健康保险与健康管理.pptx

1学习要点学习要点l掌握健康保险的概念与分类掌握健康保险的概念与分类l掌握健康保险的发展历史和现状掌握健康保险的发展历史和现状l了解我国社会保障制度的历史发展和变革了解我国社会保障制度的历史发展和变革l掌握健康保险行业中健康管理的定义掌握健康保险行业中健康管理的定义l想一想中国为什么需要健康管理想一想中国为什么需要健康管理l了解我国健康管理的现状了解我国健康管理的现状2一、健康保险概述一、健康保险概述（一）健康保险含义（一）健康保险含义健康保险是人身保险的一种，是以人的身体健康保险是人身保险的一种，是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。保险。3（二）健康保险的好处（二）健康保险的好处l用别人的钱治病用别人的钱治病l弥补社会保险的不足弥补社会保险的不足l银行存款可做其他投资银行存款可做其他投资l不会给家里增加经济负担不会给家里增加经济负担一、健康保险概述一、健康保险概述4（三）健康保险的特点（三）健康保险的特点l承保条件严格承保条件严格l赔付不易预测性赔付不易预测性l医疗费用分担方法多样医疗费用分担方法多样一、健康保险概述一、健康保险概述5（四）健康保险的分类（四）健康保险的分类l按照组织性质不同分类按照组织性质不同分类社会健康保险社会健康保险商业健康保险商业健康保险一、健康保险概述一、健康保险概述6社会保险是国家通过立法强制的，由劳动者、企社会保险是国家通过立法强制的，由劳动者、企业雇主以及国家三方共同筹资，用以帮助社会成员在业雇主以及国家三方共同筹资，用以帮助社会成员在遇到年老、工伤、疾病、生育、残疾、失业、死亡等遇到年老、工伤、疾病、生育、残疾、失业、死亡等社会风险时，防止收入的中断、减少和丧失，以便使社会风险时，防止收入的中断、减少和丧失，以便使他们得以维持基本生活的社会保险政策措施。他们得以维持基本生活的社会保险政策措施。包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险。工伤保险和生育保险。7（四）健康保险的分类（四）健康保险的分类l按照保险责任，分为：按照保险责任，分为：医疗保险医疗保险疾病保险疾病保险收入保障保险收入保障保险长期护理保险长期护理保险一、健康保险概述一、健康保险概述8l 医疗保险医疗保险 医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。健康保险的主要内容之一。医疗保险的范围很广，一般依照其医疗服务医疗保险的范围很广，一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种检查费用等。9l 医疗保险的主要类型：医疗保险的主要类型：（1 1）普通医疗保险普通医疗保险其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。（2）住院保险）住院保险住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。（3）手术保险）手术保险这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这种保单一般是负担所有手术费用。种保单一般是负担所有手术费用。（4）综合医疗保险。）综合医疗保险。10l 疾病保险疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险，疾指以疾病为给付保险金条件的保险，疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。后，立即一次性支付保险金额。11疾病保险的基本特点：疾病保险的基本特点：(1)(1)个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。种，它不必附加于其他某个险种之上。(2)(2)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等待期或观察期一般待期或观察期一般180180天天(不同的国家规定可能不同不同的国家规定可能不同)，被，被保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。效。12(3)(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。较高。(4)(4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一一次投保，终身受益次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通。保费交付方式灵活多样，且通常设有宽限期条款。常设有宽限期条款。(5)(5)疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。付，也可以一次交清。13重大疾病保险重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤等。脑中风、尿毒症、严重烧伤等。14l 收入保障保险收入保障保险 收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。种健康保险。一般可分为两种：一般可分为两种：一种是补偿因伤害而致残废的收入损失；一种是补偿因伤害而致残废的收入损失；另一种是补偿因疾病造成的残废而导致的收入损失。另一种是补偿因疾病造成的残废而导致的收入损失。15l 长期护理保险长期护理保险 长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险，一般的顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险，一般的医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护医疗保险或其他老年医疗保险不提供这样的保障。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，看护和家中看护四个等级，典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：动之两项即可：吃；吃；沐浴；沐浴；穿衣；穿衣；如厕；如厕；移动。移动。目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在内。其他精神疾患包括在内。16一、健康保险概述一、健康保险概述（四）健康保险的分类（四）健康保险的分类l按照核保标准不同分类按照核保标准不同分类简单健康保险简单健康保险次标准体健康保险次标准体健康保险特殊疾病健康保险特殊疾病健康保险17一、健康保险概述一、健康保险概述（四）健康保险的分类（四）健康保险的分类l按照投保方式不同分类按照投保方式不同分类个人健康保险个人健康保险团体健康保险团体健康保险18二、健康保险的历史二、健康保险的历史(一一)萌芽阶段（萌芽阶段（1982-19941982-1994年）年）险种主要是简易人身保险、养老年金保险险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。和团体人身意外伤害保险。需求不大、供给有限、产品简单。需求不大、供给有限、产品简单。19(二二)初步发展阶段（初步发展阶段（1994-19981994-1998年）年）有效需求提高、健康保险的核保、理赔技有效需求提高、健康保险的核保、理赔技术较弱、出现重大疾病保险产品。术较弱、出现重大疾病保险产品。二、健康保险的历史二、健康保险的历史20(三三)快速发展阶段（快速发展阶段（1998-20041998-2004年）年）国务院于国务院于19981998年年1212月月1414日颁布了日颁布了国务院国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。工医疗保险制度改革。以寿险公司为主的健康保险市场格局。以寿险公司为主的健康保险市场格局。二、健康保险的历史二、健康保险的历史21(四四)专业经营阶段（专业经营阶段（2004-2004-至今）至今）人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康等专业健康保险公司开业，形成了寿险公健康等专业健康保险公司开业，形成了寿险公司、财产险公司和专业健康保险公司等多种经司、财产险公司和专业健康保险公司等多种经营主体共同经营健康保险的格局。营主体共同经营健康保险的格局。二、健康保险的历史二、健康保险的历史22三、中国医疗保障制度三、中国医疗保障制度l医疗保障制度：医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。l包括包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。23（一）中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题l公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题公费医疗：公费医疗：1952年开始建立，年开始建立，1989年规定，行年规定，行政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。度。24劳保医疗制度：劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工，劳保医疗覆盖的主要是企业职工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。25 以上二者均没有体现国家、集体、个人共以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保障。负担，而劳保医疗的费用没有保障。26基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度有什么根本区别？有什么根本区别？建立城镇职工基本医疗保险制度，建立城镇职工基本医疗保险制度，是对公费、劳保医疗制度的制度创新和是对公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：机制转换：27l一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。实现福利保障到社会保险的转变。l二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。统一。l三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。疗保险基金的统筹共济。l四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。三方制约机制。28（二）我国城镇职工医疗保健制度的现状和改革（二）我国城镇职工医疗保健制度的现状和改革l公费劳保医疗的改革20世纪世纪80年代，开始了公费劳保医疗局部的改革和年代，开始了公费劳保医疗局部的改革和探索探索1993年，年，关于建立社会主义市场经济体制若干问关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定题的决定提出了建立社会统筹和个人帐户相结合提出了建立社会统筹和个人帐户相结合的新型职工医疗保障制度。的新型职工医疗保障制度。29l 新型职工基本医疗保险制度1998年，年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定度的决定基本框架：以基本框架：以“基本水平、广泛覆盖、双方负基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合担、统帐结合”为基本原则，建立新的筹资机制；医疗保为基本原则，建立新的筹资机制；医疗保险费由用人单位和职工共同负担，建立统筹基金和个人帐险费由用人单位和职工共同负担，建立统筹基金和个人帐户相结合的管理模式，合理确定基本医疗保险统筹范围，户相结合的管理模式，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理和监督机制，强化医疗服务管理，提高服务加强基金管理和监督机制，强化医疗服务管理，提高服务和水平，妥善解决特殊人员的医疗待遇。和水平，妥善解决特殊人员的医疗待遇。30覆盖范围：城镇所有的用人单位覆盖范围：城镇所有的用人单位主要保障的是门诊和住院费用，起付线以上，封顶线以下主要保障的是门诊和住院费用，起付线以上，封顶线以下的部分费用。的部分费用。因为中国发展不平衡，目前东部、中部、西部的实施因为中国发展不平衡，目前东部、中部、西部的实施成效也是有差异，总的而言，经济发达的地方，支付范围成效也是有差异，总的而言，经济发达的地方，支付范围更广，覆盖面更广，支付力度也更大。更广，覆盖面更广，支付力度也更大。31目前存在的问题：覆盖范围仍较低，保障水目前存在的问题：覆盖范围仍较低，保障水平与职工实际消费需求存在差距，医疗保障体系平与职工实际消费需求存在差距，医疗保障体系仍然比较单一，基金管理和监督工作仍需完善，仍然比较单一，基金管理和监督工作仍需完善，政府卫生投入不足，医疗保障立法滞后。政府卫生投入不足，医疗保障立法滞后。32（三）农村合作医疗的发展历史和问题（三）农村合作医疗的发展历史和问题l2003年年关于建立新型农村合作医疗制度的关于建立新型农村合作医疗制度的意见意见明确提出明确提出2010年新型农村合作医疗要年新型农村合作医疗要基本覆盖全国农村居民。基本覆盖全国农村居民。33存在的问题：存在的问题：政府对卫生投入的政策资源和财政资源严重政府对卫生投入的政策资源和财政资源严重不足。不足。筹资难度大，资金不易到位筹资难度大，资金不易到位保障水平低，有限的政府投入和农民收入水保障水平低，有限的政府投入和农民收入水平跟医疗需求之间差距大。平跟医疗需求之间差距大。34（四）贫困人口医疗救助制度l城市贫困人口医疗救助制度城市贫困人口医疗救助制度2005年，年，关于建立城市医疗救助制度试点工作关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见的意见，标志着我国开始这方面的实践探索。，标志着我国开始这方面的实践探索。35救助对象：救助对象：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。然较重的人员和其他特殊困难群众。资金来源：资金来源：政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票等发行福利彩票等36存在的问题：存在的问题：资金筹集缺乏稳定性；资金筹集缺乏稳定性；如何确定如何确定“优先救助群体优先救助群体”的问题；的问题；救助范围窄；救助范围窄；实施过程中部门沟通不够，影响政策效力。实施过程中部门沟通不够，影响政策效力。37l 全国农村医疗救助全国农村医疗救助2002年，年，关于进一步加强农村卫生工作的决定关于进一步加强农村卫生工作的决定提出：要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制提出：要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医度。对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社会捐助筹集资金。会捐助筹集资金。存在的问题：救助对象的确定，救助范围的标准，救助存在的问题：救助对象的确定，救助范围的标准，救助方式的选择，基金的管理等问题。方式的选择，基金的管理等问题。38四、我国社会医疗保障制度改革方案四、我国社会医疗保障制度改革方案的制定及试点的制定及试点l 我国从我国从2020世纪世纪8080年代中期开始，逐步进行了医年代中期开始，逐步进行了医疗保障制度的改革探索。从改革的历程看，大致疗保障制度的改革探索。从改革的历程看，大致经过了三个阶段，即方案研究阶段、方案试点阶经过了三个阶段，即方案研究阶段、方案试点阶段和全面推开阶段。段和全面推开阶段。391 1、研究和制定初步方案阶段（、研究和制定初步方案阶段（1988-19931988-1993年）年）研究阶段（研究阶段（1988-19911988-1991年）年）19881988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的状况及革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改革的思路和的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改革的思路和设想。设想。40制定方案阶段制定方案阶段 1992 1992年年5 5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，月，国务院成立医疗制度改革领导小组，标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员出了改革的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员会对方案进一步修改和完善。会对方案进一步修改和完善。412 2、试点阶段（、试点阶段（1994-20001994-2000年）年）镇江市和九江市试点（镇江市和九江市试点（1994-19961994-1996年）年）19941994年年4 4月，国家体改委、财政部、劳动部、月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合印发了卫生部联合印发了关于职工医疗制度改革试关于职工医疗制度改革试点意见点意见的通知，对医疗保障制度改革作出了的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，开始了医疗保障制度改革的试点。部署，开始了医疗保障制度改革的试点。42国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和九江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比较中间市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障制度。制度。43试点改革的主要内容有以下几个方面：试点改革的主要内容有以下几个方面：其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。其四，对离退休人员的照顾政策。其四，对离退休人员的照顾政策。其五，医疗费用分类报销办法。其五，医疗费用分类报销办法。其六，加强对医疗单位的管理和制约。其六，加强对医疗单位的管理和制约。44扩大试点（扩大试点（1996-20001996-2000年）年）在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的范围，涉及到全国的范围，涉及到全国100100多个城市，以进一步反映和了多个城市，以进一步反映和了解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。方案。试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较但没有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较小；一些城市社会统筹医疗基金超支较多。小；一些城市社会统筹医疗基金超支较多。453 3、我国社会医疗保障制度改革逐步推、我国社会医疗保障制度改革逐步推开阶段（开阶段（20002000年年-至今）至今）19981998年年1212月，国务院下发月，国务院下发国务院关于建立城镇国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定职工基本医疗保险制度的决定（国发（国发199844199844号），号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，建立了该制度的大致框架，要求建立了该制度的大致框架，要求19991999年内全国基本建年内全国基本建立职工基本医疗保险制度，并给各省市制定实施政策立职工基本医疗保险制度，并给各省市制定实施政策的灵活性。的灵活性。46我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点年：两江试点1996年：扩大试点年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点年：城镇居民基本医疗保险试点47l什么是健康管理什么是健康管理l健康管理发展背景健康管理发展背景l中国为什么需要健康管理中国为什么需要健康管理l我国健康管理的现状和挑战我国健康管理的现状和挑战我们将讨论我们将讨论48 6262岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。他送往医院。医院检查，血压达医院检查，血压达180/120mmHg.CT180/120mmHg.CT诊断为高血压性诊断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。的行动障碍。问题：问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？疗，你认为还应了解哪些情况？案例案例149据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。有什么不适，他也很少测量血压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。血压。张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。钟点工代做。由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。50 该病人成年后只看过消化内科，主要是由于该病人成年后只看过消化内科，主要是由于胃部不适，还作了胃镜检查。在医生的记录中胃部不适，还作了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎，但未提及病人的吸只注明了慢性浅表性胃炎，但未提及病人的吸烟史、家族史等问题，病史中无有关病人血压烟史、家族史等问题，病史中无有关病人血压水平的记录。水平的记录。问题：问题：如果你了解了上述情况，你将采取哪如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？些措施？51案例案例2 2 一名一名2929岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外车外1010米，头部受到致命的损伤。经检验，这名米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到演员的酒精浓度达到24%24%。据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安 全带。全带。52问题：问题：这些案例有什么共同点？给你什么启示？这些案例有什么共同点？给你什么启示？l很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。可以有效预防。l在发生疾病在发生疾病(如冠心病和肠癌如冠心病和肠癌)、外伤、外伤 (如车祸如车祸)的几个的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态床疾病状态,但都没有得到很好的检查和干预治疗。但都没有得到很好的检查和干预治疗。像这像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。l在我国在我国,每天有成千上万的人去医院看病每天有成千上万的人去医院看病,其中有很多人其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。53如果在病人如果在病人看似健康看似健康的时候就能的时候就能检测和处理检测和处理这些这些危险因素危险因素 ,就可以避免危险因素的长期作用而导致就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗最终不得不进行创伤性治疗(如化疗、外科手术、如化疗、外科手术、透析等透析等 )及发展为慢性疾病及发展为慢性疾病 (疼痛、瘫痪、精神疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等疾病、致残、死亡等 )。事实表明可以通过相对简单的干预措施事实表明可以通过相对简单的干预措施(改变不改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等 )预预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死死 。5455561961-2001美国个人医药卫生健康开支的变化美国个人医药卫生健康开支的变化57美国每年每个员工医疗卫生开支美国每年每个员工医疗卫生开支,1995-2002美国员工医疗开支上升越来越快美国员工医疗开支上升越来越快58l医学奇迹，医学奇迹，l免费医疗免费医疗(人人享有健康人人享有健康)，l希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法，希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法，l希望不管花多少钱哪怕只有一点用也好，希望不管花多少钱哪怕只有一点用也好，l希望最好的医生希望最好的医生,最好的护理最好的护理,最好的最好的l不断增长的需求。不断增长的需求。当我们病了,我们期望什么?59l例子例子:十年前没有冠状动脉支架，现在市场额每年十年前没有冠状动脉支架，现在市场额每年超过超过200亿美金。亿美金。l减少二次心肌梗塞的风险非常有效（减少二次心肌梗塞的风险非常有效（80-90%）但）但在在6个月内有个月内有10-20%再堵上。再堵上。l于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。l魔高一尺，道高一丈魔高一尺，道高一丈放出来的魔鬼不会再回到瓶放出来的魔鬼不会再回到瓶子里去的子里去的!期望奇迹的需要无限，医学奇迹十分昂贵期望奇迹的需要无限，医学奇迹十分昂贵60l美国每年化美国每年化1万万9千亿美金的医疗卫生系统与千亿美金的医疗卫生系统与维护或促进美国人民的健康最优化几乎没有维护或促进美国人民的健康最优化几乎没有什么关系。什么关系。l实际上，这是一个每年化实际上，这是一个每年化1万万9千亿美金的千亿美金的“诊断和治疗诊断和治疗”系统。系统。l中国也不例外。中国也不例外。问题是问题是61完全健康完全健康完全健康完全健康绝对死亡绝对死亡绝对死亡绝对死亡健康健康,亚临床亚临床,疾病与损伤疾病与损伤,濒死濒死中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）相对健康/一般小病慢性病严重疾病1%19%80%卫生资源70%30%62从上图可以看出l人群中最不健康的人群中最不健康的1%人口用了人口用了30%医疗卫生费用医疗卫生费用，最不健康的最不健康的1%和患慢性病的和患慢性病的19%共用了共用了70%的医疗的医疗卫生费用。卫生费用。l最健康的最健康的70%人口只用了人口只用了10%的医疗卫生费用。的医疗卫生费用。l然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的会成为最不健康的1%或患慢性病的或患慢性病的19%。l我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗诊断和治疗”系统。系统。l我们迫切需要的是健康维护和管理系统。我们迫切需要的是健康维护和管理系统。63l没有一个国家、单位、个人能够负担继续疯没有一个国家、单位、个人能够负担继续疯狂增长的医疗卫生费用。狂增长的医疗卫生费用。l至今没人有办法遏制疯狂的增长。至今没人有办法遏制疯狂的增长。l这就为证明人力健康投资和健康管理系统的这就为证明人力健康投资和健康管理系统的重要性和有效性提供了史无前例的大好机会。重要性和有效性提供了史无前例的大好机会。机会是机会是64什么是健康什么是健康?健康是一种个人躯体健康是一种个人躯体,精神精神与社会和谐融合的完美状态与社会和谐融合的完美状态,并并非是仅仅没有疾病。非是仅仅没有疾病。世界卫生组织世界卫生组织,1948,1948年年65l健康是每天生活的资源,并非生活的目的。世界卫生组织,1986 什么是健康?66什么是健康管理?l 健康管理，就是针对健康需求对健康资源进健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。进行干预的过程。67健康管理的定义健康管理的定义l对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。全过程。l健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。l健康管理的具体做法就是为个体和群体健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府包括政府)提提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。善健康。68出现疾病症状的出现疾病症状的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但没有生病的人群没有生病的人群没有已知危险没有已知危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 健康管理健康管理人群健康管理人群健康管理69健康保险行业中健康管理的定义：健康保险行业中健康管理的定义：保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。70健康管理与健康保险的关系健康管理与健康保险的关系l在国外，在谈到健康保险与健康管理之间的关系时，通常是针在国外，在谈到健康保险与健康管理之间的关系时，通常是针对专业健康保险公司对医疗费用支出的控制方面。主要有两个方对专业健康保险公司对医疗费用支出的控制方面。主要有两个方面：面：保险公司对医疗网络或医疗服务提供者的管理保险公司对医疗网络或医疗服务提供者的管理(如诊疗服务和如诊疗服务和用药审核、特定诊疗服务的预授权制度、医疗机构绩效考评用药审核、特定诊疗服务的预授权制度、医疗机构绩效考评等等)，审核不合理的费用支出，通过利益共享机制来管理医疗，审核不合理的费用支出，通过利益共享机制来管理医疗服务提供者的行为。服务提供者的行为。其次，保险公司通过健康管理来改善被保险人群的健康状况，其次，保险公司通过健康管理来改善被保险人群的健康状况，从而降低医疗费用支出。从而降低医疗费用支出。71l国内保险公司主要通过与独立的第三方健康管理机国内保险公司主要通过与独立的第三方健康管理机构进行合作，以购买外包服务项目为主、自建服务项构进行合作，以购买外包服务项目为主、自建服务项目为辅的方式，向客户提供健康管理服务，服务内容目为辅的方式，向客户提供健康管理服务，服务内容包括健康咨询、健康体检、健康评估、预约挂号、专包括健康咨询、健康体检、健康评估、预约挂号、专家健康讲座、生活方式指导，甚至是养生调理食品等。家健康讲座、生活方式指导，甚至是养生调理食品等。健康管理与健康保险的关系健康管理与健康保险的关系721.1.了解你的健康。只有了解个人的健康状况才了解你的健康。只有了解个人的健康状况才能有效地维护个人的健康（全面体检）能有效地维护个人的健康（全面体检）健康管理的三个步骤健康管理的三个步骤732.2.进行健康及疾病风险性评估，即根据所收集的进行健康及疾病风险性评估，即根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用进行量化评估。其主要目的是帮死亡的危险性用进行量化评估。其主要目的