EASL乙型肝炎指南解读.pptx

2017年EASL乙型肝炎指南1.新指南发布的时间和意义2.我国对新指南作出的贡献3.新指南的八个特点新指南发布的时间和意义1.时间：2017年4月19-23日，在荷兰阿姆斯特丹 市召开的第52届欧洲肝脏研究学会(EASL)年会开幕式上，2017版EASL乙型肝炎诊 疗指南正式发布。该指南受到国内外肝 病学界的广泛关注2.意义：新指南描述更加清晰，推荐意见更加明 确和具体，因而可操作性更强。我国对新指南作出的贡献2017年新发布的指南引用了我国大陆学者近20篇文章。这从一个侧面反映了近年来我国肝病临床科研水平的快速提高新指南的八个特点一、慢性HBV感染自然史新命名二、抗病毒治疗更积极三、对NAs的推荐意见更清晰四、对NAs停药标准描述更清楚五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗六、Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更 明确七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药八、特殊人群的治疗推荐意见更明确一、慢性HBV感染自然史新命名 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个HBV复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程，并不是所有慢性HBV感染者都会发展为慢性乙型肝炎(CHB)。一、慢性HBV感染自然史新命名原有版本的指南，根据对免疫发病机制学的理解，将慢性HBV感染自然史分为5种：1.免疫耐受期；2.免疫清除期或应答期HBV e抗原(HBeAg)阳性CHB；3.免疫控制期低复制期、非活动性HBV表面抗原(HBsAg)携带状态；4.免疫逃逸期(HBeAg阴性CHB)；5.HBV感染已恢复或既往HBV感染(resolved HBV infection，past HBV infection)。一、慢性HBV感染自然史新命名原有版本的命名便于理解，但慢性HBV感染过程中的免疫学变化与上述分期并不完全吻合，例如，在所谓免疫耐受期患者体内存在针对HBV特异性T细胞应答，只是不能有效清除病毒;而有些所谓免疫清除期的患者，并不能有效清除HBV DNA而进入HBeAg阴性的CHB。一、慢性HBV感染自然史新命名 2017年EASL指南根据病毒感染性指标(HBsAg、HBeAg、抗-HBe状态和HBV DNA水平)以及肝脏炎症指标转氨酶水平和(或)肝脏炎症坏死及纤维化，将其分为两期：1.无明显肝脏疾病活动的慢性HBV感染(HBeAg阳性或阴性)；2.伴有肝脏疾病活动的CHB(HBeAg阳性或阴性)。新的分期避免了以前分期命名与免疫学变化不能真正对应的问题。一、慢性HBV感染自然史新命名注意：注意：与上述国内外临床指南均不同，在2015年世界卫生组织(WHO)乙型肝炎防治指南中，无论患者是否有肝脏疾病活动的证据(转氨酶升高或肝组织学炎症坏死、纤维化)，只要HBsAg阳性大于6个月者，均被称为CHB。二、抗病毒治疗更积极2017年EASL指南相比2012年EASL指南，对抗病毒治疗适应证的描述变化不大。但相比AASLD、APASL及我国的指南，其治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。二、抗病毒治疗更积极与2012版EASL指南相比，新指南对抗病毒治疗适应证的描述变化不大，但相比AASLD、APASL及我国的指南，其治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。从该指南的描述可以看出，其潜在的理由逻辑：对自然史偏后的阶段或者说疾病更晚期的阶段，或有疾病进展高危因素者，则治疗更为积极。二、抗病毒治疗更积极例如，对于HBV DNA20000 IU/ml的患者，需要ALT2倍正常值上限(ULN)才开始治疗;对于HBV DNA2000 IU/ml(HBeAg阳性或阴性CHB)者，只要转氨酶有任何程度的升高(ALTULN)和(或)肝脏有中度以上炎症坏死或纤维化，即开始治疗;对于有代偿期或失代偿期肝硬化者，只要检测到HBV DNA，不管ALT是否升高即开始治疗;对疾病进展危险较高者年龄30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染者，有肝细胞癌(HCC)、肝硬化家族史或肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者，即使其HBV DNA和转氨酶水平达不到治疗指征者，也建议开始治疗。三、对NAs的推荐意见更清晰新指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF)的指南。新指南在对初治患者中使用核苷(酸)类药物(NAs)治疗时，推荐首选恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或TAF单药治疗，且明确不建议使用拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和替比夫定(TBV)。三、对NAs的推荐意见更清晰对于60岁、有肾功能损伤尿白蛋白30 mg 或者试纸测定中度尿蛋白、血磷2.5 mg/dl、接受透析、估算肾小球滤过率(eGFR)200000 IU/ml)或者HBsAg4 log10 IU/ml的妊娠女性八、特殊人群的治疗推荐意见更明确一是近期有生育计划的育龄期女性：如无进展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。八、特殊人群的治疗推荐意见更明确二是妊娠前已开始TDF治疗者：在妊娠期可以继续治疗;原来接受ETV或其他NA治疗者，应换用TDF。八、特殊人群的治疗推荐意见更明确三是高HBV DNA水平(200000 IU/ml)或者HBsAg4 log10 IU/ml的妊娠女性：应在妊娠2428周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。谢谢观看！