显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤的临床效果_凌南.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期表 1两组患者的一般资料比较组别例数年龄（x?s，岁）病程（x?s，月）对照组148638.102.41 9.701.5195手术组26151138.603.90 9.703.801016类型（n）脑干肿瘤 围脑干肿瘤性别（n）男女Clinical effects of microsurgery in the treatment of brain stem tumor andaround brain stem tumorLING Nan,ZHANG Xu*,ZHANG Tong(the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221000,China)ABSTRACT:Objective To explore the clinical effects of microsurgery in the treatment of brain stem tumor and aroundbrain stem tumor.Methods From October 2017 to September 2022,40 patients with brain stem tumor and around brainstem tumor admitted in our hospital were divided into operation group(26 cases,microsurgery scheme)and control group(14 cases,radiotherapy scheme)according to different treatment methods.The therapeutic effects of the two groups werecompared.Results The total effective rate in treatment of the operation group was higher than that in the control group(P0.05).After treatment,tumor necrosis factor-(TNF-)and thymidine kinase 1(TK1)levels of the operation groupwere lower than those of the control group(P0.05).Conclusion The microsurgery on patients with brain stem tumor andaround brain stem tumor has a significant clinical effect,which is worthy of clinical promotion.KEYWORDS:brain stem tumor;around brain stem tumor;microsurgery显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤的临床效果凌南，张旭*，张桐（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州，221000）摘要：目的 探讨显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤的临床效果。方法 将 2017 年 10 月至 2022 年 9 月我院收治的 40 例脑干及围脑干肿瘤患者按照治疗方式的不同分为手术组（26 例，显微手术方案）和对照组（14 例，放射治疗方案）。比较两组的治疗效果。结果 手术组的治疗总有效率高于对照组（P0.05）。治疗后，手术组的肿瘤坏死因子-（TNF-）、胸苷激酶 1（TK1）水平低于对照组（P0.05）。结论 显微手术治疗脑干及围脑干区肿瘤患者的临床效果显著，值得临床推广。关键词：脑干肿瘤；围脑干肿瘤；显微手术中图分类号：R651.11文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)09-0030-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202309009作者简介：凌南（1988），男，主治医师，硕士。研究方向：颅脑解剖及脑肿瘤的显微外科治疗。*通讯作者：张旭，E-mail:.临床医学脑干肿瘤指起源于桥脑、中脑、延髓等组织的肿瘤疾病类型；围脑干肿瘤指起源于脑干周围组织且随着病情发展侵袭范围延伸到脑干的脑肿瘤疾病，两种疾病类型在发病后都有着极高的致残及致死率1。脑干的生理结构复杂而精密，所承担的功能覆盖极广，且控制着机体的心率、呼吸等生命指征，被称为生命中枢。以往临床对收治的脑干及围脑干肿瘤患者提倡采取保守治疗，因此放化疗成为主要手段2-3。放化疗虽然能够在一定程度上改善患者病情，但疗程较长且远期预后不佳，患者的生存时间较短。随着医疗技术的迅速发展，显微技术和影像学手段为脑干肿瘤显微手术治疗提供了基础和条件，通过在神经导航辅助下结合术中神经电生理监测完成显微外科手术，不但能改善病情，降低患者痛苦，并且可以在最大程度上延长其生存时间4。本研究旨在探析对脑干及围脑干肿瘤患者应用显微手术治疗的临床效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料将 2017 年 10 月至 2022 年 9 月我院收治的 40 例脑干及围脑干肿瘤患者按照治疗方式的不同分为手术组（26 例）和对照组（14 例），两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05，表 1），具有可比性。本研究符合 赫尔辛基宣言，且患者及家属签署了治疗知情同意书。纳入标准：经头颅计算机断层扫描（computed tomography,CT）及核磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）平扫增强等检查，证实病灶位于脑干或者围脑干区；依从性良好；临床表现以眩晕、头痛、恶心、肢体活动障碍为主，或有复视、耳鸣、面瘫、面部麻木、听力下降等症状体征。排除标准：精神及认知障碍，无法正常沟通；继发性颅内肿瘤或有远处转移病灶；合并严重心、肺、肝、肾等基础疾病；处于妊娠期或哺乳期；中断治疗或失访。1.2 方法所有患者均根据病情需要进行控制感染、维持机体水电解质平衡、营养支持、早期康复干预、预防下肢静脉血栓等综合治疗，对颅内压异常升高患者适当给予脱水剂或小剂量激素来降低颅内压，如患者存在呼吸障碍或者呼吸衰30-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期图 13 例脑干肿瘤患者术前、术后影像学结果对比图像注：图 A 患者男，10 岁，脑干弥漫性胶质瘤，图为术前 MRI T1像，显示脑干增粗，脑干内异常低信号影，边界不清；图为术前 MRI T2像，显示脑干内病变呈高信号，病变周围水肿明显；图为术前增强 MRI，显示脑桥病灶轻度强化；图为取病理活检手术后头颅 CT，显示肿瘤呈部分切除后表现，脑干密度不均匀。图 B 患者女，37 岁，延髓背侧囊实性血管母细胞瘤，图为术前 MRI T1像，显示延髓背侧囊实性病变；图为术前 MRI T2像，显示病变呈“瘤在囊中”；图为术前增强MRI，显示实性病变强化明显，周围囊变呈低信号；图为术后头颅 CT，显示病变完全切除，脑干形态正常。图 C 患者男，64 岁，脑干偏右侧、大脑脚淋巴瘤，图为术前 MRI T2Flair 像，显示病变边界不清，周围轻度水肿；图为术前增强 MRI，显示病变形态不规则，强化均匀明显；图为术前弥散张量成像（diffusion tensorimaging,DTI），显示脑干右侧白质部分神经纤维束不规则破坏、中断；图为开颅肿瘤切除术后辅以放射治疗后 MRI，显示肿瘤消失，脑干及周围结构形态正常。竭，则给予辅助通气治疗，必要时予以气管切开。针对吞咽困难者，给予鼻饲饮食，加强肠内营养。对照组患者使用医用电子直线加速器（厂家：美国瓦里安医疗设备有限公司；型号：Vitalbeam）实施放射治疗方案。根据肿瘤的大小、性质及侵犯范围，设定剂量为 5054 Gy，2530 次，疗程为 56 周。在放疗及随访期间，严密观察患者的意识、瞳孔、神经功能及各种症状体征的变化。放疗后第 1 个月复查头颅增强 MRI，以后每 3 个月复查一次头颅增强 MRI。手术组患者应用显微手术方案。根据术前影像学检查结果显示的肿瘤位置、形态特征、生长方式以及患者的症状体征等，制定个体化的手术方案。手术选择肿瘤中心点距离脑干皮质表面最近处作为切入点，结合肿瘤的生长方式及特征、颅脑的自然缝隙，辅以导航定位系统（厂家：北京柏惠维康科技股份有限公司；型号：RM-200）及神经电生理监测（厂家：深圳瀚翔生物医疗电子股份有限公司；型号：Cascade），避开重要的功能区、血管神经及纤维束，进行肿瘤切除。其中，神经电生理监测主要包括体感诱发电位、运动诱发电位、脑干听觉诱发电位、肌电图、脑电检测等，具体主要参照 Jahangiri 等5所采用的操作办法。再根据肿瘤与脑干之间的粘连及界面清晰度决定肿瘤是否全切。手术治疗的原则是在神经功能、重要血管得到保护的前提下最大程度地切除病变。切除后严密缝合硬脑膜，术后 48 h 左右拔除头部引流管，减少脑脊液漏及颅内感染的发生率。此次收集的病例中，15 例采用枕后正中入路，6 例采用枕下乙状窦后入路，3 例采用远外侧入路，1 例采用 Poppen 入路，1 例采用 Kawase 入路。完成手术后将患者转移到重症监护病房并提供呼吸机辅助呼吸治疗，密切观察、记录患者的生命体征、体温以及肢体运动等情况，根据需求提供防治感染、营养支持、维持内环境稳定等综合治疗，如术后依然有肿瘤残留或者病理证实为恶性肿瘤患者，病情允许情况下，在手术 1 周后、4 周内提供放射治疗或放疗联合替莫唑胺化疗药物治疗。手术组患者术后住院治疗时间为 1425 d。1.3 观察指标及疗效评价标准（1）观察手术组的手术结果。（2）比较两组患者的临床疗效。手术组患者在术后 3 个月评估疗效，对照组患者在放疗疗程结束后 3 个月进行疗效评价。生活完全自理，不存在神经功能障碍，意识处于清醒状态，不存在明显的智能障碍为显效；治疗后患者能够达到基本生活自理水平，有轻度的神经功能障碍/智能衰退，意识相对处于清晰状态为有效；治疗后患者生活不能自理，其神经功能障碍/智能障碍程度严重影响生活为无效6。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数100%。（3）比较两组患者治疗前、后的肿瘤坏死因子-（tumornecrosis factor-,TNF-）、胸苷激酶 1（thymidine kinase 1,TK1）水平。分别在治疗前 1 d 以及疗程结束后（手术组为术后 1 个月，对照组在放疗疗程结束后 1 个月）抽取两组患者在空腹状态下 3 mL 外周静脉血，3 500 r/min 离心 5 min，取上清液即血清，冷藏备检；通过酶免疫点印迹化学发光法检测 TNF-（试剂盒及 ELISA 分析仪购自武汉博士德生物工程有限公司）、TK1（试剂盒及 CIS-1 型化学发光成像分析仪均购自深圳华瑞同康公司）水平。1.4 统计学方法采用 SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用 n/%表示，用 2检验，计量资料用x?s 表示，用 t 检验，以P90%）4 例（15.38%），大部分切除（肿瘤切除 60%90%）1例（3.85%），部分切除（肿瘤切除2 pmol/L 表明细胞增殖度增加，且在 810 年内进展为恶性肿瘤的风险是健康者的 2 倍。本研究结果显示，脑干肿瘤及围脑干肿瘤患者治疗后 TK1 水平明显低于治疗前，且手术组下降水平较对照组更明显（P0.05），与上述研究结果类似。TK1在细胞分裂早期开始升高，细胞分裂结束后即在细胞内降解，所以机体正常状态下 TK1 不会进入血液，而在恶性肿瘤中，细胞异常增殖，反馈抑制机制失调，大量 TK1 释放入血，导致血清 TK1 水平升高19，这可能是血清 TK1 能够反映脑干肿瘤生长及评估疗效的机制之一。随着显微神经外科的发展，尽管手术治疗脑干及围脑干区肿瘤的安全性及疗效较前明显提高，给患者带来了很好的临床效果，但脑干仍然是神经外科手术中需慎之又慎的部位。到目前为止，放射治疗依然是脑干弥漫性胶质瘤的首选及主要的治疗手段，放疗前行手术取活检可为后续的放射治疗和药物治疗提供病理依据。脑干肿瘤的治疗具有极大的挑战性，未来需要进一步深入研究其显微结构及神经细胞功能，同时提高手术技能，并根据肿瘤性质辅以适当的放射或药物治疗，以进一步延长患者的生存时间、提升生活质量。参考文献：1 张力伟,王忠诚.脑干胶质瘤治疗现状J.中国微侵袭神经外科杂志,2010,15(4):145-147.2 KIBURN JM,ELLIS TL,LOVATO JF,et al.Local control and toxicityoutcomes in brainstem metastases treated with single fraction radiosurgery:is there 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