急性中毒急危重症护理学案例.pptx

第九章第九章急性中毒急性中毒 教学目的与要求教学目的与要求掌掌握握：急急性性中中毒毒的的急急救救原原则则；急急性性中中毒毒的的护护理理要要点点。有有机机磷磷中中毒毒的的中中毒毒机机制制；有有机机磷磷中中毒毒的的临临床床表表现现、护护理理措措施施、病病情情观观察察。一一氧氧化化碳碳中中毒毒的的救救治治原原则则和和护护理理措施措施熟熟悉悉：镇镇静静安安眠眠药药中中毒毒的的救救治治原原则则及及护护理理措措施施；强强酸酸强强碱碱中中毒毒的的紧紧急急处处理理措措施施和和护理护理了了解解：毒毒物物在在体体内内的的过过程程和和中中毒毒机机制制；常常见毒物中毒临床表现；见毒物中毒临床表现；第一节第一节概述概述概念概念毒物的分类毒物的分类中毒原因中毒原因中毒途径中毒途径毒物在体内的过程毒物在体内的过程中毒机制中毒机制病情评病情评救治与护理救治与护理一、概念一、概念1 1、中毒：、中毒：*某些物质接触人体或进入人体后，某些物质接触人体或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征，称为中毒。系列症状体征，称为中毒。一、概念一、概念2.2.毒物：毒物：*在一定条件下，以各种形式和剂量在一定条件下，以各种形式和剂量作用于人体，产生对人体有害的生物学作用于人体，产生对人体有害的生物学反应和病理变化，导致机体功能严重损反应和病理变化，导致机体功能严重损害，甚至危及生命的物质包括化学品药害，甚至危及生命的物质包括化学品药物、植物和气体等。物、植物和气体等。一、概念一、概念3.3.急性中毒：急性中毒：*大大量量或或毒毒性性较较剧剧的的毒毒物物突突然然进进入入人人体体，迅迅速速引引起起症症状状，甚甚至至危危及及生生命命称称为急性中毒。为急性中毒。其其特特点点是是：发发病病急急骤骤，症症状状严严重重，变变化化迅速，危及生命迅速，危及生命1.1.工业性毒物工业性毒物:工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属汽油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等汽油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等2.2.农业性毒物农业性毒物:有机磷农药，化学除草剂，灭鼠药，化肥有机磷农药，化学除草剂，灭鼠药，化肥 3.3.药物过量中毒药物过量中毒:许多药物许多药物(包括中药包括中药)过量均可导致中毒，过量均可导致中毒，如地高辛、抗癫痫药，退热药、麻醉、镇静药，如地高辛、抗癫痫药，退热药、麻醉、镇静药，抗心律失常药。抗心律失常药。二、毒物的分类（种类）二、毒物的分类（种类）4 4、动物性毒物、动物性毒物:毒蛇、蜈蚣、蜂类蝎、蜘蛛、河豚、新鲜毒蛇、蜈蚣、蜂类蝎、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇。海蜇。5 5、食物性毒物、食物性毒物:过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂品添加剂 6 6、植物性毒物、植物性毒物:野蕈类，乌头，白果等。野蕈类，乌头，白果等。7 7、其他、其他 :强酸强碱，一氧化碳，化妆品，强酸强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药。洗涤剂，灭虫药。二、毒物的分类（种类）二、毒物的分类（种类）三、中毒原因三、中毒原因1.1.职业性中毒：职业性中毒：生产、运输、储藏。生产、运输、储藏。2.2.生活性中毒：生活性中毒：误食误食 用药过量用药过量 谋害、自杀谋害、自杀四、中毒途径四、中毒途径注射、创面、皮肤黏膜五、毒物在体内的过程：五、毒物在体内的过程：吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄呼吸道呼吸道 消化道消化道 皮肤粘膜皮肤粘膜毒物毒物气体和易挥发毒物以气体和易挥发毒物以原形经呼吸道排出原形经呼吸道排出人体人体肝脏肝脏:氧化、还原、水解或结氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低。合等代谢后，大多毒性降低。毒性增加的如对硫磷氧化成毒性增加的如对硫磷氧化成对氧磷。对氧磷。肾脏 消化道消化道 铅、汞、汞皮肤汗腺皮肤汗腺 唾液乳汁汗腺胆唾液乳汁汗腺胆六、中毒机制六、中毒机制1.局部刺激、腐蚀作用局部刺激、腐蚀作用2.缺氧缺氧:co、氰化物、硫化物、氰化物、硫化物3.麻醉作用：苯类、乙醚麻醉作用：苯类、乙醚4.抑制酶作用抑制酶作用5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能6.竞争受体竞争受体四氯化碳在体内经氧化四氯化碳在体内经氧化去氯而产生自由基，自去氯而产生自由基，自由基能使肝细胞膜中脂由基能使肝细胞膜中脂肪酸发生过氧化作用导肪酸发生过氧化作用导致线粒体、内质网变性、致线粒体、内质网变性、肝细胞坏死。结果释放肝细胞坏死。结果释放出大量能量而发热。出大量能量而发热。病史病史 临床表现临床表现A A 毒物检测毒物检测B B预测严重度（病情判断）预测严重度（病情判断）C C七、病情评估七、病情评估 （一）病史（一）病史 ：职业史、中毒史职业史、中毒史工种工种毒物种类毒物种类环境环境精神状态精神状态服药种类服药种类服药迹象服药迹象煤气煤气炉火炉火进餐情况进餐情况群体症状群体症状了解现场查明接触毒物证据了解现场查明接触毒物证据中毒症状与体征取决于中毒症状与体征取决于:中毒程度中毒程度 进机体途径进机体途径 剂量剂量 机体反应机体反应（二）临床表现（二）临床表现1 1、皮肤粘膜症状、皮肤粘膜症状 灼伤灼伤：强酸、强碱：强酸、强碱 硫酸硫酸黑色黑色 硝酸硝酸-黄色黄色 过氧乙酸过氧乙酸-无色无色紫绀紫绀：麻醉药、有机溶剂、亚硝酸盐：麻醉药、有机溶剂、亚硝酸盐黄疸黄疸：四氯化碳、毒蕈、鱼胆：四氯化碳、毒蕈、鱼胆樱桃红樱桃红：COCO、氰化物中毒、氰化物中毒大汗、潮湿大汗、潮湿：有机磷中毒有机磷中毒硫酸灼伤硫酸灼伤硝酸灼伤硝酸灼伤2 2、眼症状、眼症状 瞳孔扩大：瞳孔扩大：阿托品阿托品、莨菪碱类等、莨菪碱类等 瞳孔缩小：瞳孔缩小：有机磷有机磷、氨基甲酸酯类、氨基甲酸酯类杀虫药杀虫药 视力障碍：甲醇、有机磷、苯丙胺视力障碍：甲醇、有机磷、苯丙胺中毒中毒 3 3、神经系统、神经系统昏昏迷迷：麻麻醉醉药药、镇镇静静催催眠眠药药、窒窒息息性性气体、农药等气体、农药等谵妄谵妄：乙醇、抗组胺药、阿托品等：乙醇、抗组胺药、阿托品等肌肌纤纤维维颤颤动动：有有机机磷磷杀杀虫虫药药、氨氨基基甲甲酸酯类农药中毒酸酯类农药中毒惊厥惊厥：窒息性农药、异烟肼等：窒息性农药、异烟肼等瘫痪瘫痪：可溶性钡盐、蛇毒等：可溶性钡盐、蛇毒等精精神神失失常常：一一氧氧化化碳碳、有有机机溶溶剂剂、阿阿托品、酒精等托品、酒精等4 4、呼吸、呼吸:呼吸气味：有机磷呼吸气味：有机磷-大蒜味、大蒜味、氰化物氰化物-苦杏仁味苦杏仁味 来苏、苯酚儿来苏、苯酚儿-来苏味来苏味呼吸节律：呼吸节律：呼吸加快：水杨酸、甲醇、乙醇呼吸加快：水杨酸、甲醇、乙醇 呼吸呼吸减慢：催眠药、吗啡、麻醉药减慢：催眠药、吗啡、麻醉药肺水肿：肺水肿：刺激性气体：氨气、氯气、氮气刺激性气体：氨气、氯气、氮气 急性有机磷中毒急性有机磷中毒 灭鼠药：磷化锌、安妥灭鼠药：磷化锌、安妥 5 5、循环、循环:心心律律失失常常：洋洋地地黄黄、抗抗心心律律失失常常药药、抑肾上腺药、三环抗抑郁药等抑肾上腺药、三环抗抑郁药等心脏骤停：心脏骤停：休克：休克：6 6、泌尿、泌尿:急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭7 7、消化系统：、消化系统：口腔炎、呕吐、肝损害口腔炎、呕吐、肝损害8 8、血液、血液:溶血性贫血、出血溶血性贫血、出血、白细胞减少、白细胞减少和再障贫血和再障贫血9 9、发热、发热:见于抗胆碱药如：阿托品、棉酚见于抗胆碱药如：阿托品、棉酚等等1.1.送检原则：确定中毒物质，估计中毒送检原则：确定中毒物质，估计中毒程度，尽快留取，及时送检。程度，尽快留取，及时送检。2.2.防腐剂：尽量不放，血尿粪、呕吐物、防腐剂：尽量不放，血尿粪、呕吐物、剩余食物、剩余食物、首次胃内容物、遗留物、药物、容器。首次胃内容物、遗留物、药物、容器。3.3.其他检查：酶活性测定、血气、其他检查：酶活性测定、血气、肝功、心电、肝功、心电、x x线等。线等。用以鉴别诊断和判断病情轻重。用以鉴别诊断和判断病情轻重。（三）毒物检测（三）毒物检测1.1.一般生命体征一般生命体征2.2.毒物品种和剂量毒物品种和剂量3.3.并发症并发症*（四）病情判断（四）病情判断（预测严重程度）（预测严重程度）深度昏迷深度昏迷严重心律失常严重心律失常高血压或休克高血压或休克呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭高热或体温过低高热或体温过低肺水肿肺水肿吸入性肺炎吸入性肺炎肝功能衰竭肝功能衰竭癫痫发作癫痫发作少尿或肾功能衰竭少尿或肾功能衰竭 立即终止接触毒物立即终止接触毒物 清除尚未吸收的毒物清除尚未吸收的毒物 促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出 特殊解毒剂的应用特殊解毒剂的应用 对症治疗对症治疗八、急性中毒急救原则八、急性中毒急救原则*（一）立即终止接触毒物（一）立即终止接触毒物 1.1.迅速脱离有毒环境迅速脱离有毒环境:2.2.维持基本生命体征维持基本生命体征:七、急性中毒急救原则七、急性中毒急救原则*（二）清除尚未吸收的毒物：（二）清除尚未吸收的毒物：1.1.吸入性中毒的急救吸入性中毒的急救2.2.接触性中毒的急救接触性中毒的急救3.3.食入性中毒的急救食入性中毒的急救A A七、急性中毒急救原则七、急性中毒急救原则*脱离中毒现场，吸氧，脱离中毒现场，吸氧，保暖，保持呼吸道通畅。保暖，保持呼吸道通畅。立即除去污染衣物，冲洗体表立即除去污染衣物，冲洗体表15153030分钟；腐蚀性毒物选用中和剂或解毒剂冲分钟；腐蚀性毒物选用中和剂或解毒剂冲洗忌用热水或少量水擦洗；眼球染毒用清洗忌用热水或少量水擦洗；眼球染毒用清水或等渗盐水大量冲洗水或等渗盐水大量冲洗 3.3.食入性中毒的急救食入性中毒的急救 催吐催吐 洗胃洗胃 导泻导泻 灌肠灌肠 吸附剂吸附剂七、急性中毒急救原则七、急性中毒急救原则*适用适用于神志清醒，无于神志清醒，无禁忌症者，尽早排出禁忌症者，尽早排出胃内毒物的最好方法胃内毒物的最好方法昏迷、惊厥昏迷、惊厥腐蚀性毒物中毒腐蚀性毒物中毒食管胃底静脉食管胃底静脉曲张曲张消化性溃疡消化性溃疡年老体弱年老体弱高血压高血压冠心病冠心病休克休克机械催吐机械催吐药物催吐药物催吐吐根糖浆、吐根糖浆、1 1：20002000高锰酸钾高锰酸钾溶液溶液左侧卧位左侧卧位头部放低头部放低幼儿俯卧幼儿俯卧空腹者先饮水空腹者先饮水500ml500ml防止误吸防止误吸严格掌握严格掌握禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症*方法方法体位体位注意事项注意事项(1)催吐催吐适应症：适应症：服毒后服毒后6 6小时内均应洗胃。小时内均应洗胃。除腐蚀性毒物中毒外除腐蚀性毒物中毒外禁忌症：禁忌症：惊厥未控制者；惊厥未控制者；服用强腐蚀剂者；服用强腐蚀剂者；原有食道静脉曲张或上消化道大出血病原有食道静脉曲张或上消化道大出血病史者。史者。(2)(2)洗胃法洗胃法洗胃液的选择洗胃液的选择（3 3）导泻）导泻常用药物：常用药物：25%25%硫酸钠硫酸钠30-60ml30-60ml 50%50%硫酸镁硫酸镁40-80ml40-80ml注意事项：注意事项：1.1.一般不用油类泻药一般不用油类泻药2.2.严重脱水及口服强腐蚀性毒物者、孕严重脱水及口服强腐蚀性毒物者、孕 妇、神经系统抑制禁止导泻妇、神经系统抑制禁止导泻3.3.肾功能不全、呼吸抑制或昏迷病人及磷肾功能不全、呼吸抑制或昏迷病人及磷 化锌和有机磷中毒晚期者不宜用硫酸镁导化锌和有机磷中毒晚期者不宜用硫酸镁导泻泻（4 4）灌肠）灌肠适应症：口服中毒超过适应症：口服中毒超过6 6小时，导泻无效小时，导泻无效 抑制肠蠕动药物（巴比妥类、阿片类）抑制肠蠕动药物（巴比妥类、阿片类）禁忌症：腐蚀性食物中毒者禁用灌肠禁忌症：腐蚀性食物中毒者禁用灌肠方法：温盐水、清水、方法：温盐水、清水、1%1%肥皂水连续多次灌肥皂水连续多次灌肠肠（5 5）合理应用吸附剂）合理应用吸附剂 活性炭（活性炭（20-30ml+200ml H2O20-30ml+200ml H2O）、万能解）、万能解毒剂（活性炭毒剂（活性炭3+3+鞣酸鞣酸1+1+氧化镁氧化镁1 1），洗胃后），洗胃后口服或经胃管注入口服或经胃管注入（1 1）利尿）利尿:快速补液；快速补液；使用利尿剂；使用利尿剂；碱化尿液碱化尿液（四）促进已吸收毒物的排出（四）促进已吸收毒物的排出4 4）血液或血浆置换）血液或血浆置换:常用于毒性极大的氰化物、常用于毒性极大的氰化物、砷化物中毒砷化物中毒（2 2）吸氧）吸氧一氧化碳中毒时吸氧一氧化碳中毒时吸氧可加速排出；高压氧可加速排出；高压氧治疗治疗（3）透析）透析腹膜透析、腹膜透析、血液透析、血液透析、血液灌流血液灌流七、急性中毒急救原则七、急性中毒急救原则*金属解毒剂金属解毒剂:依地酸二钠钙依地酸二钠钙铅中毒，铅中毒，二巯基丙醇二巯基丙醇砷、汞、金、锑中毒砷、汞、金、锑中毒高铁血红蛋白血症解毒剂高铁血红蛋白血症解毒剂:美蓝美蓝亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒 七、急性中毒急救原则七、急性中毒急救原则*（五）（五）特殊解毒特殊解毒剂的的应用用氰化物解毒剂氰化物解毒剂:亚硝酸异戊酯亚硝酸钠，美蓝硫亚硝酸异戊酯亚硝酸钠，美蓝硫代硫酸钠代硫酸钠 有机磷农药中毒解毒剂有机磷农药中毒解毒剂:阿托品、解磷定阿托品、解磷定 中枢神经抑制药解毒剂中枢神经抑制药解毒剂:纳洛酮纳洛酮阿片类、麻醉镇痛药、酒精阿片类、麻醉镇痛药、酒精中毒；氟马西尼中毒；氟马西尼苯二氮苯二氮七、急性中毒急救原则七、急性中毒急救原则*（五）（五）特殊解毒特殊解毒剂的的应用用（六）对症治疗六）对症治疗七、急性中毒急救原则七、急性中毒急救原则*对被损害的器官组织进行保护及对症对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。治疗。循环衰竭循环衰竭:升压药升压药 心衰心衰:洋地黄制剂洋地黄制剂 惊厥惊厥:苯巴比妥钠苯巴比妥钠 脑水肿脑水肿:甘露醇甘露醇 安眠药中毒中枢抑制安眠药中毒中枢抑制:美解眠。美解眠。八、护理八、护理*（一）病情观察（一）病情观察1.1.生命体征、出入量、观察呕吐物、排泄生命体征、出入量、观察呕吐物、排泄物物2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 ：观察呼吸状态：观察呼吸状态 维维持呼吸持呼吸3.3.做好心脏监护：及早发现处理做好心脏监护：及早发现处理4.4.维持水电解质平衡：记录出入量（尿量、维持水电解质平衡：记录出入量（尿量、呕吐、腹泻等）、观察皮肤弹性、呕吐、腹泻等）、观察皮肤弹性、5.5.补液补液6.6.洗胃护理洗胃护理（二）迅速清除毒物（二）迅速清除毒物 1 1、清洁皮肤、清除眼内毒物、洗胃、清洁皮肤、清除眼内毒物、洗胃 （神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管（神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管胃或切开洗胃、强酸强碱禁洗胃）胃或切开洗胃、强酸强碱禁洗胃）先抽尽胃内毒物留取标本做毒物鉴定先抽尽胃内毒物留取标本做毒物鉴定2 2、留取洗胃标本做毒物鉴定，、留取洗胃标本做毒物鉴定，并送检血、尿标本并送检血、尿标本 3 3、生命体征监护、生命体征监护八、护理八、护理*八、护理八、护理*（三）一般护理（三）一般护理1.1.卧床休息，加强营养。卧床休息，加强营养。2.2.吞服腐蚀性毒物者加强口腔护理。吞服腐蚀性毒物者加强口腔护理。3.3.对症护理：维持呼吸功能，高热者降温、对症护理：维持呼吸功能，高热者降温、尿潴留者导尿，抗惊厥。尿潴留者导尿，抗惊厥。4.4.做好心理护理：做好心理护理：疏导防自杀疏导防自杀（四）健康教育（四）健康教育1)1)防毒宣传：防煤气农药中毒防毒宣传：防煤气农药中毒2)2)不吃有毒或变质的食物不吃有毒或变质的食物3)3)加强毒物管理加强毒物管理:保管存放保管存放八、护理八、护理*第二节第二节常见急性中毒的救护常见急性中毒的救护一、有机磷杀虫药中毒一、有机磷杀虫药中毒急急性性农药中毒最常中毒最常见：有机磷有机磷类、氨基甲酸、氨基甲酸酯类、拟除虫菊除虫菊酯类、有机、有机氯、杀虫虫脒等。等。其次其次为杀霉菌霉菌剂(有机汞有机汞)、杀鼠鼠剂(有机氟有机氟)及个及个别除草除草剂(如百草枯如百草枯)等。等。农药中毒农药中毒乡村村卫生院多生院多见农药中毒中毒空心菜毒翻湖南空心菜毒翻湖南6666民工初步民工初步诊断断为有机有机磷磷农药中毒中毒属属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，应用广泛对人畜禽均有毒，多呈油状应用广泛对人畜禽均有毒，多呈油状或结晶状，色淡黄至棕色，易挥发，或结晶状，色淡黄至棕色，易挥发，有大蒜样臭味有大蒜样臭味 1 1、分类、分类 （1 1）剧毒类：）剧毒类：39113911、10591059、16051605等；等；（2 2）高毒类：敌敌畏、甲基对硫磷；）高毒类：敌敌畏、甲基对硫磷；（3 3）中度毒类：敌百虫；乐果）中度毒类：敌百虫；乐果 （4 4）低毒类：氯硫磷；）低毒类：氯硫磷；一、有机磷中毒一、有机磷中毒2 2、中毒途径：、中毒途径：1 1）生）生产、运、运输、生、生产过程中，程中，设备、工、工艺落后或管理不善；运落后或管理不善；运输和和销售售时，包装，包装破破损等等 2 2）生活性中毒）生活性中毒:服毒自服毒自杀、误服服农药或或摄入被入被污染的水源和食物、水果等。染的水源和食物、水果等。3 3）生）生产过程中毒程中毒 4 4）应用用杀虫虫剂过程中毒程中毒皮肤皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。、粘膜、呼吸道、消化道。中毒途径中毒途径 经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收分布全身各脏器，肝内浓度最高，收分布全身各脏器，肝内浓度最高，经分解，产物毒性经分解，产物毒性，氧化后毒性氧化后毒性如：对硫磷氧化后如：对硫磷氧化后形成对氧磷，毒性（对胆碱酯酶抑制形成对氧磷，毒性（对胆碱酯酶抑制作用）大作用）大300300倍，排泄快。倍，排泄快。6 61212小时小时浓度高，浓度高，2424小时肾排，小时肾排，4848小时排完。小时排完。二、二、毒物的吸收和代毒物的吸收和代谢三、中毒机制*有机磷杀虫剂进入机体与胆碱酯酶结合，使乙酰胆碱无法水解（正常乙酰胆碱被胆碱酯酶水解）造成乙酰胆碱积聚、胆碱酯酶活性 胆碱能神经先兴奋、后抑制昏迷、甚者躁狂呼吸衰竭死亡四四、病情、病情评估估1 1、病史、病史:接触史接触史 误服史（有的隐瞒服农药史）询问误服史（有的隐瞒服农药史）询问陪伴人员陪伴人员 潜伏期潜伏期:经皮肤吸收多在经皮肤吸收多在2 26 6小时后出现多小时后出现多汗、流涎、烦躁不安等，汗、流涎、烦躁不安等，呼吸道吸入或口服后多呼吸道吸入或口服后多5 51010分钟后分钟后出现恶心、呕吐、腹痛等症状；出现恶心、呕吐、腹痛等症状；2、主要临床表现、主要临床表现1）毒蕈碱样症状）毒蕈碱样症状（M样症状）样症状）表现为平滑肌痉挛，腺体分泌表现为平滑肌痉挛，腺体分泌、恶心、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、流涎，呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、流涎，尿频、大、小便失禁，心跳快、瞳孔缩小、尿频、大、小便失禁，心跳快、瞳孔缩小、肺水肿表现。肺水肿表现。可用阿托品可用阿托品四四、病情、病情评估估N N样症状样症状(毒蕈碱毒蕈碱样样)N N样症状样症状(烟碱烟碱样样)中枢神经系中枢神经系统症状统症状与与AtropinAtropine e症状相症状相反反肌肉颤动肌肉颤动 (面、面、眼、舌、四肢、眼、舌、四肢、横纹肌、全身横纹肌、全身肌肉肌肉)头痛头昏、头痛头昏、瞻望、烦躁瞻望、烦躁不安、抽搐、不安、抽搐、共济失调、共济失调、昏迷昏迷Atropine作用作用M样症状样症状眼眼眼干无泪眼干无泪流泪流泪鼻鼻无涕无涕流涕流涕口口口干口干口吐白沫、流涎口吐白沫、流涎皮肤皮肤干燥干燥多汗多汗大便大便干燥、便秘干燥、便秘失禁失禁小便小便 潴留潴留 失禁失禁肺肺分泌物少分泌物少分泌物多分泌物多胃肠胃肠 蠕动慢蠕动慢蠕动快蠕动快瞳孔瞳孔 散大散大缩小（针尖大）缩小（针尖大）心率心率 2 2）烟碱样症状）烟碱样症状:（N N样症状）样症状）乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处积蓄刺激，使面、舌、四肢颤动、处积蓄刺激，使面、舌、四肢颤动、强直、痉挛、牙关紧闭强直、痉挛、牙关紧闭 。抽搐后肌力。抽搐后肌力减退，呼吸肌麻痹减退，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭。引起呼吸衰竭。不能用阿托品不能用阿托品四四、病情、病情评估估3 3）中枢神经症状）中枢神经症状 中中枢枢神神经经受受乙乙酰酰胆胆碱碱刺刺激激后后出出现现头头晕晕、头头痛痛、乏乏力力、共共济济失失调调、烦烦躁躁、谵谵妄妄、抽抽搐搐昏昏迷迷四四、病情、病情评估估有机磷中毒临床表现：有机磷中毒临床表现：*四流：流泪、流汗、流涕、流涎四流：流泪、流汗、流涕、流涎四缩：瞳孔缩小、四缩：瞳孔缩小、支气管痉挛、支气管痉挛、胃肠道平滑肌痉挛、胃肠道平滑肌痉挛、逼尿肌痉挛逼尿肌痉挛一惊：惊厥一惊：惊厥一颤：肌纤维颤动一颤：肌纤维颤动四四、病情、病情评估估1)1)中毒后中毒后“反跳反跳”:中毒后恢复期，中毒后恢复期，约1 1周内，周内，再次昏迷，甚至肺水再次昏迷，甚至肺水肿或突然死亡。多或突然死亡。多见于中、低毒于中、低毒类。与残留毒。与残留毒药重新吸收或解重新吸收或解毒毒药停用停用过早或减量早或减量过快有关。快有关。2)2)迟发性神性神经病病:病情恢复后病情恢复后2 23 3周出周出现四四肢肌肉萎肢肌肉萎缩、下肢、下肢瘫痪等运等运动和感和感觉神神经障碍。与神障碍。与神经靶靶酯酶被抑制并老化有关。被抑制并老化有关。3 3、次要、次要临床表床表现四四、病情、病情评估估3)3)中间型综合征中间型综合征:急性中毒后急性中毒后1 14 4天可发生屈颈天可发生屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻部分肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹而死亡。痹而死亡。与胆碱酯酶长期抑制，影响神与胆碱酯酶长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能有关。经肌肉接头突触后功能有关。四四、病情、病情评估估3 3、次要、次要临床表床表现 全血胆碱酯酶活力测定：全血胆碱酯酶活力测定：正常人正常人100%100%，CHECHE降至降至70%70%以下有意义以下有意义有机磷中毒特异性实验指标有机磷中毒特异性实验指标 尿测定有机磷分解产物有助诊断尿测定有机磷分解产物有助诊断五、辅助检查轻轻度度：以以M M样样症症状状为为主主，血血胆胆碱碱酯酯酶活性为酶活性为70-50;70-50;中中度度：M M样样症症状状N N样样症症状状，胆胆碱碱酯酯酶活性酶活性50-3050-30；重重度度：M M样样症症状状N N样样症症状状神神经经系系统统症症状状+呼呼吸吸衰衰竭竭，胆胆碱碱酯酯酶酶活活性性30 30。六、病情判断*七、救治原则迅速清除毒物迅速清除毒物解毒剂的使用解毒剂的使用对症治疗对症治疗1 1、迅速清除毒物：、迅速清除毒物：皮肤接触时，脱离现场，脱去污染衣皮肤接触时，脱离现场，脱去污染衣物，用生理盐水或肥皂水清洗皮肤，禁用物，用生理盐水或肥皂水清洗皮肤，禁用温水，温水，眼部清洗除敌百虫污染必用清水冲洗，眼部清洗除敌百虫污染必用清水冲洗，其他可用其他可用22碳酸氢钠液冲洗，再用生理碳酸氢钠液冲洗，再用生理盐水冲洗。盐水冲洗。口服中毒：清水、口服中毒：清水、22碳酸氢钠，碳酸氢钠，1 1：50005000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）反复洗高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）反复洗胃然后用硫酸镁导泄。胃然后用硫酸镁导泄。七、救治原则2 2、解毒剂应用：、解毒剂应用：1 1）阿托品：为抗胆碱药能、与乙酰胆碱）阿托品：为抗胆碱药能、与乙酰胆碱争夺胆碱受体，达到阻断乙酰胆碱作用；争夺胆碱受体，达到阻断乙酰胆碱作用；清除毒蕈碱样和中枢神经症状，改善呼清除毒蕈碱样和中枢神经症状，改善呼吸中枢抑制，对烟碱样症状和恢复胆碱吸中枢抑制，对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无作用。酯酶活力无作用。使用阿托品原则：早期、足量、反复给使用阿托品原则：早期、足量、反复给药，达到阿托品化药，达到阿托品化七、救治原则阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经系神经系统统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、幻觉、昏谵妄、幻觉、昏迷迷皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔由小扩大后不再由小扩大后不再缩小缩小极度扩大极度扩大体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高高热高热心率心率增快增快120120次次/minmin心动过速心动过速阿托品化与阿托品中毒的主要区别阿托品化与阿托品中毒的主要区别注意阿托品应逐渐减量，切忌突然停用注意阿托品应逐渐减量，切忌突然停用 2 2）胆碱酯酶复能剂：碘解磷定、氯解磷）胆碱酯酶复能剂：碘解磷定、氯解磷定、（双复磷和双解磷此两种毒性大）定、（双复磷和双解磷此两种毒性大）胆碱酯酶复能剂对解除胆碱酯酶复能剂对解除N N样作用明显，样作用明显，对对M M样症状作用差，与阿托品合用效果样症状作用差，与阿托品合用效果佳。佳。3 3）解磷注射液，复方注射剂，含抗胆碱）解磷注射液，复方注射剂，含抗胆碱能复能剂，起效快，作用时间长。能复能剂，起效快，作用时间长。七、救治原则2 2、解毒剂应用：、解毒剂应用：3 3、对症治疗：、对症治疗：纠正肺水肿纠正肺水肿纠正心衰等纠正心衰等七、救治原则1 1、病情观察、病情观察（1 1）生命体征：）生命体征：特别是呼吸、血压、脉搏、体温、特别是呼吸、血压、脉搏、体温、瞳孔先小后大瞳孔先小后大（2 2）意识状态：清醒）意识状态：清醒昏迷，针尖昏迷，针尖样瞳孔有机磷中毒特征样瞳孔有机磷中毒特征八、护理八、护理3 3）阿托品化观察）阿托品化观察阿托品对心脏强的兴奋性，中毒时出现室颤，充阿托品对心脏强的兴奋性，中毒时出现室颤，充分吸氧，使血氧饱和度保持正常水平分吸氧，使血氧饱和度保持正常水平纠正酸中毒因胆碱酯酶复能剂解除烟纠正酸中毒因胆碱酯酶复能剂解除烟碱样作用，胆碱酯酶在酸性环境中作用碱样作用，胆碱酯酶在酸性环境中作用大量使用低浓度阿托品发生血液低渗大量使用低浓度阿托品发生血液低渗至红细胞破坏至红细胞破坏出现溶血性黄疸出现溶血性黄疸阿托品化及中毒量接近，应严密观察，阿托品化及中毒量接近，应严密观察，中毒时抽搐。中毒时抽搐。七、护理七、护理1、病情观察、病情观察 中毒表中毒表现为:兴奋、狂燥、狂燥、谵妄、妄、幻幻觉、双手抓空、抽搐、高、双手抓空、抽搐、高热、心、心动过速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中枢麻痹死亡。枢麻痹死亡。处理：立即停药，可用毛果处理：立即停药，可用毛果芸香碱或新斯的明等拮抗。芸香碱或新斯的明等拮抗。阿托品中毒阿托品中毒七、护理七、护理 4)4)胆碱酯酶复能剂的观察胆碱酯酶复能剂的观察 防中毒防中毒抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 禁与碱性药配伍，配伍加重毒性禁与碱性药配伍，配伍加重毒性 碘解磷定刺激性强易造成组织坏死，碘解磷定刺激性强易造成组织坏死，5)5)严密观察反跳与猝死：严密观察反跳与猝死：一般一般2 27 7天出现，发生率为天出现，发生率为7-8%7-8%观察先兆：胸闷、流涎、出汗、吞咽困难观察先兆：胸闷、流涎、出汗、吞咽困难等，等，一旦出现，需再次静脉阿托品化一旦出现，需再次静脉阿托品化七、护理七、护理“分秒必争分秒必争”地清除毒物；地清除毒物；解毒解毒剂应尽早、及尽早、及时、足量，并、足量，并观察阿托品化，减量不宜察阿托品化，减量不宜过快、停快、停药不宜不宜过早；早；观察反跳先兆察反跳先兆:胸胸闷、流涎、出汗、流涎、出汗、言言语不清、吞咽困不清、吞咽困难等等防止防止“反跳反跳”与迟发性猝死与迟发性猝死七、护理七、护理2 2、保持呼吸道通畅：分泌物多、保持呼吸道通畅：分泌物多3 3、洗胃、洗胃 早、及时、彻底；无味澄清早、及时、彻底；无味澄清 碳酸氢钠、高锰酸钾、盐水勿热碳酸氢钠、高锰酸钾、盐水勿热水水 敌百虫应用清水；忌碳酸氢钠和敌百虫应用清水；忌碳酸氢钠和肥皂水肥皂水 洗胃时观察病情。洗胃时观察病情。R R 心脏心脏维持有效通气功能持有效通气功能:保持呼吸道通保持呼吸道通畅，机械通气机械通气 做好做好护理理记录:收集收集资料及料及护理理查体体 口腔口腔护理理 饮食食护理理 心理心理护理理 健康教育健康教育一般一般护理理有机磷农药施药规范有机磷农药施药规范案例案例.患者，男，患者，男，4545岁，农民，既往健康。岁，农民，既往健康。3 3小时前在田间喷洒农药昏倒在地，家属小时前在田间喷洒农药昏倒在地，家属将患者急送如院。将患者急送如院。护理体检：呼吸护理体检：呼吸2424次次/分，脉搏分，脉搏110110次次/分，血压分，血压90/60mmHg90/60mmHg，昏迷，角膜反射，昏迷，角膜反射消失，双瞳孔针尖大小，呼气有蒜味，多消失，双瞳孔针尖大小，呼气有蒜味，多汗，流涎双肺可闻及湿啰音汗，流涎双肺可闻及湿啰音,肌肉间断颤肌肉间断颤动。动。讨论：讨论：1 1、该病人最有可能的医疗诊断？、该病人最有可能的医疗诊断？要确诊护士需协助医生做那项检查？要确诊护士需协助医生做那项检查？2 2、作为急诊护士如何抢救？、作为急诊护士如何抢救？“一句一句话”以胆碱酯酶活性为核心，不以胆碱酯酶活性为核心，不以阿托品化为依据以阿托品化为依据 “二条线二条线”复能剂与抗胆碱能药物的应用复能剂与抗胆碱能药物的应用 “二个点二个点”复能剂治疗终点是全血胆碱酯酶活性达复能剂治疗终点是全血胆碱酯酶活性达50%50%60%60%抗胆碱能药物治疗终点是阿托品化抗胆碱能药物治疗终点是阿托品化 “二个维持量二个维持量”酶老化及中间综合症时酶老化及中间综合症时阿托品的维持量阿托品的维持量有机磷有机磷农药急救急救总结汽车汽车“毒气毒气”超标超标 煤气中毒抢救煤气中毒抢救 二、急性一氧化碳中毒 一氧化碳无色无味，无刺激气体，不溶一氧化碳无色无味，无刺激气体，不溶水，人吸入水，人吸入COCO（一氧化碳）含量超过（一氧化碳）含量超过0.010.01时有中毒危险。时有中毒危险。一）中毒途径一）中毒途径 （1 1）工业中毒：炼钢、烧窑等；）工业中毒：炼钢、烧窑等；（2 2）生活中毒）生活中毒：1 1）煤气：冬天门窗紧煤气：冬天门窗紧闭，烟囱堵塞。闭，烟囱堵塞。2 2）淋浴室通风差。）淋浴室通风差。COCO引起组织缺引起组织缺O O2 2。COCOHb COHbHb COHb，COCO与与HbHb白亲和力白亲和力=240=240O O2 2和亲和力，其解离又比和亲和力，其解离又比HbOHbO2 2慢慢36003600倍倍造成组织缺造成组织缺O O2 2;脑对缺脑对缺O O2 2最敏感造成脑小血管麻最敏感造成脑小血管麻痹、扩张痹、扩张ATP ATP 脑水肿脑水肿迟发性脑病迟发性脑病后遗症后遗症二）中毒机制二）中毒机制三）病情评估三）病情评估急性急性COCO中毒症状与中毒症状与COHbCOHb浓度、接触时间长浓度、接触时间长短有关，常分三度短有关，常分三度:1 1、轻度：、轻度：COHbCOHb浓度浓度10-2010-20，头痛、乏力、，头痛、乏力、呕吐、四肢无力、晕厥，脱离环境很快呕吐、四肢无力、晕厥，脱离环境很快好转。好转。2 2、中度：、中度：COHbCOHb浓度浓度30-40,30-40,上述症状外上述症状外,口唇成樱桃红，神志不清，呼吸困难，口唇成樱桃红，神志不清，呼吸困难，烦躁、谵妄，浅昏迷，痛刺激有反应，烦躁、谵妄，浅昏迷，痛刺激有反应，瞳孔光反射迟钝，腱反射减弱，心率快，瞳孔光反射迟钝，腱反射减弱，心率快，多汗，治疗佳。多汗，治疗佳。3 3、重度：、重度：COHb50COHb50，昏迷、各种反射，昏迷、各种反射消失，去大脑皮质状态，睁眼，但无意识，消失，去大脑皮质状态，睁眼，但无意识，呼之不应，不主动进食或大、小便，呼之不应，不主动进食或大、小便，呼吸抑制、急性肾功能衰竭、横纹肌溶解呼吸抑制、急性肾功能衰竭、横纹肌溶解等，死亡率高，有后遗症。等，死亡率高，有后遗症。4 4、中毒后迟性脑病：占重度、中毒后迟性脑病：占重度5050发病，发病，中度后中度后1 12 2周内发生，周内发生，特点：昏迷特点：昏迷清醒清醒迟发脑病。迟发脑病。意识障碍恢复后，经过意识障碍恢复后，经过2 26060天天“假愈期假愈期”出现下列症状：出现下列症状：精神意识障碍，痴呆，去大脑皮质状精神意识障碍，痴呆，去大脑皮质状态态锥体外系神经障碍，震颤性麻痹综合锥体外系神经障碍，震颤性麻痹综合征征锥体系统神经损害，偏瘫，大小便失锥体系统神经损害，偏瘫，大小便失禁禁大脑皮质局灶性功能障碍，失语，失大脑皮质局灶性功能障碍，失语，失明，癫痫明，癫痫四）辅助检查四）辅助检查 1、血液COHb测定 2、脑电图 3、头部CT四）辅助检查四）辅助检查 1、血液、血液COHb测定测定 2、脑电图、脑电图 3、头部、头部CT2 2）预后）预后 昏迷时间长，危险、预后差昏迷时间长，危险、预后差 迟发型脑病恢复较慢迟发型脑病恢复较慢（1 1）现场急救：通风，）现场急救：通风，断气源，抬出室外，保暖。断气源，抬出室外，保暖。（2 2）迅速纠正缺氧，氧疗）迅速纠正缺氧，氧疗 吸氧可使吸氧可使COHbCOHb解离。解离。最有效途径最有效途径高压氧，高压氧，能减轻脑水肿，肺水肿。能减轻脑水肿，肺水肿。五）治疗原则五）治疗原则*高压氧次数依据病情而定。高压氧次数依据病情而定。高压氧应用越早越好高压氧应用越早越好 最好在中毒后最好在中毒后4 4小时小时轻度轻度5-75-7次次中度中度10-1210-12次次重度重度20-3020-30次次3636小时后再用疗效不佳小时后再用疗效不佳重症者换血疗法。重症者换血疗法。3 3）防治脑水肿，促进脑细胞代谢）防治脑水肿，促进脑细胞代谢 一般中毒后一般中毒后2 24 4小时出现脑水肿，小时出现脑水肿，24244848小时达高峰，快速静滴小时达高峰，快速静滴20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，6 68 8小时一次，（速尿），快速利尿，小时一次，（速尿），快速利尿，适量给与能量合剂，脑活素等。适量给与能量合剂，脑活素等。4)4)治疗感染，控制高热治疗感染，控制高热:血培养选择广谱抗生素血培养选择广谱抗生素 高热者可物理降温至高热者可物理降温至3232，降温寒战，降温寒战及惊厥可冬眠。及惊厥可冬眠。5)5)促进脑细胞代谢促进脑细胞代谢:能量合剂，如辅酶能量合剂，如辅酶A A、ATPATP、细胞色素。、细胞色素。6)6)防治并发症和后发症防治并发症和后发症:昏迷者保持气道通畅，必要时昏迷者保持气道通畅，必要时气管切开；气管切开；鼻饲营养；鼻饲营养；严密观察苏醒患者病情变化，严密观察苏醒患者病情变化，防止并发症。防止并发症。1 1、病情观察：、病情观察：呼吸、体温呼吸、体温 高热，抽搐高热，抽搐 瞳孔大小瞳孔大小 出入量，液体滴速，防脑水肿出入量，液体滴速，防脑水肿加重加重六）护理要求六）护理要求2 2、氧气吸入护理：、氧气吸入护理：高浓度、高流量高浓度、高流量8 810L/min10L/min，时，时间不超过间不超过2424小时，防氧中毒，二氧化小时，防氧中毒，二氧化碳潴留，有条件时给与高压氧合碳潴留，有条件时给与高压氧合3 3、昏迷、抽搐护理：可给与冬眠疗法：、昏迷、抽搐护理：可给与冬眠疗法：药物物理降温（以头部降温为主）药物物理降温（以头部降温为主）4 4、记出入量、记出入量5 5、健康教育、健康教育 预防预防COCO中毒常识中毒常识高楼着火如何逃生高楼着火如何逃生 COCO的比重为的比重为0.9670.967，比空气轻，救护者应俯伏，比空气轻，救护者应俯伏入室，入室，或匍匐前进，并用湿毛巾捂住口鼻。或匍匐前进，并用湿毛巾捂住口鼻。患者，女，患者，女，2929岁，于岁，于30min30min前洗浴前洗浴（燃气式热水器）时被家人发现晕倒（燃气式热水器）时被家人发现晕倒在地、不省人事。同时检查发现全身在地、不省人事。同时检查发现全身皮肤潮红，唇甲无发绀。试分析昏迷皮肤潮红，唇甲无发绀。试分析昏迷原因。原因。镇静催眠药中毒镇静催眠药中毒 镇静催眠药是中枢神经抑制药，镇静催眠药是中枢神经抑制药，有镇静催眠的作用，小剂量使人安静有镇静催眠的作用，小