,2021,43(20):2494-2496.4 吴畏,孙鹏飞,范东梅,等.纳布啡复合罗哌卡因连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛的效果J.临床麻醉学杂志,2020,36(11):1086-1090.5 郭晴虹,杨小红.分娩镇痛术对高龄产妇的应用效果及对母婴结局的影响探讨J.中国现代药物应用,2020,14(11):75-77.6 陈秀兰,梁亚贵,翁迪贵.腰硬联合麻醉及连续硬膜外麻醉在顺产经产妇无痛分娩的应用J.福建医科大学学报,2021,55(4):343-345.7 张颖,张园,陈峪.腰硬联合麻醉无痛分娩法提高经阴道分娩的作用及其对母婴结局的影响J.湖南师范大学学报(医学版),2019,16(3):96-98.8 方畅平,区婉君,张子敬,等.新产程管理后实施腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇的母婴结局分析J.广东药科大学学报,2020,36(6):876-879.9 叶建平.罗哌卡因联合舒芬太尼腰硬联合麻醉对无痛分娩产妇母婴结局的影响J.临床合理用药杂志,2017,10(30):74-75.10 刘文奎.舒芬太尼联合罗哌卡因腰硬联合麻醉在阴道分娩镇痛中的应用及对产妇宫缩持续时间和间隔的影响J.中国妇幼保健,2018,33(9):2131-2133.11 王艳莉,曹建军,王玉,等.硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉对无痛分娩产妇应激反应、泌乳功能及母婴结局的影响J.临床医学研究与实践,2020,5(14):149-151.12 王玲玲,彭贵青,赵崇法.无痛分娩产妇腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对促肾上腺皮质激素皮质醇及 C-反应蛋白水平的影响J.中国妇幼保健,2020,35(24):4884-4886.13 杨楠.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉对初产经阴道无痛分娩产妇产程和母婴结局的影响J.数理医药学杂志,2022,35(4):582-584.14 王俊中,王炜,胡明成.腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉在无痛分娩中的镇痛效果及对母婴结局的影响比较J.临床医学研究与实践,2020,5(20):103-105.15 幸吉娟,黄琼燕,全伟斌,等.腰麻-硬膜外联合麻醉用于阴道分娩对产后盆底肌电生理功能的影响J.检验医学与临床,2019,16(9):1204-1207.16 韩飞鹏,王志伟.罗哌卡因联合芬太尼硬膜外麻醉用于无痛分娩疗效观察J.中国误诊学杂志,2012,12(15):3911-3912.89-