右美托咪定对上肢手术患者超...静镇痛效果及血流动力学影响_刘赛宇.pdf

-19-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月论著 Lunzhu西医结合心脑血管病杂志，2019，17（20）：3175-3178.13 陈国雄，邹金林，王红娜，等.冠脉内联合应用尼可地尔与替罗非班对急性心肌梗死急诊 PCI 患者心肌灌注的影响及安全性评价 J.中华急诊医学杂志，2019，28（10）：1312-1315.14 沈彬，赵勇，马军力，等.缺血后适应联合替罗非班干预急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注损伤的临床研究 J.中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（9）：1432-1435.15 汪红军.急诊 PCI 术中冠脉内应用替罗非班对急性心肌梗死患者心肌灌注水平及氧化应激的影响 J.中国临床药学杂志，2021，30（2）：86-90.（收稿日期：2022-07-11）（本文编辑：薛琦琪）南京市高淳中医院江苏南京211300右美托咪定对上肢手术患者超声引导下臂丛神经阻滞镇静镇痛效果及血流动力学影响刘赛宇朱丹萍【摘要】目的：探讨右美托咪定对上肢手术患者超声引导下臂丛神经阻滞（BPB）镇静镇痛效果及血流动力学影响。方法：采用随机数表法，将 2019 年 1 月2021 年 12 月在南京市高淳中医院行上肢手术治疗的 120 例患者分为 D 组和 C 组，各 60 例。两组均在超声引导下给予 1%利多卡因+0.25%罗哌卡因行 BPB。D 组先静脉泵注右美托咪定 1 g/kg，之后给予 0.4 g/（kgh）维持至手术结束前 15 min；C 组同时间内给予等体积生理盐水泵注。比较两组入室（T0）、阻滞后 10 min（T1）、阻滞后 30 min（T2）、开展手术后 30 min（T3）、手术结束即刻（T4）各个时间点血流动力学指标 平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）及 Ramsay 镇静评分（RSS）；于 T0、T4时间点比较两组应激激素 去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平变化，并比较两组镇痛效果。结果：T0时间点，两组 MAP、HR、SpO2、RR 水平比较差异无统计学意义（P0.05）；T1T4各时间点，两组 MAP、HR、SpO2、RR 水平均降低，但 D 组 MAP、HR、SpO2、RR 降低幅度小于同期 C 组（P0.05）；T1T4各时间点，两组 Ramsay 评分均较 T0升高，且 D 组高于同期 C 组（P0.05）。D 组中轻度疼痛占比（80.00%）高于 C 组（60.00%），中度疼痛、重度疼痛占比分别为 18.33%、1.67%，均低于 C 组（33.33%、6.67%）；两组镇痛效果比较差异有统计学意义（P0.05）；T4时间点，两组 NE、Cor、ACTH 水平均升高，但 D 组升高幅度均小于 C 组（P0.05）。结论：右美托咪定在上肢手术超声引导下 BPB 中镇痛镇静效果满意，且能减少术中血流动力学波动范围及应激反应，安全性较好，值得临床推广。【关键词】上肢手术超声引导臂丛神经阻滞右美托咪定镇静镇痛血流动力学doi：10.14033/ki.cfmr.2023.03.005 文献标识码A 文章编号1674-6805（2023）03-0019-06Effects of Dexmedetomidine on Sedation and Analgesia and Hemodynamics of Brachial Plexus Block in Patients Undergoing Upper Extremity Surgery under Ultrasound Guidance/LIU Saiyu,ZHU Danping./Chinese and Foreign Medical Research,2023,21(3):19-24AbstractObjective:To investigate the effect of Dexmedetomidine on sedation and analgesia and hemodynamics of brachial plexus block(BPB)in patients undergoing upper extremity surgery under ultrasound guidance.Method:Using random number table method,120 patients who underwent upper extremity surgery in Nanjing Gaochun Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to December 2021 were divided into group D and group C,60 cases in each.Both groups were given 1%Lidocaine+0.25%Ropivacaine for BPB under the guidance of ultrasound.Group D was given 1 g/kg Dexmedetomidine intravenously and then 0.4 g/(kgh)until 15 min before the end of surgery.Group C was given equal volume normal saline pump injection at the same time.The hemodynamic indexes mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),blood oxygen saturation(SpO2),respiratory rate(RR)and Ramsay sedation score(RSS)at each time point of entering the room(T0),10 min after block(T1),30 min after block(T2),30 min after operation(T3),and immediately after operation(T4)between the two groups;the stress hormones norepinephrine(NE),cortisol(Cor),adrenocorticotropic hormone(ACTH)levels were compared at T0 and T4 time points,and the analgesic effects of the two groups were-20-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023论著 Lunzhu中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月臂丛神经阻滞（brachial plexus block，BPB）麻醉是一种将麻醉药物注入臂丛神经周围，用于阻滞相应区域神经传导的麻醉方式，因其具有简单易行、作用时间长、副作用小等优势，已成为临床中上肢手术常用的麻醉方式之一1-3。近年来，随着超声技术的不断发展，超声引导下 BPB 可大大减少因局麻药物误入血管引起的血管炎性水肿及中毒反应，使神经组织的准确性和安全性得到显著提升。而在上肢手术过程中，为了降低麻醉中应激反应，强化麻醉效果，往往需要辅助应用镇静镇痛药物4-5。右美托咪定是一种 2受体激动剂，给药后在组织和血液中会迅速衰减，具有良好的镇静、镇痛及抗交感神经活性的作用。既往研究表明，BPB 中应用右美托咪定可有效延长神经阻滞时间，且无呼吸抑制，可在一定程度上提高麻醉质量，以保证手术的顺利实施6-7，右美托咪定也可减少机体器官的缺血再灌注损伤。但目前，临床关于右美托咪定应用于超声引导下 BPB 麻醉中的文献报道相对较少。因此，本研究选取 120 例行上肢手术治疗的患者，旨在探讨右美托咪定在上肢手术超声引导下 BPB 中的镇静镇痛效果及对患者血流动力学指标的影响，以期为上肢手术患者选择最佳阻滞麻醉方案提供参考依据，现将整理资料如下。1资料与方法1.1一般资料选取 2019 年 1 月2021 年 12 月在南京市高淳中医院行上肢手术治疗的 120 例患者为研究对象。纳入标准：（1）具有上肢手术指征，且行手术治疗；（2）接受超声引导下 BPB；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为、级；（4）临床各项资料完整；（5）患者及家属知情，并签署同意书；（6）年龄 3050 岁。排除标准：（1）术中 BPB 不全，改为全麻；（2）穿刺部位损伤或严重感染；（3）伴有凝血功能障碍；（4）心、肝、肾等多个脏器功能损伤；（5）右美托咪定等药物过敏史或禁忌证；（6）不耐受手术治疗；（7）滥用酒精、麻醉药物；（8）患有精神疾病；（9）依从性差；（10）机体电解质紊乱、酸碱不平衡等。采用随机数表法，分为 D 组和 C 组，各 60 例。两组年龄、ASA 分级、既往史等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表 1。本研究经医院医学伦理委员会审批。1.2方法两组术前均完善血常规、胸部 CT 等常规检查，并禁食、禁饮 8 h，清醒状态下插入术后鼻导管吸氧，连接多功能心电监护仪，常规开放上肢外周静脉通路，静脉点滴乳酸钠林格氏液维持体液、电解质平衡。患者取仰卧位，手腕外展，充分暴露患肢同侧颈部，常规消毒、铺巾。使用彩色多普勒超声仪（生产厂家：GE Medical Systems Israel Ltd），探头频率为 613 MHz，取锁骨中点上 1.5 cm 为扫描点，扫描时探头平行并紧贴于锁骨中点，寻找最佳穿刺点（探头外约 2 cm 处），在超声引导下，缓慢刺入穿刺针，与探头扫描方向为同一平面，进针至臂丛神经位置，回抽无血无气后，在其周围注射局麻药物，1%利多卡因（厂家：德国 STADA Arzneimittel公司，国药准字 H20150426）10 mL+0.25%罗哌卡因（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药compared.Result:At T0,the levels of MAP,HR,SpO2,RR in the two groups were compared,there were no significant differences(P0.05).T1-T4,the levels of MAP,HR,SpO2,RR in the two groups were decreased than T0,but the decreases of MAP,HR,SpO2 and RR in group D were less than those in group C at the same period(P0.05).T1-T4,the Ramsay scores of the two groups were increased than T0,and the group D was higher than the group C at the same time(P0.05).The proportion of mild pain in group D(80.00%)was higher than that in group C(60.00%),and the proportions of moderate pain and severe pain were 18.33%and 1.67%,lower than 33.33%,6.67%in group C;there was significant difference in the analgesic effects of the two groups(P0.05);at T4,the levels of NE,Cor,and ACTH in the two groups were increased,but the increase in group D was smaller than that in group C(P0.05).Conclusion:Dexmedetomidine has satisfactory analgesic and sedative effects in BPB guided by ultrasound in upper extremity surgery,and can reduce the range of intraoperative hemodynamic fluctuations and stress response.It is safe and worthy of clinical promotion.Key wordsUpper extremity surgeryUltrasound guidanceBrachial plexus blockDexmedetomidineSedationAnalgesiaHemodynamicsFirst-authors address:Nanjing Gaochun Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 211300,China-21-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月论著 Lunzhu表1两组一般资料比较组别性别 例（%）ASA 分级 例（%）手术部位 例（%）高血压史 例（%）男女级级前臂手部肩部是否C 组（n=60）32（53.33）28（46.67）38（63.33）22（36.67）36（60.00）16（26.67）8（13.33）16（26.67）44（73.33）D 组（n=60）35（58.33）25（41.67）36（60.00）24（40.00）33（55.00）17（28.33）10（16.67）19（31.67）41（68.33）2/Z/t 值0.3040.1410.3830.363P 值0.5810.7070.8260.547表1（续）组别糖尿病史 例（%）年龄 岁，（x-s）身高cm，（x-s）体重kg，（x-s）手术时间min，（x-s）是否C 组（n=60）10（16.67）50（83.33）41.456.33173.6211.4563.159.4264.7512.16D 组（n=60）12（20.00）48（80.00）42.046.20172.8312.06 64.0110.1265.5913.082/Z/t 值0.2230.5160.3680.4820.364P 值0.6370.6070.7140.6310.716准字 H20163208）10 mL，直至麻醉药物完全覆盖神经表面。止血带充气前 30 min，D 组先静脉泵注右美托咪定（厂家：扬子江药业集团有限公司，国药 准 字 H20183219）1 g/kg，之 后 给 予 0.4 g/（kgh）维持至手术结束前 15 min；C 组同时间内给予等体积生理盐水泵注。两组手术均由同一外科团队开展，术中顺利。1.3观察指标及评价标准（1）记录两组入室（T0）、阻滞后 10 min（T1）、阻滞后 30 min（T2）、开展手术后 30 min（T3）、手术结束即刻（T4）各个时间点心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（blood oxygen saturation of pulse，SpO2）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）的监护数值。（2）于 T0T4共 5 个时间点由麻醉医生对患者进行 Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation score，RSS），分值 16 分，评分越高，镇静效果越好，1 分：焦虑或烦躁不安；2 分：安静合作；3 分：嗜睡，但听从指令；4 分：浅睡眠状态，不能听从指令；5 分：入睡，反应迟钝；6 分：深度睡眠，对呼叫无反应。（3）镇痛效果：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）让患者描述术中疼痛程度，无痛：0 分；轻度（3 分）：轻微疼痛，能配合手术；中度（46 分）：疼痛明显，尚能忍受且能配合手术；重度（710 分）：剧痛、无法忍受、不能配合手术。（4）应激激素水平比较，分别于 T0和 T4时间点，采集患者空腹肘正中静脉血 5 mL，置于 EDTA 抗凝真空采血管中，采用离心过滤机（生产厂家：Beckman Coulter Inc），频率：3 500 r/min 离心 1015 min，分离血清，置于-80 冰箱内保存；采用 ELISA 法检测去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）水平，试剂盒均购自德国 DRG-international 公司，操作严格按照说明书进行。（5）记录两组不良反应的发生情况，包括嗜睡、低血压、心动过缓、呼吸抑制等。1.4统计学处理数据分析采用 SPSS 22.0 软件进行处理，计量资料采用（x-s）表示，组间比较采用独立样本 t检验，组内比较予以配对 t 检验；计数资料以率（%）表示，采用 2检验，等级资料比较采用秩和检验，以 P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组镇痛效果比较D 组 轻 度 疼 痛 占 比（80.00%）高 于 C 组（60.00%），中 度 疼 痛、重 度 疼 痛 占 比 分 别 为18.33%、1.67%，均 低 于 C 组（33.33%、6.67%）；两组镇痛效果比较，差异有统计学意义（P0.05）；T1T4时，两组 MAP、HR、SpO2及 RR 水平均较 T0降低，但 D组 MAP、HR、SpO2及 RR 降低幅度小于同期 C 组，-22-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023论著 Lunzhu中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月差异有统计学意义（P0.05）；T1T4时，两组 Ramsay 评分均较T0升高，且 D 组高于同期 C 组，差异有统计学意义（P0.05），见表 4。表3两组不同时间点血流动力学指标比较（x-s）组别MAP（mmHg）T0T1T2T3T4C 组（n=60）91.089.5682.809.08*78.396.40*73.516.32*68.465.49*D 组（n=60）90.759.2187.408.12*84.257.33*77.176.40*72.265.25*t 值0.1932.9254.6653.1523.875P 值0.8480.0040.0000.0020.000表3（续）组别HR（次/min）T0T1T2T3T4C 组（n=60）80.967.4578.036.87*73.216.06*68.875.46*65.155.08*D 组（n=60）81.247.3380.707.52*78.256.31*73.126.06*70.436.15*t 值0.2082.0304.4624.0365.127P 值0.8360.0450.0000.0000.000表3（续）组别SpO2（%）T0T1T2T3T4C 组（n=60）99.080.0898.790.14*97.600.21*97.120.33*96.310.40*D 组（n=60）99.100.0898.960.15*98.120.18*97.730.25*96.860.33*t 值0.0876.41814.56311.4138.216P 值0.1740.000 0.000 0.0000.000表3（续）组别RR（次/min）T0T1T2T3T4C 组（n=60）23.652.2720.332.05*18.241.68*17.031.36*16.251.30*D 组（n=60）23.522.2121.842.12*20.721.73*19.811.40*18.641.37*t 值0.3183.9577.96610.9529.802P 值0.7510.0000.000 0.0000.000*与本组 T0时比较，P0.05。表4两组不同时间点Ramsay评分比较分，（x-s）组别T0T1T2T3T4C 组（n=60）1.750.402.030.55*2.300.58*2.840.64*3.110.70*D 组（n=60）1.770.412.260.65*3.250.64*4.120.73*4.280.78*t 值0.2702.0928.52010.2138.647P 值0.7870.0390.000 0.0000.000*与本组 T0时比较，P0.05）；T4时，两组 NE、Cor、ACTH 水平均较 T0升高，但 D 组升高幅度均小于 C组，差异有统计学意义（P0.05），见表 6。3讨论理想的 BPB 具有阻滞起效时间短、维持时间长，满意的镇静镇痛效应等诸多优势8-9。近年来，随着超声技术的不断发展和广泛应用，可帮助麻醉医生在穿刺前综合评估手术部位复杂的神经解剖，且-23-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.3 January,2023中外医学研究第 21 卷 第 3 期（总第 551 期）2023 年 1月论著 Lunzhu药物注射过程可视化，可确保注射药物围绕神经周围扩散，从而使得 BPB 麻醉的成功率大大提高。然而，在 BPB 麻醉过程中，因意识尚在，部分患者易出现紧张、焦虑等不良情绪，加之术中长时间体位保持会增加患者不适感，甚至诱发心血管方面的应激反应，从而在一定程度上增加麻醉风险，影响手术效率10。因此，术中辅助应用镇静镇痛药物来强化麻醉效果是极为必要的。右美托咪定是一种 2受体激动剂，具有抗焦虑、镇静、镇痛及抑制交感神经兴奋等作用，与其他镇静催眠药物作用机制不同，右美托咪定可产生自然非动眼睡眠，在规定范围内，机体自然唤醒功能依旧存在，有研究表明，使用右美托咪定镇静后，可降低血中儿茶氨酚，减少伤害，血流动力学指标更稳定。右美托咪定且半衰期短，给药后在组织和血液中会迅速衰减，故起效快，分布容积小，短期应用效果良好11-13，对去甲肾上腺素有抑制释放作用，比丙泊酚更安全。因其具有特殊的药理学特性，故被广泛应用于上肢手术的辅助麻醉中，且经临床证实具有良好的镇静镇痛效果。如董志鹏等14通过探讨超声引导下 BPB 麻醉中应用右美托咪定的效果及对尺桡骨骨折内固定手术患者肢体缺血再灌注损伤的影响，结果显示，观察组（罗哌卡因+右美托咪定）麻醉阻滞后 10 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5），各时间点血流动力学指标 HR、MAP 水平均低于对照组（罗哌卡因）；术后 4 h（T7）、术后 8 h（T8）、术后 24 h（T9）血清 SOD 水平高于对照组，IL-8、TNF-水平及 VAS 评分均低于对照组（P0.05），得出结论，超声引导下 BPB 麻醉中应用右美托咪定可增强阻滞效果，不仅能维持血流动力学稳定，还可减轻缺血再灌注损伤。冯璐等15也在研究中表明，右美托咪定可使超声引导下腋路臂丛神经的阻滞时间延长，从而减少术后镇痛药的用量，降低并发症发生风险。另外，也有研究表明，与其他镇静药物的作用机制不同，右美托咪定在一定剂量范围内可产生自然非动眼睡眠，具有独特的易于唤醒的特点，右美托咪定在临床上辅助用药可控制患者血流动力学稳定。本研究旨在探讨右美托咪定在上肢手术超声引导下 BPB 中的应用效果，结果显示，T1T4时，两组 MAP、HR、SpO2、RR 水平均降低，但 D 组各时间点 MAP、HR、SpO2、RR 降低幅度小于同期 C 组；T1T4各时间点，两组 Ramsay 评分均升高，且 C 组各时间点 Ramsay 评分均高于同期 C 组（P0.05）。提示上肢手术超声引导下 BPB 中应用右美托咪定具有良好的镇静效果，能减轻患者术中紧张、焦虑情绪，利于维持血流动力学稳定。镇痛效果评价方面，D 组镇痛效果优于 C 组（P0.05），而 T4时，两组 NE、Cor、ACTH 水平均升高，但 D 组升高幅度均小于 C 组（P0.05）。提示右美托咪定有助于减轻术中应激反表5两组应激激素水平比较（x-s）组别NE（nmol/L）Cor（ng/mL）ACTH（ng/mL）T0T4T0T4T0T4C 组（n=60）2.700.534.370.87*105.3521.46136.7925.88*10.312.3514.472.70*D 组（n=60）2.620.493.450.83*102.4320.51121.6223.71*10.272.2912.582.56*t 值0.8595.9270.7623.3480.0943.935P 值0.3920.0000.4480.0010.9250.000*与本组 T0时比较，P0.05）。提示上肢手术超声引导下 BPB 中应用右美托咪定患者耐受性良好，不会增加不良反应的发生风险。另外，本研究中发现复合右美托咪定麻醉可引起心动过缓等并发症，考虑主要和给药剂量、速度及右美托咪定具有抗交感兴奋有关。故在临床应用中窦性心动过缓、冠心病等某些特殊患者应谨慎使用，老年患者减量使用。综上所述，右美托咪定在上肢手术超声引导下BPB 中镇痛、镇静效果显著，且能减少术中血流动力学波动范围及应激反应，安全性良好，值得临床推广。本研究纳入样本量偏小，且仅限于一家医院，代表性不足，后期需扩大样本量，以进一步对上述结论进行研究论证。参 考 文 献1 刘涌.超声引导定位行臂丛神经阻滞麻醉与传统解剖定位行臂丛神经阻滞麻醉对上肢手术患者麻醉效果的比较研究 J.山西医药杂志，2017，46（6）：694-696.2 SKELDING A，VALVERDE A，AGUILERA R，et al.Comparison of 3 blind brachial plexus block techniques during maintenance of anesthesia and postoperative pain scores in dogs undergoing surgical procedures of the thoracic limbJ.Canadian Journal of Veterinary Research，2019，83（3）：197-205.3 贺钊，李帛谦，沈海琳，等.超声引导下神经阻滞麻醉对急诊股骨骨折手术患者血流动力学及应激反应的影响 J.海军医学杂志，2021，42（2）：205-208.4 鞠学军，王健，姜蕾.超声引导下低浓度罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的应用 J.实用临床医药杂志，2020，24（16）：71-73.5 闫飞，高媛媛，惠勇.重症老年患者上肢骨折手术的超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉效果观察 J.贵州医药，2021，45（12）：1882-1883.6 MALAWAT A，SACHDEV S，SHARMA V，et al.Comparison of Levobupivacaine alone and Levobupivacaine with Dexmedetomidine in supraclavicular brachial plexus block:a 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