GOLD2014主要更新和慢阻肺的个体化药物治疗.pptx

SKL Respir Dis2014版版GOLD更新说明更新说明2014 年在GOLD2013修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（www.goldcopd.org）公布。该更新主要参考了从2013 年1 月1日至2013年12 月31日发表在PubMed（www.nlm.nih.gov）上的出版物，共计292 篇，其中的30 篇对GOLD（2014 更新版）产生了重要影响。GOLD2014 更新版，延续了GOLD2013修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。GOLD 2014.SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（1）：疾病进展）：疾病进展17页页,左栏，最后段，第左栏，最后段，第5行行:“死亡前一年运动耐受力可能明显下降死亡前一年运动耐受力可能明显下降”SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（2）：）：LAMA23页页,右栏，第二段，第右栏，第二段，第13行，行，抗胆碱能药物阿迪溴胺（抗胆碱能药物阿迪溴胺（aclidinium）的作用时间超）的作用时间超过过12小时，而噻托溴铵和格隆溴铵作用超过小时，而噻托溴铵和格隆溴铵作用超过24小时小时23页页,右栏，第二段，增加右栏，第二段，增加 阿迪溴胺和格隆溴铵在改善肺功能和气促方法与噻托阿迪溴胺和格隆溴铵在改善肺功能和气促方法与噻托溴铵相似，但其他终点的数据很少溴铵相似，但其他终点的数据很少SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（3）：）：LAMA安全性安全性24页页,左栏，第一段最后，修改为左栏，第一段最后，修改为 在在TIOSPIR 试验中显示病死率和急性加重频率在试验中显示病死率和急性加重频率在噻托溴铵干粉吸入和软雾吸入之间无差异。噻托溴铵干粉吸入和软雾吸入之间无差异。有报道经全面罩吸入雾化溶液诱发急性青光眼，可有报道经全面罩吸入雾化溶液诱发急性青光眼，可能与溶液对眼睛的直接作用有关。能与溶液对眼睛的直接作用有关。SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（4）LAMA+LABA24页页,右栏，第二段最后，增加右栏，第二段最后，增加 “联合联合LABA和和LAMA显著增加肺功能，但对患者报显著增加肺功能，但对患者报告的其他终点的影响有限。太少的证据评估是否联告的其他终点的影响有限。太少的证据评估是否联合的长效支气管舒张剂比单用噻托溴铵在预防急性合的长效支气管舒张剂比单用噻托溴铵在预防急性加重方面更加有效加重方面更加有效”。SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（5）：运动耐力与营养支持）：运动耐力与营养支持26页页,右栏，最后段结尾，增加右栏，最后段结尾，增加 “然而，运动耐力的增加不一定体现为日常体力活动然而，运动耐力的增加不一定体现为日常体力活动的增加的增加”28页页,右栏，第二段，修改为右栏，第二段，修改为 营养不良者中，低营养不良者中，低-中度的依据提示，营养支持显著增中度的依据提示，营养支持显著增加慢阻肺患者体重和非脂肪体块、加慢阻肺患者体重和非脂肪体块、6分钟步行距离、分钟步行距离、呼吸肌肉力量和呼吸肌肉力量和SGRQ比基线显著改善。但补充的最比基线显著改善。但补充的最佳的量和周期仍然不明确。佳的量和周期仍然不明确。SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（6）：治疗的建议）：治疗的建议35页页,左栏，第三段，第左栏，第三段，第4行，修改为行，修改为“然而，对于所有然而，对于所有A组病人，依据其对肺功能和气促的作组病人，依据其对肺功能和气促的作用，短效支气管舒张剂按需使用被推荐为首选治疗用，短效支气管舒张剂按需使用被推荐为首选治疗”37页页,左栏，监控与随访部分的第一段结尾部分，左栏，监控与随访部分的第一段结尾部分，增加增加“在慢阻肺的日常医疗中，与常规的医疗相比，综合的在慢阻肺的日常医疗中，与常规的医疗相比，综合的自我管理或规律的监控在生活质量和自我效能方面没自我管理或规律的监控在生活质量和自我效能方面没有显示出长期的益处。有显示出长期的益处。”SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（7）：关于急性加重的治疗）：关于急性加重的治疗42页页,右栏，第一行，右栏，第一行，删除删除“推荐用推荐用30-40 mg 强的松龙，强的松龙，10-14 天天(依据依据D)”,增加增加“推荐用推荐用40mg 强的松龙，强的松龙，5 天天(依据依据 B)”42页页,右栏，第一段的结尾部分，增加右栏，第一段的结尾部分，增加 “在在AECOPD中，雾化吸入沙丁胺醇中添加镁对中，雾化吸入沙丁胺醇中添加镁对FEV1无作用无作用”SKL Respir Dis2014GOLD2014GOLD加重期管理中关于糖皮质激素的更新加重期管理中关于糖皮质激素的更新加重期管理中关于糖皮质激素的更新加重期管理中关于糖皮质激素的更新1 1推荐使用泼尼松推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为天改为推荐使用泼尼松推荐使用泼尼松40mg/d，连续，连续5天（天（B类证据）类证据），尽管关于激素治疗，尽管关于激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。单独雾化布地奈德可替代口服激素。1.GOLD 2014.2.Groenewegen KH,et al.Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD.Chest,2003,124(2):459-467.长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危险因素2SKL Respir DisREDUCE研究：研究：短期短期 vs.传统激素治疗传统激素治疗多中心，双盲，随机AECOPD患者(N=314)Day1 甲强龙40mg ivDay25 泼尼松40mg/dDay1 甲强龙40mg ivDay214 泼尼松(40mg/d)结果：达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效非劣于14天组主要终点指标：到下次急性发作的时间，随访半年Leuppi JD，et al.JAMA,2013,309(21)：2223-31.SKL Respir Dis增添的内容（增添的内容（8）：其他）：其他43页，辅助治疗段的结尾，增加页，辅助治疗段的结尾，增加 “住院的住院的AECOPD患者中深静脉栓塞和肺栓塞的风患者中深静脉栓塞和肺栓塞的风险增加，预防栓塞的措施需要加强险增加，预防栓塞的措施需要加强”45页页,左栏，急性加重家庭治疗部分的最后，增加左栏，急性加重家庭治疗部分的最后，增加 “来源于不同研究的逐渐增加的数据提示，现有的各来源于不同研究的逐渐增加的数据提示，现有的各种远程医疗没有显示使慢阻肺患者获益。因此，慢种远程医疗没有显示使慢阻肺患者获益。因此，慢阻肺中不推荐远程医疗。阻肺中不推荐远程医疗。”SKL Respir Dis2014版版GOLD新增第新增第7章的说明章的说明呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常40岁之后，很难区分慢性气岁之后，很难区分慢性气流受限是由哮喘引起还是流受限是由哮喘引起还是COPD引起。很大一部分慢性气道疾病的引起。很大一部分慢性气道疾病的患者，既有哮喘又有患者，既有哮喘又有COPD的症状特点，因此，的症状特点，因此，“重叠症状重叠症状”被广泛被广泛关注。这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。研究表明：关注。这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。研究表明：有有“重叠症状重叠症状”的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。1555%的患者出现的患者出现“重叠症重叠症状状”，最终，最终，1520%患者确诊为哮喘和患者确诊为哮喘和COPD。GOLD和和GINA科学委员会提出了区分哮喘和科学委员会提出了区分哮喘和COPD以及以及“重叠症状重叠症状”的新理念的新理念Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。）。用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。哮喘用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。哮喘COPD重叠综合重叠综合征（征（ACOS）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗传学进一步验证。传学进一步验证。GOLD 2014.SKL Respir Dis慢阻肺的个体化优化药物治疗慢阻肺的个体化优化药物治疗u稳定期的药物治疗u急性加重期的药物治疗SKL Respir Dis（1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：ICS+长效支气管舒张剂；（2）非频繁加重表型：长效支气管舒张剂和/或茶碱；（3）以慢支炎为主频繁加重表型:长效支气管舒张剂+ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等；（4）以肺气肿为主的频繁加重表型：长效支气管舒张剂(+ICS);(5)局部肺气肿特别明显：肺减容术一、一、COPD临床表型与治疗选择临床表型与治疗选择Miravitlles M,et al.Treatment of COPD by clinical phenotypes:putting old evidence into clinical practice.Eur Respir J 2013,41:1252-1256.初步的研究探索结果，多数个体难以明确分到某一表型SKL Respir Dis二、稳定期慢阻肺对治疗的反应二、稳定期慢阻肺对治疗的反应SKL Respir DisCOPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较）SKL Respir DisCOPD肺功能的动态变化肺功能的动态变化（使用支气管扩张剂后（使用支气管扩张剂后（使用支气管扩张剂后（使用支气管扩张剂后FEVFEV1 1）校正的平均校正的平均校正的平均校正的平均 FEV FEV1 1 变化量变化量变化量变化量(mL)(mL)0 02424484872729696120120156156时间时间时间时间 (周周周周)15015010010050500 05050100100安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂SALMSALMFPFP*舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭1524152415211521153415341533153312481248131713171346134613751375受试者人数受试者人数受试者人数受试者人数1128112812181218123012301281128110491049112711271157115711801180979979105410541078107811391139906906101210121006100610731073819819934934908908975975*与安慰剂相比与安慰剂相比与安慰剂相比与安慰剂相比p 0.001;p 0.001;与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p 0.001p 0.001Calverley Calverley et al.et al.NEJM 2007 NEJM 2007SKL Respir DisCOPD治疗的目标与评价治疗的目标与评价临床症状改善（一定程度）：临床症状改善（一定程度）：短期：短期：症状、运动耐受能力、生活质量（有限的）症状、运动耐受能力、生活质量（有限的）长期：长期：急性发作、病死率等（相对的）急性发作、病死率等（相对的）生理学指标：生理学指标：vFEV1：改善轻微：改善轻微v肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比FEV1更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关v呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动新的评价指标：新的评价指标：HRCT，炎症介质谱等，炎症介质谱等SKL Respir DisGlobal Strategy for Diagnosis,Management and Prevention of COPD三、药物治疗的发展与选择应用2-激动剂 短效2-激动剂 长效2-激动剂/超长效（维持24小时）抗胆碱能 短效抗胆碱能 长效抗胆碱能短效2-激动剂+抗胆碱能复方吸入剂茶碱类吸入激素 长效2-激动剂+吸入激素复方吸入剂全身激素磷酸二酯酶-4抑制剂SKL Respir Dis患患者者首选首选次选次选备选备选ASAMA 必要时必要时 或或SABA 必要时必要时LAMA LABASABA 和和 SAMA茶碱茶碱BLAMA 或或LABALAMA 和和 LABASABA 和和/或或 SAMA茶碱茶碱CICS/LABA 或或LAMALAMA 和和 LABALAMA和和PDE4 抑制剂抑制剂LABA和和PDE4 抑制剂抑制剂SABA 和和/或或 SAMA茶碱茶碱DICS/LABA和和/或或LAMAICS/LABA 和和 LAMAICS/LABA 和和 PDE4 抑制抑制剂剂LAMA 和和 LABALAMA 和和 PDE4 抑制剂抑制剂羧甲斯坦羧甲斯坦SABA和和/或或SAMA茶碱茶碱21SABA：短效2受体激动剂 LABA：长效2受体激动剂SAMA：短效胆碱能受体拮抗剂 LAMA：长效胆碱能受体拮抗剂 ICS：吸入性糖皮质激素Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)2014 Available from www.goldcopd.orgCOPD稳定期药物治疗方案（2014年GOLD治疗指南）SKL Respir Dis2受体激动剂的发展受体激动剂的发展Diamant Z,et al.Respir Med.2007 Mar;101(3):378-88.190019602000肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特罗福莫特罗沙美特罗沙美特罗肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇沙丁胺醇沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗新的新的特异性/激动剂1和2激动剂选择性2激动剂选择性2激动剂选择性选择性2激动剂激动剂高选择高选择起效速度快速起效快速起效快速起效起效慢快速起效快速起效快起效快起效作用时间短效短效短效长效长效长效超长效超长效22SKL Respir Dis支气管舒张剂的发展方向支气管舒张剂的发展方向Diamant Z,et al.Respir Med.2007 Mar;101(3):378-88.23快起效快起效长效长效多种作用途径联合多种作用途径联合安全安全SKL Respir Dis五、五、COPD抗炎治疗的探索抗炎治疗的探索单纯吸入激素（不再推荐）单纯吸入激素（不再推荐）支气管舒张剂（不具有明显的抗炎作用）支气管舒张剂（不具有明显的抗炎作用）支气管舒张剂支气管舒张剂+吸入激素吸入激素发展新的抗炎药物（磷酸二酯酶抑制剂发展新的抗炎药物（磷酸二酯酶抑制剂+炎症介质的拮抗剂等）炎症介质的拮抗剂等）SKL Respir Dis六、六、COPD共患病的认识与处理共患病的认识与处理GOLD 2011的主要更新之一（新添章节）的主要更新之一（新添章节）新指南重点关注：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏新指南重点关注：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病全身表现（全身表现（Systemic manifestation）：体重下降、）：体重下降、营养不良、骨骼肌功能异常等营养不良、骨骼肌功能异常等传统的并发症（传统的并发症（complications）：自发性气胸、肺）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、SKL Respir Dis COPD伴发病和伴发病和全身表现的机制全身表现的机制肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1,TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？SKL Respir DisCOPD伴发病处理：总体原则伴发病处理：总体原则伴发病存在严重影响伴发病存在严重影响COPD疾病进展，需要疾病进展，需要积极治疗积极治疗各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗，各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并目前无依据表明合并COPD时需要改变各种时需要改变各种伴发病的治疗方案伴发病的治疗方案 GOLD 2011SKL Respir Dis小结：稳定期慢阻肺的治疗小结：稳定期慢阻肺的治疗研究热点：临床表型和生物标记物-个体化治疗支气管舒张剂是基础治疗和缓解症状的主要治疗（快起效、长效更有效）抗炎治疗可减少急性加重频率（尤其是非感染相关的）ICS+LABA联合治疗的适应症和药物选择值得关注多种药物联合治疗是否能够优化治疗效果？如何选择病例？需要重视共患病的处理也需要关注非药物治疗的问题SKL Respir Dis慢阻肺的个体化优化药物治疗慢阻肺的个体化优化药物治疗u稳定期的药物治疗u急性加重期的药物治疗SKL Respir DisCOPD急性加重的诱因和机制急性加重的诱因和机制Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDCOPD炎症性气道炎症性气道加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应病毒病毒细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因素诱发因素COPDCOPD气道炎症越严气道炎症越严重，病理生理改变重，病理生理改变越明显，导致症状越明显，导致症状加重，使患者寻求加重，使患者寻求医疗帮助，通常被医疗帮助，通常被诊断为诊断为急性加重急性加重。全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气病毒病毒xx慢性炎症基础上发生的慢性炎症基础上发生的急性炎症加重急性炎症加重COPDCOPD急性加重机制急性加重机制SKL Respir DisAECOPD的诱发因素是什么？的诱发因素是什么？呼吸系统感染（细菌、病毒、偶有真菌）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）药物治疗的中断排痰障碍其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病合类似AECOPD的表现：并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸SKL Respir DisAnthonisen分型分型I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰无脓性痰,不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准:1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰SKL Respir DisAECOPD临床处理的要点1、寻找急性加重的诱发原因、寻找急性加重的诱发原因2、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物3、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全身激素）身激素）4、AECOPD合并呼吸衰竭的处理（氧疗和合并呼吸衰竭的处理（氧疗和机械通气）机械通气）5、防治可能存在的并发症、伴发病等。、防治可能存在的并发症、伴发病等。6、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗的计划的计划7、对患者的指导教育、对患者的指导教育SKL Respir DisAECOPD抗菌治疗策略抗菌治疗策略应该符合应该符合GOLD的总体治疗原则的总体治疗原则:u迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能u早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率从而减缓疾病进展，降低死亡率u减少减少AECOPD的发病次数的发病次数u延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期SKL Respir Dis糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗AECOPDAECOPD的总体评价的总体评价全身糖皮质激素全身糖皮质激素:口服或者静脉口服或者静脉u支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮质激素糖皮质激素u建议建议:强的松龙强的松龙40mg/d,5天天u延长给药时间不增加疗效延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用却会增加副作用雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素u作为糖皮质激素治疗的一种选择作为糖皮质激素治疗的一种选择u治疗非酸中毒治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用并减轻全身糖皮质激素的副作用GOLD 2014SKL Respir Dis呼吸兴奋剂：不建议应用呼吸兴奋剂：不建议应用2008年年“慢慢 性性 阻阻 塞塞 性性 肺肺 疾疾 病病 全全 球球 倡倡 议议(GOLD)”关于呼吸兴奋剂使用的论述：关于呼吸兴奋剂使用的论述：COPD患患者者发发生生急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时不不建建议议使使用呼吸兴奋剂用呼吸兴奋剂只只有有在在无无条条件件使使用用或或不不建建议议使使用用无无创创通通气气时，可使用多沙普伦时，可使用多沙普伦(Doxapram)SKL Respir Dis利尿剂利尿剂AECOPD合合并并右右心心衰衰竭竭时时用用缓缓慢慢或或中中速速利利尿尿剂剂，减减少少血血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力应应用用利利尿尿剂剂时时，不不应应过过快快及及过过猛猛，以以避避免免血血液液浓浓缩缩，痰痰粘稠而不易咳出粘稠而不易咳出应应用用利利尿尿剂剂可可产产生生低低钾钾血血症症，促促进进肾肾对对碳碳酸酸氢氢盐盐的的再再吸吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭目目前前有有些些学学者者已已不不主主张张在在AECOPD合合并并右右心心衰衰竭竭时时应应用用利尿剂利尿剂SKL Respir Dis强心剂强心剂AECOPD 合合并并有有左左心心衰衰时时可可适适当当应应用用强强心心剂剂，但但需十分小心需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：u肺血管收缩导致肺血管阻力增加；肺血管收缩导致肺血管阻力增加；u右心室前负荷降低，导致心输出量下降。右心室前负荷降低，导致心输出量下降。u强心剂增加心律失常的危险。强心剂增加心律失常的危险。u应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂合并右心衰不主张常规应用强心剂SKL Respir Dis抗凝药物抗凝药物AECOPDAECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂用抗凝剂对卧床、红细胞增多症（红细胞压积对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%55%）或）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素虑使用肝素或低分子肝素 SKL Respir DisAECOPD合并肺动脉高压治疗误区合并肺动脉高压治疗误区COPDCOPD合并肺动脉高压的治疗：从何起步？合并肺动脉高压的治疗：从何起步？目前目前不应该不应该应用治疗应用治疗肺动脉高压药物来治疗肺动脉高压药物来治疗COPD相关的肺相关的肺动脉动脉高压高压小结AECOPD对患者有多方面的影响，需要规范治疗和预防AECOPD从诱发因素、炎症反应和对患者的影响等方面存在明显的异质性AECOPD的个体化治疗是重要的研究方向之一个体化合理选择抗菌药物治疗和糖皮质激素治疗是合理用药的关键问题谢谢！谢谢！