4支气管哮喘.pptx

定义l支气管哮喘是由多种细胞(嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。l其发作与气道高反应性相关，引起广泛且可变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息，胸闷，气急，咳嗽等症状，多数可自行缓解或经治疗缓解。病因l环境因素l过敏体质l同时受遗传因素和环境因素的双重影响 发病机理发病机理 传统的观念认为哮喘是由于变态反应引起支气管平滑肌痉挛导致气道阻塞的结果。近代研究表明：哮喘的发病机制并非单纯气道平滑肌收缩，而是气道粘膜非特异性炎症造成的可逆性气道阻塞和反应性增高。（一）免疫炎症机制l体液免疫 通过抗原抗体反应使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放活性介质l细胞免疫 活化的Th(主要是Th2)细胞分泌的细胞因子激活肥大、嗜碱性粒细胞，在气道聚集l细胞因子及环境刺激因素作用于气道上皮细胞，使气道重塑l气道上皮细胞产生的粘附分子，介导白细胞粘附，加重气道炎症（二）气道高反应性气道反应性是指气道对各种化学、物理或药物刺激的收缩反应。气道高反应性（AHR）是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。气道高反应性是哮喘的重要特征之一。气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制之一。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征 （三）神经因素 支气管的自主神经支配有胆碱能神经、肾上腺素能神经，非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。NANC抑制神经系统是产生气道平滑肌松弛的主要神经系统，当气道上皮损伤暴露出C纤维传入神经末梢，受炎症介质刺激，通过神经传导释放感觉神经肽，引起支气管平滑肌收缩、血管通透性增强、粘液分泌增多。NO是NANC的主要神经递质，内源性NO一方面可以松弛气道平滑肌；另一方面局部大量NO产生又可加重气道组织损害而诱发AHR，调节气道NO的生成可能有益于哮喘治疗。环境因素 气道炎症细胞、细胞因子气道炎症细胞、细胞因子 气神经调节失调，平滑气神经调节失调，平滑及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用 肌功能结构异常肌功能结构异常 气道狭窄气道狭窄 气道高反应性气道高反应性 遗传因素支气管哮喘平滑肌平滑肌功能异常功能异常气气道道炎炎症症 支气管痉挛支气管痉挛 炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化 气道高反应性气道高反应性 粘膜水肿粘膜水肿 过度增生过度增生 细胞增生细胞增生 炎症介质释放炎症介质释放 上皮损伤上皮损伤 基地膜增厚基地膜增厚 症状症状/哮喘恶化哮喘恶化 临床表现临床表现症状l为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或胸闷和咳嗽l干咳或白色泡沫痰l常在夜间或凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一l可在数分钟或数小时发作，用支气管舒张药或自行缓解l咳嗽变异型有时咳嗽可为唯一症状l运动性哮喘运动时出现胸闷咳嗽 l体征：发作时，胸部呈过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气相延长。但在轻度哮喘或者非常严重的哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称寂静胸。严重者可出现心率增快，奇脉，胸腹反常运动和发绀等。实验室检查l痰液检查:嗜酸性细胞增多l呼吸功能：1:发作期通气功能FEV1,FEV1/FVC下降，肺容量肺活量减少，残气量增加，功能残气量和肺总量增加。2:呼气峰流速及其变异率：发作时PEF下降，24小时内或昼夜PEF变异率20%3:支气管激发试验：测定气道反应性，吸入激发剂(乙酰甲胆碱，组胺，甘露糖醇等)或运动后，通气功能下降，气道阻力增加。阳性表现为FEV1下降20%。一般仅适用于FEV170%者。4:支气管舒张试验：测定气道可逆性，吸入支气管舒张剂(沙丁胺醇，特布他林等)后，阻塞的气道得到改善，肺功能指标好转，阳性表现为FEV1较用药前增加12%以上且绝对值增加200ml或者FEV1较用药前增加20%以上且绝对值增加60ml。l血气分析：轻度，为PaO2正常，PaCO2降低；严重，为PaO2降低，PaCO2降低，过度通气引起呼碱 重症，为PaO2降低，PaCO2升高，引起呼酸，严重可合并代酸lX片：因过度通气透光度增加，伴感染时可见肺纹理增粗及炎性侵润l变应原检测 诊断诊断1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触 变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的 哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.对症状不典型者，应最少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性。PEF变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）20%。支气管舒张试验阳性。5.排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。符合1-4条或者4、5条者可诊断。支气管哮喘病情的评价：1.非急性发作期病情的总评价：哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷、咳嗽）。2.哮喘急性发作时严重程度的评价：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。附表附表1 1 非急性发作期哮喘病情的评价非急性发作期哮喘病情的评价 病情 临床特点病情 临床特点间 歇 间隙出现症状，每周1次发作 短期发作（数小时数天）夜间哮喘症状每月2次 发作间期无症状，肺功能正常 PEF或FEV180%预计值 PEF变异率20%轻 度 症状每周1次，但每月2次 PEF或 FEV180%预计值 PEF变异率20%30%。中 度 每日有症状 发作可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状每周2次 PEF或FEV160%，30%。重 度 症状频繁发作 夜间哮喘频繁发作 严重影响睡眠，体力活动受限 PEF或FEV130%鉴别诊断l心源性哮喘心源性哮喘 多见于有心脏基础疾病的患者 咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸 两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音 左心界扩大、心率增快、奔马律 胸 X 线示心界增大和肺淤血 l 喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异 往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息症状，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后 急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 l支气管肺癌支气管肺癌 肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难 喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现 大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主，往往部位恒定 支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳 胸 X 线、胸 CT、纤维支气管镜检查可明确诊断 l变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润 有变应原接触史 症状较轻，伴有发热 胸 X 线表现病灶多发，多变化，迁徙 肺活检有助于鉴别 治疗治疗 目前尚无特效的治疗方法。但哮喘症状能得到控制，减少复发乃至不发作。长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。（一）脱离过敏原应 避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。包括去除变应原、空气污染、呼吸道感染、天气变化、二氧化硫、食物、添加剂及药物（NSAID）、引起哮喘发作的因素（鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉）（二）药物治疗（二）药物治疗 l 2受体激动剂：受体激动剂：l药理作用：药理作用：通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。缓解哮喘症状。是控制哮喘急性发作的首选药物是控制哮喘急性发作的首选药物l副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等l代表药品：代表药品：短效短效2受体激动剂（受体激动剂（Rapid-Acting2-Agonists）：）：510分分钟起效，维持钟起效，维持46小时。如沙丁胺醇（小时。如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林）、特布他林（terbutaline）长效长效2受体激动剂（受体激动剂（Long-Acting2-Agonists）：可维持）：可维持12小时。如福莫特罗（小时。如福莫特罗（furmoterol）、沙美特罗（）、沙美特罗（salmaterol）、班）、班布特罗（布特罗（bambuterol）l茶碱类：（茶碱类：（Theophylline）l药理作用：抑制磷酸二酯酶，提高药理作用：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的平滑肌细胞内的cAMP浓度外；刺激肾浓度外；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。l副作用：胃肠道反应、心律失常、副作用：胃肠道反应、心律失常、血压下降、焦虑、惊厥、猝死等。血压下降、焦虑、惊厥、猝死等。l代表药品：氨茶碱、舒弗美代表药品：氨茶碱、舒弗美l抗胆碱能药物（抗胆碱能药物（Anticholinergics）：）：l药理作用：降低迷走神经的张力，药理作用：降低迷走神经的张力，解除支气管痉挛解除支气管痉挛l副作用：口干、视物模糊、排尿困副作用：口干、视物模糊、排尿困难难l代表药品：溴化异丙托品（代表药品：溴化异丙托品（ipratropiumbromide l糖皮质激素（糖皮质激素（Glucocorticosteroids）：）：l药理作用：药理作用：l阻止炎症细胞，特别是嗜酸性粒细胞的趋化和激活阻止炎症细胞，特别是嗜酸性粒细胞的趋化和激活l抑制细胞因子的生成，干扰碳四烯酸代谢，抑制白三烯和前列腺素抑制细胞因子的生成，干扰碳四烯酸代谢，抑制白三烯和前列腺素类介质的合成和释放类介质的合成和释放。吸入治疗时目前推荐长期抗炎治疗最常用方吸入治疗时目前推荐长期抗炎治疗最常用方法法l降低气道高反应性，减轻微血管的渗漏，减轻气道水肿降低气道高反应性，减轻微血管的渗漏，减轻气道水肿l促进气道损伤上皮的修复，增强气道平滑肌促进气道损伤上皮的修复，增强气道平滑肌2受体的反应性受体的反应性l对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制l副作用：吸入激素副作用小，主要有口腔念珠菌感染、声音嘶副作用：吸入激素副作用小，主要有口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适哑或呼吸道不适l代表药品：代表药品：全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松、氢化可的松、泼尼全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松、氢化可的松、泼尼松、强的松松、强的松吸入制剂：倍氯米松（吸入制剂：倍氯米松（BDP）、布地奈德、氟替卡松）、布地奈德、氟替卡松 l色苷酸钠（色苷酸钠（SodiumCromoglycate）：）：l药理作用：l对肥大细胞和其他炎症细胞有膜稳定作用，抑制炎症介质的释放 l可预防变应原引起的迟发或速发反应，以及运动引起的支气管痉挛 l可减少激素的用量 l副作用小 l 抗组胺药抗组胺药(Antihistamines)：l药理作用：抗组胺等炎性介质作用、肥大细胞膜保护效应、增强气道 2 受体的反应性。临床上主要用于变异性哮喘。l代表药品：酮替酚（ketotifen l白三烯调节剂（白三烯调节剂（LeukotrieneModifier）：）：l药理作用：通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。l代表药品：扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁 l给药方法：给药方法：强调吸入治疗 易于在气道形成有效浓度 较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小 l吸入糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的治疗：针对气道炎症（基本病变）的治疗 减轻症状、减少发作 减轻全身用药的副作用 减少按需使用的支气管舒张剂 改善肺功能 l治疗目标治疗目标 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。防止哮喘的加重。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。保持正常活动（包括运动）的能力。避免哮喘药物的不良反应。防止发生不可逆的气流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。重度哮喘的处理重度哮喘的处理 病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。（1 1）补液）补液 每日用量每日用量2500-3000ml2500-3000ml，纠正失水，纠正失水，使痰液稀薄。使痰液稀薄。（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 用琥珀酸氢可的松静脉滴注，用琥珀酸氢可的松静脉滴注，每日用量每日用量300-600mg300-600mg，个别可用，个别可用1000mg1000mg。（3 3）氨茶碱）氨茶碱 氨茶碱氨茶碱0.25g0.25g，生理盐水，生理盐水40ml40ml静脉静脉缓注，缓注，15min15min以上注射完毕。以上注射完毕。1-2h1-2h后仍不缓解，后仍不缓解，可按每小时可按每小时0.75mg/kg0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注。的氨茶碱作静脉滴注。（4 4）22受体兴奋剂或用抗胆碱药雾化吸入受体兴奋剂或用抗胆碱药雾化吸入 （5 5）抗生素）抗生素 患者多伴有呼吸道感染，应选用抗患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。生素。（6 6）纠正酸中毒）纠正酸中毒 因缺氧、进液量少等原因可并因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用发代谢性酸中毒。可用5 5碳酸氢钠静脉滴注碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射。或静脉注射。（7 7）氧疗）氧疗 一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而而PaOPaO2 235mmHg35mmHg则应面罩或鼻罩给氧，使则应面罩或鼻罩给氧，使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。支持机械通气。（8 8）注意纠正电解质紊乱）注意纠正电解质紊乱 （9 9）机械通气）机械通气 （三）缓解期治疗（三）缓解期治疗 巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。1 1、脱敏疗法、脱敏疗法 针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作，一般用喘发作，一般用1:50001:5000、1100011000、11001100等几种浓度，等几种浓度，剂量从低浓度剂量从低浓度0.05-0.1ml0.05-0.1ml开始皮内注射，每周开始皮内注射，每周1 12 2次，次，每周增加每周增加0.1ml0.1ml至至0.5ml0.5ml后，增加一个浓度注射，后，增加一个浓度注射，1515周周为一疗程。为一疗程。2 2、色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服，有较、色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服，有较强的抗过敏作用，对外源性哮喘有较好的预防作用。强的抗过敏作用，对外源性哮喘有较好的预防作用。3 3、增强体质，参加体育锻炼，提高预防本病的卫生知识，、增强体质，参加体育锻炼，提高预防本病的卫生知识，稳定情绪等。稳定情绪等。（四）分级治疗病情控制症状所需药物升级要快降级要慢间歇轻度中度 重度 吸入短效2 受体激动剂治疗。吸入皮质激素200-500微克或色苷酸钠或口服长效2受体激动剂或缓释茶碱或吸入长效2受体激动剂吸入皮质激素800-2000微克、吸入长效2受体激动剂或缓释茶碱或口服长效2受体激动剂吸入皮质激素800-2000微克和吸入长效2受体激动剂或缓释茶碱和或口服长效2受体激动剂口服皮质激素 哮喘的管理哮喘的管理 管理的目标是达到哮喘控制 最少的慢性症状，包括夜间症状。最少（罕有）发作 无急诊情况 最低限度按需使用2激动动剂 活动不受限 接近正常的肺功能 最少（或没有）药物副作用（一）教育病人在哮喘管理中与医生建立伙伴关系（二）通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重程度 1、症状的观测 2、肺功能测量 3、峰流速仪的测量（PEF）晚间PEF值-早晨PEF值 1）PEF日间变异率=100 （晚间PEF值+早晨PEF值）2）PEF占预计值绿区80-100%，黄区 60-80%，红区60%以下 PEF日间变异率绿区小于20%，黄区 20-30%，红区30%以上 （三）避免和控制哮喘的触发因素：（三）避免和控制哮喘的触发因素：非药物的二级预防非药物的二级预防 （四）制定哮喘长期管理的药物治（四）制定哮喘长期管理的药物治疗计划疗计划 控制症状和预防的药物、给药途控制症状和预防的药物、给药途径、药物副作用，就医指征。径、药物副作用，就医指征。（五）建立管理哮喘发作的方案（五）建立管理哮喘发作的方案 （六）提供规律性的随访护理（六）提供规律性的随访护理