中国新生儿科护士实施早产儿发育支持护理的现状调查_黄霖霖.pdf

Journal of Chengdu Medical College,2023,Vol.18,No.1成都医学院学报 2023 年第 18 卷第 1 期106网络出版地址：https：/ 华西护理学院（成都 610041）；2.四川大学华西第二医院 护理部出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室（成都 610041）；3.成都市青白江区妇幼保健院（成都 610041）【摘要】目的调查我国新生儿科护士实施早产儿发育支持护理（DSC）现状，分析其相关影响因素。方法通过便利抽样，于 2020年 78月向全国 26个省、市、自治区 117家医院的 1 742名新生儿科护士发放问卷，采用发展性照护自评量表进行调查。结果新生儿科护士发展性照护总体实施良好率为 29.63。各维度自评得分由高到低依次为：个性化婴儿照护、为婴儿和家庭提供适宜发育性环境、与其他照护者的合作、以家庭为中心的护理。影响新生儿科护士实施DSC的因素包括地域分布、职称、工作轮班制、参加DSC相关培训、个人态度、个人认知、医院/科室态度和医生态度。结论当前我国医疗机构新生儿科护士实施早产儿DSC处于中下水平，应加强人员培训及科室配置建设，构建入院-住院-出院-出院后的早产儿全程管理多学科团队，深化以家庭为中心的护理，为早产儿提供连续的、个性化的高质量DSC。【关键词】发育支持护理；护士；新生儿科；早产儿【中图分类号】R722.6【文献标识码】AInvestigation on Preterm Infant Developmental Supportive Care Implementation Status Among Neonatal Nurses in ChinaHuang Linlin1，2，Luo Qing3，Peng Wentao2，3.1.West China School of Nursing，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.Nursing Department，West China Second University Hospital of Sichuan University Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children，Ministry of Education，Chengdu 610041，China；3.Qingbaijiang Maternal and Child Health Care Hospital，Chengdu 610041，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the status of Developmental Supportive Care（DSC）for preterm infants among nurses of neonatal departments in China and analyze its influencing factors.MethodsA convenience sample of 1 742 nurses from neonatal departments of 117 hospitals in 26 provinces，municipalities and autonomous regions of China were recruited into this study from July to August 2020.The Developmental Care Self-Assessment was used for the survey.ResultsThe overall standard-reaching rate of DSC self-assessment was 29.63.From high to low，the self-assessment scores of each standard were the infant receives individualized care，a developmentally appropriate environment is provided for every infant and family，all caregivers practice collaboratively，and family-centered care is supported from birth.Geographical distribution，professional title，work shift system，attending DSC-related trainings，nurse s attitude，nurse s cognition，hospital/department s attitude and doctor s attitude were factors influencing DSC implementation among neonatal nurses.ConclusionThe implementation of DSC for preterm infants among nurses of neonatal departments in China is at a low level.Continuous，personalized and high-quality DSC should be provided for preterm infants by strengthening personnel training and construction of neonatal departments，establishing multidisciplinary teams for whole-process（admission-hospitalization-discharge-after discharge）management of preterm infants，and deepening family-centered care.【Key words】Developmental supportive care；Nurse；Neonatology department；Preterm infant*基金项目：四川省科技厅科技计划重点研发项目（No：2020YFS0152）；四川省卫生健康委员会医学科研项目（No：20PJ080）通信作者：彭文涛Journal of Chengdu Medical College,2023,Vol.18,No.1成都医学院学报 2023 年第 18 卷第 1 期107胎儿的大脑发育在妊娠晚期呈高度活跃，外界刺激由听觉、视觉、嗅觉、触觉、味觉等感觉器传递至大脑的中枢、周围神经、皮质进行信息处理加工，逐渐形成个体发展的“运动-知觉-认知动能”路径转换升级1。提早离开母体子宫保护环境的早产儿，由于发育不成熟，极易受到伤害，特别是有数周甚至数月新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）住院经历的早产儿常面临病死率高、并发症多、体格和运动发育迟缓等问题2，更易在学龄期后发生认知、语言、社会情绪、心理健康等远期障碍3。为实现早产儿的最佳生长发育，美国Als4基于婴幼儿统合发展理论、新生儿行为组织理论和新生儿综合发育护理模式，提出了发育支持护理（developmental supportive care，DSC）的概念。DSC通过观察患儿对压力的反应和行为线索，人为控制宫外生存环境，制定个体性发育支持计划，实施家庭参与式的医疗护理综合干预。既往对DSC的研究侧重于改善患儿临床结局、护理模式可行性及对父母的影响等，较少关注医护人员的状态，缺乏全国性大样本研究。本研究在全国范围内对新生儿科护士实施DSC行为的现况进行调查，为未来制定专科培养计划和临床实践指南提供实证依据。1对象与方法1.1调查对象于 2020年 78月 便 利 抽 样 选 择 全 国 26个 省、市、自治区 117家配备有新生儿科（包括新生儿病房和NICU）的二级、三级专科及综合性医院的 1 742名新生儿科护士作为研究对象。纳入标准：1）从事新生儿科临床护理工作 6个月；2）有护士执业证书；3）知情同意且自愿参加本研究。排除标准：1）进修护士或实习护士；2）调查期间未在岗（包括产假、病假、休假等）。1.2调查工具1）一般资料调查表。自行设计，包括如性别、地域分布、年龄、教育程度等 13项基本资料，以及DSC的态度和认知题：个人态度“您认为有必要或支持在新生儿科开展DSC吗？”、医院/科室态度“您所在医院或科室支持护士开展DSC吗？”、医生态度“您所在新生儿科医生支持护士开展DSC吗？”。采用Likert 5级评分法，15分为“非常不同意”至“非常同意”。2）发展性照护自评量表。由美国新生儿护士协会5开发，依照DSC实施标准设计，由护士根据实际工作情况对DSC的能力自评，包括个性化婴儿照护、以家庭为中心的护理、与其他照护者的合作、为婴儿和家庭提供适宜发育性环境 4个维度，共 48个条目。采用Likert 3级评分法，以个体发出该种行为的频率为测量内容，从“很少”、“有时”、“一直如此”分别赋值 02分，总分 096分。分数越高，说明护士实施DSC的情况越好。若 4个维度均有 80的条目为“一直如此”，表明DSC实施良好。两名研究者按照Brislin翻译模式6，对源量表进行翻译、回译和文化调适，并对表述及用词进行调整，随后由两名护理博士对内容再次评定，以确保条目内容符合我国国情且易理解。对 50名新生儿科护士进行预调查，总量表Cronbach s 系数为 0.978，各维度分别为 0.957、0.946、0.947、0.937。1.3资料收集由中华护理学会儿科专业委员会委员协助，以医院为单位发放填写。调查开始前，对问卷发放人员进行统一培训。问卷剔除标准：1）填写时间100 s（根据预调查填写时间设定）；2）答案出现逻辑和常识错误、呈明显规律性的问卷。发放问卷 1 742份，回收有效问卷 1 721份，有效回收率为 98.79。1.4统计学方法采用SPSS 26.0统计软件包进行数据处理与分析，定量资料采用（）描述，定性资料采用例数（）描述，通过独立样本t检验或方差分析进行组间比较，采用多重线性回归分析影响因素，检验水准除特别说明外均设定为 0.05。2结果2.1新生儿科护士基本情况本研究纳入 1 721名新生儿科护士，人力结构仍以低职称、低年资护士为主，超过 80的护士为本科学历。个人态度（4.320.71）分、个人认知（4.370.65）分、医院/科室态度（4.190.71）分、医生态度（4.150.71）分。不同地域分布、用工性质、探视模式、参加DSC相关培训、个人态度、个人认知、医院/科室态度和医生态度，护士DSC自评总分差异有统计学意义（P0.05）（表 1）。Journal of Chengdu Medical College,2023,Vol.18,No.1成都医学院学报 2023 年第 18 卷第 1 期108表 1新生儿科护士一般资料情况n（%），（）项目n自评总分/分t/FP性别男29（1.69）63.3821.721.2440.214女1 692（98.31）68.1120.27地域分布东北地区85（4.94）73.7221.8313.566 0.001华北地区187（10.87）75.0220.07华中地区222（12.90）71.1520.85华南地区263（15.28）59.9618.78华东地区448（26.03）67.2519.88西北地区96（5.58）65.6619.31西南地区420（24.40）68.5419.59年龄/岁21 970（56.40）67.6319.420.7160.474 30751（43.60）68.3320.95婚姻状况未婚613（35.60）67.5521.230.7150.475已婚1 108（64.40）68.2919.76最高学历本科以下288（16.70）67.8920.220.6330.527本科及以上1 433（83.30）68.7220.67职称护士397（23.10）64.3719.151.4180.236护师926（53.80）66.3219.18主管护师379（22.00）68.5920.37副主任护师及以上19（1.10）68.5221.16用工性质聘用1 292（75.10）65.8919.762.5240.012在编429（24.90）68.7420.43新生儿科工作年限/年 5 807（46.90）67.4820.740.5260.6656615（35.70）67.6319.6011195（11.30）68.7920.21 15104（6.00）68.5318.56工作轮班制8 h制1 339（77.80）68.1820.330.5680.57012 h制382（22.20）67.5120.20白班平均照顾患儿数/名 8 1 359（79.00）68.0620.390.1080.914 8362（21.00）67.9319.94探视模式不允许探视767（44.60）68.8120.775.8130.003床旁探视346（20.10）64.7119.77非床边探视608（35.30）68.9319.81新生儿科专科护士是307（17.80）68.6019.930.5470.584否1 414（82.20）67.9020.29参加DSC相关培训是1 388（80.70）68.7520.053.0330.002否333（19.30）65.0121.06个人态度非常同意722（41.95）74.3019.0834.481 0.001同意877（50.96）64.1819.67不确定93（5.40）57.6021.54不同意5（0.29）61.4014.74非常不同意24（1.39）61.5421.35个人认知非常同意756（43.93）74.1019.0434.107 0.001同意882（51.25）63.4919.92不确定66（3.83）59.2120.50不同意3（0.17）84.3318.50非常不同意14（0.81）64.2119.50医院/科室态度非常同意582（33.82）76.4518.2843.432 0.001同意912（52.99）64.4819.80不确定208（12.09）60.7020.04不同意7（0.41）57.2929.21非常不同意12（0.70）62.3318.60医生态度非常同意552（32.07）77.1318.2246.448 0.001同意901（52.35）64.2319.54不确定253（14.70）61.6120.40不同意5（0.29）71.6030.62非常不同意10（0.58）68.8021.35Journal of Chengdu Medical College,2023,Vol.18,No.1成都医学院学报 2023 年第 18 卷第 1 期1092.2新生儿科护士发展性照护自评得分发展性照护自评表总体条目均分为（1.420.42）分，个性化婴儿照护为（1.450.42）分，以家庭为中心的护理为（1.360.49）分，与其他照护者的合作为（1.400.47）分，为婴儿和家庭提供适宜发育性环境为（1.440.45）分。本研究发展性照护自评总分及各维度条目均分与既往研究条目均分相比较，差异有统计学意义（P0.05）（表 2）。表 2新生儿护士发展性照护自评表得分情况n（%），（）维度良好例数条目均分/分既往研究条目均分/分tP个性化婴儿照护734（42.65）1.450.421.570.355.053 0.001以家庭为中心的护理642（37.30）1.360.491.420.422.1580.031与其他照护者的合作727（42.24）1.400.471.630.388.687 0.001为婴儿和家庭提供适宜发育性环境751（43.64）1.440.451.710.3610.664 0.001总分510（29.63）1.420.421.570.326.383 0.001注：“既往研究条目均分”来源于徐曼丽等7的研究。2.3新生儿科护士 DSC 影响因素的多因素分析以发展性照护自评总分为因变量（赋值为实测值），基本资料及DSC态度、认知共 17项为自变量，进行多重线性逐步回归分析，结果显示，地域分布、职称、工作轮班制、参加DSC相关培训、个人态度、个人认知、医院/科室态度和医生态度进入回归模型（表 3）。表 3新生儿科护士发育支持护理影响因素多重线性逐步回归分析自变量偏回归系数标准误tP95 CI下限上限常数项76.1044.69216.222 0.00166.90285.306地域分布东北地区华北地区3.7002.6361.4030.1611.4718.871华中地区3.9642.5801.5360.1259.0251.097华南地区10.8542.5524.252 0.00115.8605.848华东地区4.7932.3712.0210.0439.4440.142西北地区7.2343.0482.3730.01813.2131.256西南地区7.1712.3393.0660.00211.7592.584职称护士护师2.3111.3601.6990.0894.9800.357主管护师4.3471.9732.2030.0288.2170.477副主任护师及以上7.2854.8771.4940.13516.8522.281工作轮班制8 h制12 h制3.8241.2932.9570.0036.3611.287参加DSC相关培训是否2.3461.1841.9810.0480.0234.669个人态度非常同意同意1.9761.8181.0870.2775.5421.591不确定7.3613.0522.4120.01613.3461.375不同意3.5789.7050.3690.71222.61315.458非常不同意9.9915.5211.8100.07120.8190.837个人认知非常同意同意2.4751.8731.3220.1866.1471.198不确定1.8123.5450.5110.6098.7655.141不同意25.37612.4552.0370.0420.94749.806非常不同意4.40410.2380.4300.66715.67724.485医院/科室态度非常同意同意1.9342.1910.8830.3776.2312.363不确定5.1332.8631.7930.07310.7490.484不同意19.9219.8392.0250.04339.2180.624非常不同意15.33312.6871.2090.22740.2189.551医生态度非常同意同意7.1802.1713.3070.00111.4382.922不确定5.6852.7182.0920.03711.0150.354不同意3.64510.3140.3530.72416.58423.874非常不同意13.02511.1361.1700.2428.81734.867Journal of Chengdu Medical College,2023,Vol.18,No.1成都医学院学报 2023 年第 18 卷第 1 期1103讨论3.1我国 DSC 实施现状不容乐观本研究结果显示，新生儿科护士发展性照护总体实施良好率为 29.63，DSC量表总分及各维度得分低于国内既往研究7，差异有统计学意义（P0.05）。这可能与本研究纳入样本更广泛有关，提示我国医疗机构新生儿科护士DSC实施情况总体处于中下水平。鸟巢式护理、音乐治疗等发育支持性概念在我国医疗机构新生儿科中得到推广，体位管理、抚触、袋鼠护理等专科操作也应用于护理常规，促进了早产儿体格和神经系统发育8。虽然护士对于物理环境控制的相关操作执行意识强，重视病室环境管理，但实际效果与达成发育性目标仍有差距。同时，执行如早产儿觉醒时与其互动、处理治疗操作所引起的应激反应等会增加工作量、延长工作时间，医护人员对此产生了负面情绪9。个性化照护和提供适宜的发育性环境仍是未来改进的重点，应进一步加强发育性环境建设，对体位、睡眠、抚触等进行标准化管理，医院及科室应全面考虑临床条件、经济支持、人员素质、患者数量等，设计更贴合早产儿需求及临床现实的照护程序。以家庭为中心的护理是DSC的要素和哲学基础，对于建立依恋关系、生长发育至关重要10。我国新生儿科主要为多人敞开式空间，医护人员对家属入室探视所致医院感染较为担忧，且人力配置不足，普遍为封闭式管理，难以开展早产儿家属参与查房、交班及日常照护等活动，与早产儿家人建立联系也受到限制。家长在患儿进入NICU后常处于应激状态，家庭的担忧和压力加剧。延续性护理的兴起，使早产儿过渡期及出院后的连续性照护受到关注，家庭的重要性被再次强调，如何形成适合我国国情、文化背景和传统习俗的以家庭为中心的护理是当前的困境。以互联网通讯技术为媒介的移动应用程序和视频连线在一定程度上突破了场地、制度、时空的限制，是一种有效的非面对面的干预措施。未来可尝试开发网络平台程序及家庭化病房建设，为父母提供多元的照护技能健康教育和探视照护模式。3.2新生儿科护士实施 DSC 的影响因素3.2.1地域分布DSC自评分较高地区为华北、东北和华中，甘肃省、广西省、云南省等西北、华南地区整体实施情况较差。DSC自 2004年引入我国后，得到新生儿科医护人员的诸多关注与尝试，但由于DSC的实施对人力和物力配置、新技术引进、人员培训、团队协作等要求较高，大多数地区的医院未能或无法得到足够的政策和经费支持。DSC实施水平在地区间及地区内部均存在较大差异，资源配备不足。因此，在未来的建设中应综合考虑人口密度和地理位置，加大基层医院和发展较差地区的新生儿科建设。区域性水平较高的医院应对基层医院做好帮扶，组织DSC相关培训及技术指导。利用“互联网+”共享医疗资源，促进医院之间交流，因地制宜优化配置，提高新生儿科DSC水平。3.2.2护理人员配置护理人力资源配置关系到护士工作质量、护士工作倦怠、患者满意度、患者结局等。护理的十年规划 2020-203011将政府决策的政策支持作为优化护士配置的有力推手。通过合理设计工作量、采用多元化配置方式、提升个人素质、保障个人权益等，加强护理队伍建设，提高护理服务质量，满足患者更加个体化的需求，推动DSC的落实与发展。3.2.3医护人员态度根据“知信行”理论，实践DSC的前提是笃定的态度信念和扎实的知识技能。本研究医护人员对实施DSC总体呈积极态度，且护士相对医生实施DSC的意愿更强烈。医院/科室、个人态度及医生态度是影响DSC开展的主要因素，医护人员对DSC的认知和态度越好，医院和科室对DSC的支持力度越大，护士实施DSC越好9。一项研究12对 106家开设新生儿科的医院做了调查，发现 93.4的医院完全没有护理人员取得过DSC相关专业认证证书，其中仅有 58.3的医院开展了DSC尝试。新生儿个性化发展性护理和评估程序（the newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP）和Philips Wee Care是全球使用较多的系统化DSC照护计划，我国目前尚未建立此类培训中心，且缺乏临床实践指南及人员专业培训。为了提高我国新生儿科高危儿照护水平、推动DSC的发展和落地，可由权威机构牵头与NIDCAP认证部门对接，定向培养人才，并逐步建立我国DSC培训平台，设计科学合理的理论和实践培训课程和考核，输出高专业水平的DSC专科护士。建议医院/科室将DSC纳入新生儿科护士常规培训课程，并组建以护士为主导的DSC多学科协作团队，从临床操作、教育教学、团队管理等方面提供更多参与机会，发挥专业优势和角色作用。综上所述，我国新生儿科护士实施早产儿DSC总体呈现积极态度，但实施情况不容乐观，目前尚未广泛（下转第 115页）Journal of Chengdu Medical College,2023,Vol.18,No.1成都医学院学报 2023 年第 18 卷第 1 期115cardiovascular therapy：a meta-analysis of prevalence and clinical consequencesJ.Eur Heart J，2013，34（38）：2940-2948.7 肖惠敏，姜小鹰，陈晓春.高血压病人服药依从性的研究进展J.中华护理杂志，2003，38（1）：46-47.8 Morisky D E，Ang A，Krousel-Wood M，et al.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient settingJ.J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348-354.9 Atkins E R，Du X，Wu Y F，et al.Use of cardiovascular prevention treatments after acute coronary syndrome in China and associated factorsJ.Int J Cardiol，2017，241：444-449.10 吴海燕.探讨糖尿病合并冠心病护理中实施多样性护理方案对患者生活质量及治疗依从性的影响J.世界最新医学信息文摘，2019，19（76）：336，345.11 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鞠庆梅，葛丽霞，郭奕嫱，等.互联网医疗应用于中国患者PIC的术后管理的Meta分析J.中国心血管病研究，2022，20（3）：220-225.推广DSC。个性化婴儿照护有较大改善和提高，以家庭为中心的护理极为受限，需建立可推广、可行性高、贴近临床、延续性强的以家庭为中心的护理模式，探索从入院-住院-出院-出院后的早产儿全程管理多学科团队，给予早产儿连续的、个性化高质量DSC。其次，目前对于护士实施DSC的专业能力测量上存在缺陷，人员专科培训与欧美国家存在较大差距。虽然学历、技术职称、工作年限和工作自评在一定程度上反应了护士的能级，但其代表性和说服力不足。未来应先建立规范化的DSC培训体系，探索适合我国国情的、可推广的DSC模式及临床实践指南。同时，纳入对护士及整个团队的诸如理论技能考核、教育科研、专业发展等多维度、多层次考察，建立科学有效的评价体系，以测评新生儿科护士实施DSC的能力水平。参考文献1 Ayres A J.Sensory integration and learning disordersM.Los Angeles：Western Psychological Services，1972：258-259.2 黄麒榕，黄棋，李彦伶，等.袋鼠式护理对早产儿胃肠道功能的影响J.成都医学院学报，2021，16（6）：763-767.3 Hua J，Barnett A L，Williams G J，et al.Association of gestational age at birth with subsequent suspected developmental coordination disorder in early childhood in ChinaJ.JAMA Netw Open，2021，4（12）：e2137581.4 Als H.Toward a synactive theory of development：promise for the assessment and support of infant individualityJ.Infant Ment Health J，1982，3（4）：229-243.5 National Association of Neonatal Nurses.Developmental care 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