房颤教学查房.pptx

2017房房颤教学教学查房房房房颤的定的定义n心房颤动（atrial fibrillation，AF），是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波（f波），是严重的心房电活动紊乱。房房颤的的发生机制生机制房房颤的的历史史n n“the grandfather of“the grandfather of arrhythmias”arrhythmias”（心律（心律（心律（心律失常的失常的失常的失常的爷爷爷爷）n n“我的身体在我的身体在我的身体在我的身体在颤颤抖，抖，抖，抖，我的心在我的心在我的心在我的心在疯疯狂的舞狂的舞狂的舞狂的舞动动着，但着，但着，但着，但这这并没有引起并没有引起并没有引起并没有引起我的快我的快我的快我的快乐乐！”发病率病率“爷爷的心律失常的心律失常”the atrial arrhythmias of grandfather房房颤的分的分类初发房颤初发房颤持续性持续性持续性持续性(persistent)(persistent)永久性永久性永久性永久性(permanent)(permanent)阵发性阵发性阵发性阵发性(paroxysmal(paroxysmal)2016ESC指南房指南房颤五五大大分分类分分类定定义新新发心房心房颤动心房心房颤动首次首次发作作阵发性房性房颤自自发终止或止或经过干干预后在后在发作作7天内天内终止止持持续性房性房颤持持续发作超作超过7天天长期持期持续性房性房颤持持续发作超作超过12个月个月永久性房永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和恢复和/或或维持持窦性心律性心律新增新增新增新增临临床分床分床分床分类类：继发继发于于于于结结构性心构性心构性心构性心脏脏病的房病的房病的房病的房颤颤、局灶性房、局灶性房、局灶性房、局灶性房颤颤、多基因房、多基因房、多基因房、多基因房颤颤、外科外科外科外科术术后房后房后房后房颤颤、二尖瓣狭窄和人工心、二尖瓣狭窄和人工心、二尖瓣狭窄和人工心、二尖瓣狭窄和人工心脏脏瓣膜相关房瓣膜相关房瓣膜相关房瓣膜相关房颤颤、运、运、运、运动员动员房房房房颤颤和和和和单单基因房基因房基因房基因房颤颤Eur Heart J 2016临床表床表现n n心室率快，可心室率快，可发生心生心绞痛、心力衰竭痛、心力衰竭n n心排血量下降心排血量下降25%，甚至更多，甚至更多n n原原发病体征：病体征：n n栓塞体征：体循栓塞体征：体循环栓塞栓塞n n房房颤本身体征（三个本身体征（三个绝对不一致）：不一致）：n n心律心律心律心律绝对绝对不不不不齐齐、心音、心音、心音、心音强强弱不等、脉搏短弱不等、脉搏短弱不等、脉搏短弱不等、脉搏短绌绌 n n恢复窦性心律恢复窦性心律恢复窦性心律恢复窦性心律n n转为房速转为房速转为房速转为房速n n转为房扑转为房扑转为房扑转为房扑n n房室交界性心动过速房室交界性心动过速房室交界性心动过速房室交界性心动过速n n室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速n n完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞（慢而规则）（慢而规则）（慢而规则）（慢而规则）洋地黄中毒！洋地黄中毒！房房房房颤颤心室率突然心室率突然心室率突然心室率突然规则时规则时非非阵发性房室交界区心性房室交界区心动过速速心心电图表表现n nP P波消失，波消失，波消失，波消失，代之以代之以代之以代之以f f波波波波n n心房率：心房率：心房率：心房率：350350600bpm600bpmn n心室率极心室率极心室率极心室率极不不不不规则规则n nQRSQRS形形形形态态可正常可正常可正常可正常房房颤心心电图治治疗原原则n n转转复复复复窦窦律律律律n n控制心室控制心室控制心室控制心室率率率率n n减少血栓事件减少血栓事件减少血栓事件减少血栓事件风险风险，常用口服常用口服常用口服常用口服抗凝抗凝抗凝抗凝药药（VKAVKA，NOACNOAC），），），），防止防止防止防止血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成急性房急性房颤的治的治疗 n n药药物物物物 n n减慢室率：减慢室率：减慢室率：减慢室率：n n 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂，钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞剂剂，洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄不作不作不作不作为为首首首首选选n n转转复复复复窦窦律：律：律：律：n n胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮，普，普，普，普罗罗帕帕帕帕酮酮 n n直流直流直流直流电电复律复律复律复律 n n血流血流血流血流动动力学改力学改力学改力学改变变明明明明显显的可直接的可直接的可直接的可直接电电复律复律复律复律n n射射射射频频消融消融消融消融术术 房房颤电复复律律适适应症症n n符合下列条件者可考符合下列条件者可考符合下列条件者可考符合下列条件者可考虑电转虑电转复：复：复：复：n n房房房房颤颤史史史史1 1年，既往年，既往年，既往年，既往窦窦性心率性心率性心率性心率 60bpm60bpmn n房房房房颤颤后心衰或心后心衰或心后心衰或心后心衰或心绞绞痛痛痛痛恶恶化和不易控制者化和不易控制者化和不易控制者化和不易控制者n n房房房房颤颤伴心室率伴心室率伴心室率伴心室率较较快，且快，且快，且快，且药药物控制不佳者物控制不佳者物控制不佳者物控制不佳者n n原原原原发发病（例如甲亢）已得到控制，房病（例如甲亢）已得到控制，房病（例如甲亢）已得到控制，房病（例如甲亢）已得到控制，房颤颤仍持仍持仍持仍持续续存在者存在者存在者存在者n n风风心病瓣膜置心病瓣膜置心病瓣膜置心病瓣膜置换换或修复后或修复后或修复后或修复后3 36 6个月以上，个月以上，个月以上，个月以上，先心病修先心病修先心病修先心病修补术补术后后后后2 23 3个月以上仍有心房个月以上仍有心房个月以上仍有心房个月以上仍有心房颤颤动动者者者者n n预预激激激激综综合征伴快室率房合征伴快室率房合征伴快室率房合征伴快室率房颤应颤应首首首首选电选电复律复律复律复律房房颤电复复律禁忌症律禁忌症n n下列情况不适于下列情况不适于下列情况不适于下列情况不适于电电复复复复律：律：律：律：n n病情危急且不病情危急且不病情危急且不病情危急且不稳稳定定定定n n心室率心室率心室率心室率缓缓慢，疑慢，疑慢，疑慢，疑诊诊病病病病窦综窦综合征合征合征合征n n心室率可用心室率可用心室率可用心室率可用药药物控制，尤其是老年物控制，尤其是老年物控制，尤其是老年物控制，尤其是老年患者患者患者患者n n洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起n n不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受预预防复防复防复防复发发的的的的药药物，如胺碘物，如胺碘物，如胺碘物，如胺碘酮酮、普、普、普、普罗罗帕帕帕帕酮酮等等等等预激合并房颤预激合并房颤切忌阻断房室结的药物（洋地黄、切忌阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）受体阻滞剂、异搏定等）慢性房慢性房颤的治的治疗 n n终终止止发发作：同急性房作：同急性房颤颤n n转转复复窦窦律：律：n n药药物：胺碘物：胺碘酮酮，普，普罗罗帕帕酮酮 n n直流直流电电复律复律 n n射射频频消融消融术术 n n控制室率：控制室率：n n洋地黄，洋地黄，受体阻滞受体阻滞剂剂，钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 复律？复律？还是是控制室率？控制室率？慢性房慢性房颤的治的治疗n n预预防血栓：防血栓：n n口服口服华华法林法林n nCHACHACHACHA2 2 2 2DSDSDSDS2 2 2 2-VA-VAS S S SC C C C评评分分分分n nINRINR2.02.03.03.0n n复律前复律前抗凝抗凝，但，但 4848小小时时复律无需抗凝，复律无需抗凝，紧紧急急复律可用肝素或低分子肝素复律可用肝素或低分子肝素n n不适宜用不适宜用VKAVKA者，用者，用NOACNOAC等等n n其他治其他治疗疗：射射频频消融消融术术、外科手外科手术术、房室房室结结阻断消融阻断消融术术+起搏起搏器等器等建建议2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推荐推荐级别证据证据水平水平推荐推荐级别证据证据水平水平推荐推荐级别证据证据水平水平推荐推荐级别证据证据水平水平推荐推荐级别证据证据水平水平在有经验的中心，药在有经验的中心，药物治疗无效，有症状物治疗无效，有症状的阵发性房颤的阵发性房颤IAIAIAIAIA药物治疗无效，有症药物治疗无效，有症状的持续性房颤状的持续性房颤IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA药物治疗无效，有症药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤状的长期持续性房颤无无建议建议IIbC无建议无建议IIbBIIaC药物治疗无效，合并药物治疗无效，合并心衰的房颤心衰的房颤IIbAIIbBIIbAIIaC阵发性房颤心率控制阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律无效，在使用抗心律失常药物前消融失常药物前消融无建议无建议IIbC无建议无建议IIaBIIaB导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融和外科治疗房颤导管消融和外科治疗房颤推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据水据水平平拟行行导管消融治管消融治疗房房颤，术中中应考考虑继续使用使用VKA（IIa B）或）或NOAC（IIa C），），以以维持良好的抗凝效果持良好的抗凝效果IIaBC房房颤相关的心相关的心动过缓应考考虑导管消融作管消融作为治治疗策略以避免永久起搏器植入策略以避免永久起搏器植入IIaC症状性房症状性房颤患者合并射血分数减低的心衰，当患者合并射血分数减低的心衰，当怀疑心疑心动过速性心肌病，速性心肌病，应考考虑消消融以改善症状和心功能融以改善症状和心功能IIaC导管消融失管消融失败的症状性房的症状性房颤患者，患者，应考考虑微微创外科心外膜肺静脉隔离。外科心外膜肺静脉隔离。但是，如但是，如此的决策需要房此的决策需要房颤的治的治疗团队共同制定共同制定IIaBCHACHACHACHA2 2 2 2DSDSDSDS2 2 2 2-VA-VAS S S SC C C C评评分分分分HAS-BLEDHAS-BLED出血出血风险评分分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分分 3分，提示出血高危！分，提示出血高危！须警惕，并定期复警惕，并定期复查洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄治治治治疗疗心房心房心房心房纤颤纤颤的主要机制是的主要机制是的主要机制是的主要机制是A A缩缩短心房有效不短心房有效不短心房有效不短心房有效不应应期期期期B B减慢房室减慢房室减慢房室减慢房室传导传导C C抑制抑制抑制抑制窦窦房房房房结结D D直接抑制心房直接抑制心房直接抑制心房直接抑制心房纤颤纤颤E E延延延延长长心房不心房不心房不心房不应应期期期期真题精练真题精练真题精练真题精练答案：答案：B B【解析解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，特别是对房室交界区抑心脏传导系统，特别是对房室交界区抑制最明显，从而降低心室律，用于房颤制最明显，从而降低心室律，用于房颤的治疗的治疗