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检验科制度汇编

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检验科制度汇编

12月修订版

检验科工作制度
一、 检验科工作制度
1.遵守医院的各项规章制度, 服从上级的领导及正确安排, 遵守医德行为规范, 坚持全心全意为人民服务的宗旨。同事之间要互帮互助、 团结协作, 共同把工作做好。
2.努力学习, 刻苦钻研, 不断提高业务理论水平和技术操作能力, 更好的为医、 教、 研工作服务。
3.严格执行岗位责任制、 各项规章制度及技术操作规程, 严格执行查对制度, 审核检验结果, 保证检验质量和安全, 严防发生差错事故。
4.普通检验, 一般应于当天发出报告, 急诊检验应在检验单上注明”急”字, 随采随验, 及时发出报告, 对不能及时检验的标本, 要妥善保藏。标本不符合要求者, 应重新采集。
5.认真核对检验结果, 填写检验报告单, 做好登记, 签名发出。检验结果与临床不符或可疑时, 应主动与临床医生联系, 重新检查, 发现检验项目以外的阳性结果, 应主动报告。
6.检验结束后, 要及时清理器材、 容器, 经清洗、 干燥、 灭菌后放原处, 污物及检查后标本妥善处理, 防止污染。
7.采血必须坚持一人一针一管, 严格无菌操作, 防止交叉感染。
8.检验室应保持清洁整齐, 认真执行检验仪器的规范操作规程, 定期保养、 检测仪器, 不得使用不合格的试剂和设备。要定期校正仪器、 鉴定试剂。
9.建立并完善实验室质量保证体系, 开展室内质量控制, 参加室间质量评价活动。
10.学习使用国内外新技术, 不断改进检验方法。配合临床医疗工作, 开展新的检验项目和技术革新。
11.应制定检验后标本保留时间和条件, 并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。
12.加强检验室安全管理和防护, 做好生物及化学危险品、 防火等安全防护工作, 遵守安全管理规章制度。
二、 检验科质量管理制度
1.检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。
2.制订各项检验的操作手册, 生化、 临检等检验, 一切操作要做到规范化、 程序化。
3.加强仪器、 试剂的管理, 建立大型仪器档案。对各种仪器, 必须定期进行功能及质量检测并标定后使用, 新引进或维修后仪器经校正合格后, 方可用于检测标本。使用合格的检验试剂, 杜绝使用过期试剂。
4.应积极开展室内质控, 制订相应的措施, 做到有记录、 有分析、 有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告, 查出原因, 针对问题及时采取措施并有记录, 然后报告。
5.积极参加室间质量评价活动, 努力提高质评水平。
6.建立岗位责任制, 明确各类人员职责, 严格遵守规章制度, 执行各项操作规程, 严防差错事故发生。
三、 检验科安全管理制度
1.加强安全管理教育, 提高安全管理意识。
2.严格执行有关安全管理制度, 做好”防火”、 ”防盗”、 ”防毒”、 ”防污染”的防范工作, 并建立安全管理责任制, 做到制度落实, 责任落实, 措施落实。
3.使用强酸、 强碱时, 应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。
4.产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行, 带有腐蚀性试剂, 废弃之前先用清水稀释后, 再倒入下水道。
5.贵重仪器、 物品等设专人保管、 定期维修, 存放柜箱要加锁。
6.加强对易燃易爆、 腐蚀性药品及危险、 剧毒化学试剂等的管理, 定点存放, 定期检查, 对剧毒药品有专柜保存, 并做好应急处理及防护工作。
7.检验室备有常见消防设施及专用灭火器材, 接受消防安全及使用灭火器材的教育, 对各种电器、 电路按规定安装使用。
8.检验科人员应经常检查, 发现隐患及时报告并立即采取安全措施。
9.发现安全隐患, 必须立即采取措施予以纠正, 不能解决的问题要及时上报上级主管部门或分管领导, 请求协助解决, 并不断协商、 汇报, 直到问题解决。
四、 检验科档案管理制度
1.档案管理范围: 包括业务资料( 含有检验操作规程、 质控资料、 检验结果登记等) 、 仪器及试剂资料、 财产情况、 医疗纠纷资料、 管理制度等。
2.档案资料应注意完整、 规范、 保密, 不得用热敏打印纸、 不得任意抽样或遗失, 不得向无关人员泄露。
3.所有档案资料应登记、 分类、 编号, 并由专人保管, 档案资料多时, 为便于查阅可建立索引。
4.归档资料中的质控资料、 检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。
5.外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。
五、 检验科卫生制度
1.每天打扫、 拖擦地面、 地板、 擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、 桌、 椅。物品放置有序, 保持科室整洁。
2.不在检验室吸烟、 进食, 不乱丢纸屑等。
3.按照院内感染管理规定、 消毒隔离规定的有关要求开展实验室的卫生工作
4.个人服饰、 行为必须符合实验室的卫生要求。
六、 检验科继续教育与进修管理制度
1.科室固定一名和专职人员专门负责进修、 实习生的带教工作。
2.全科人员必须认真学习政治时事、 业务技术, 不断提高思想政治水平和业务技术水平。
3.坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。
4.根据工作表现、 专业需要和科室条件, 选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时, 选派专业人员外出进修、 学习。回科后有责任向全科传达、 交流。
5.进修、 实习人员在各专业组工作期间由专业组负责人管理。专业组负责人是进修、 实习生的主要带教老师, 其它工作人员均有责任对进修、 实习生进行讲解、 示范和操作指导。
6.进修、 实习人员的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、 监督下进行, 化验结果必须由本室工作人员审核、 签发。
7.所有进修、 实习生必须全程参加科室的业务学习。
8.进修、 实习生请假3天以内必须由专业组负责人和分管主任共同批准, 请假超过3天必须由医院科教科批准。
9.科主任要定期检查、 考核、 总结继续教育和进修实习工作的情况, 促进科室科研教学水平的提高。
七、 检验科试剂管理制度
1.检验科各专业实验室负责人要根据实际需要, 以保证检验质量和节约支出的原则出发, 有计划地申购试剂。并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。
2.确定专人负责管理试剂, 协助科主任做好试剂的申购、 登记、 入库、 领发、 保管、 清点盘存、 报废等工作, 做到账册、 实物相符。即将用完的试剂要有记录, 及时申请补购。
3.各专业实验室负责人要做好试剂的申购、 使用、 保存、 检查工作, 谨防变质、 过期和浪费。如有异常发现, 应及时处理。要做好记录。
4.试剂进货应做到来源正规, 货物优质、 有效、 有批准文号、 生产日期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、 《生产许可证》、 《注册证》复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签字。必要时发票需经科主任签字后方可报销。
5.所用试剂要有瓶签, 按不同要求分类保管, 需要冷冻、 冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内, 并经常检验冰箱温度。剧毒、 易燃易爆品要按要求保管。强酸、 强碱试剂要单独保存。
6.确需自配的试剂要经校正, 记录校正结果、 时间、 配制量及配制人。
八、 检验科仪器管理制度
1.各种检测仪器按医疗器械进行登记, 专人保管, 制定操作规程。仪器资料要妥为保存, 以便查询。定期检修保养和按规定办理报销、 报废手续。
2.检验人员必须具有高度责任心, 上机前应经操作培训, 熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程, 正确地进行操作。不熟悉仪器性能者不能独立操作, 无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。
3.精密仪器, 设专室存放, 实行定人使用、 保养、 保管责任制。无关人员一律不得使用。
4.每天检测前应检查仪器是否完好、 功能是否正常。操作中若发现异常或故障, 应及时报告设备科检修, 不能擅自乱动、 乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、 操作台, 写好使用、 维修记录。
5.各种精密仪器、 器械, 须经校准合格后使用, 计量仪器应按市技术监督局规定每年实行强制检定。
6.按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作, 努力延长仪器的使用寿命。
7.进修、 实习人员要在带教老师的指导下使用仪器, 不得任意操作。指导老师必须严格带教、 监督, 避免意外情况发生。
8.做好仪器的安全、 清洁工作, 严禁在仪器室内吸烟、 进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。
9.新购仪器、 器械、 须经正确的管理渠道、 经营渠道引进。组织检测验收、 人员培训合格后方可使用, 建立仪器档案, 登记入帐。
10.各种仪器在使用中必须严格按照操作规程, 严格保养程序, 经常保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、 腐蚀性的化学物质, 注意防潮和防爆晒。
11.带有微机配置的仪器, 不得运行与本机工作无关的软件, 不得在电脑上玩游戏。
12.实验室负责人要经常了解、 检查仪器情况, 发现问题, 及时解决。
九、 检验科查对制度
1.建立健全查对制度, 杜绝医疗事故, 减少差错发生。
2.每次检验, 检验师应对结果进行复核, 并签上姓名。遇疑难问题, 应及时报告科主任。
3.采集标本时:
3.1门诊病人: 认真查对科别、 姓名、 性别、 年龄、 检测项目、 标本( 质、 量) 、 交费情况。
3.2住院病人: 认真查对科别、 住院号、 床号、 姓名、 性别、 检测项目、 标本( 质、 量) , 同一病人, 多张申请单时, 认真查对各申请单的临床资料是否一致。
4.检验时, 认真查对仪器性能、 试剂质量、 检验项目与标本是否相符。
5.检验后, 认真查对检验目的、 结果、 是否缺项等。
6.发报告单时, 认真查对科别、 姓名及检验项目、 检验结果。
7.血型及输血检验时, 认真查对病人姓名、 性别, 标本、 血袋编号、 标签是否完整, 标本和诊断血清是否符合要求, 献血员姓名, 血型、 Rh血型及血交叉试验结果, 血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外, 必须用显微镜观察结果, 以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、 血型、 Rh血型及交叉试验结果后, 签上核对者姓名。
十、 检验标本管理制度
1.要十分重视检验标本, 正确采集、 验收、 保存、 检测, 避免错采、 错收、 污染、 丢失, 否则, 应追究当事人责任。
2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求, 包括容器、 采取时间、 标本类型、 抗凝剂选择、 采集量、 送检及保存方式等。急诊标本应注明”急”。
3.门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取, 急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取, 住院病人的血液标本由病区护士抽取。
4.抽血全部使用负压真空管, 一人一带一垫一针, 无菌操作。
5.脑脊液、 关节液、 体腔液、 脓液、 前列腺液、 阴道分泌物等标本由临床医师留取。
6.尿液、 粪便、 痰液等标本由医生、 护士或检验人员指导、 并交待注意事项后, 病人自行留取。
7.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求, 包括容器、 采取时间、 标本类型、 抗凝剂选择、 采集量、 送检及保存方式等。急诊标本应注明"急"。
8.接收标本严格实行核对制度, 包括姓名、 性别、 年龄、 门诊号/住院号、 病床号、 标本类型、 容器、 标识、 检验目的等, 所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时, 应查对临床医生填写的检验申请单是否正确, 完整, 规范, 如有不符要求者, 应予退回, 要求在纠正以后, 再予接收。
9.所有拒收或退回标本均应在登记本上登记, 登记内容包括: 病人姓名、 病区、 床号、 送检医师、 送检项目、 拒收(退回)原因、 拒收时间、 经手人等。
10.住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责, 原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。
11.向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。
12.急诊检验标本要及时采集、 核对、 检验、 报告。检测后的各种标本, 应保存一定时间。特别是脑脊液、 心包积液、 胸腹水液、 胃液等标本, 检验后应保存一周, 以备查对。
13.候检标本保存的前提是不影响检测结果, 所有因放置时间过长可影响检测结果的项目( 如血糖、 血钾) 不允许作为候检标本保存。
14.候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。
15.候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。
16.除尿液和粪便标本外, 其它标本检查完毕后, 一律置冰箱保存7天才能弃去。
17.各室标本应按测定日期分别保存, 以便查找。
18.保存的标本在临床医师或患者要求的情况下能够对其检测结果重新复查。
19.保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中, 由工人密封完毕后, 送到医院医疗垃圾集中点统一处理。
20.对使用完毕的细菌培养基, 回收使用的要高压灭菌后进行洗刷, 一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。
十一、 医院检验科标本拒收拒检制度
病人标本的正确采集是保证检验质量的前提, 也是开展全面质量管理的重要环节, 为了保证检验质量, 特制订不合格标本的拒收、 拒检制度, 拒收拒检的不合格病人标本包括:
1.符合拒收拒检的不合格病人标本的范围:
1.1未正确使用抗凝剂的血液标本。
1.2严重溶血及严重脂血并影响检测结果的血液标本。
1.3血液标本量不足于检测最小需要量的标本。
1.4需要空腹抽血而未空腹的标本。
1.5需要特殊处理而没有做到的血标本。
1.6需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。
1.7 4小时尿标本未注明尿量的标本。
1.8未做到无菌处理的各种培养标本。
1.9经查对标本的病人姓名、 年龄、 性别、 住院号、 床号、 及检验号联等不相符者。
1.10采集的标本将严重影响检验结果者。
1.11厌养培养标本未满足厌养要求。
2.拒收柜检程序
2.1对拒收拒检的不合格标本应登记在不合格标本处理记录本上。
2.2填写不合格标本处理单, 并随同申请单送达病房。
2.3必要时电话告之相关科室医生或护士并明确相关责任人。
十二、 检验科急诊检验管理制度
1.基本原则
1.1急诊检验处于医疗第一线, 是抢救危重患者的重要环节, 必须强调优质服务。
1.2急诊检验24小时运行, 检验人员必须坚守岗位, 不得擅离职守。
1.3全科人员要十分重视急诊检验, 经常检查急诊检验的仪器、 试剂, 认真做好每件急诊检验。
1.4急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、 胃液由医生采集; 血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。
1.5检验人员接到急诊标本后, 应迅速进行检验, 准确、 及时地报告检验结果, 或先电话通知临床, 注明报告时间, 以备查询。检验科可根据急诊工作的实际需要, 配备专职急诊检验人员, 从事急诊检验工作。
1.6认真做好急诊检验登记、 查对工作, 虚心听取临床医生、 病人的意见, 不断改进急诊检验工作, 提高急诊检验质量。
2.急诊检验的要求
2.1急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要, 填写急诊检验单, 由护士、 工人或病人家属急送化验室, 也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。
2.2急诊检验人员接到急诊检验单后, 必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集, 难以行动的病人, 由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集, 脑脊液及各种穿刺液、 胃液由医师采集。粪便、 尿液等由护士、 工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。
2.3急诊检验值班人员接到标本后, 必须先检查检验标本是否符合要求, 而后进行检验并及时报告检验结果。
2.4急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师, 或电话告知送检病区, 由送检病区的护士或医师记录结果, 其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。
3.急诊检验的范围
3.1急诊病人。
3.2门诊中的急、 危、 重病人。
3.3急诊室观察病人病情突然变化者。
3.4住院病人中病情突变者。
4.急诊检验项目
4.1血液常规检验, 凝血检查项目、 疟原虫等;
4.2尿液常规检验;
4.3大便常规检验;
4.4脑脊液及各种穿刺液检验( 理学检验、 细胞计数及分类计数、 蛋白定性、 糖定性或半定量, 涂片法作细菌检验等) ;
4.5生化检验( 钾、 钠、 氯、 钙、 糖、 肌酐、 尿素氮、 淀粉酶、 胆碱脂酶测定, 血气分析, 脑脊液蛋白、 糖、 氯化物定量, 心肌损害标志物等测定) ;
4.6胃液分析;
4.7急诊血型鉴定及交叉配血试验;
4.8其它项目, 根据临床需要, 由临床科室与检验科商定。
十三、 检验报告单管理制度
1.检验完毕, 应认真核对所检标本、 检验结果与病人姓名是否一致, 无误后方可填写检验报告单, 并做好记录工作。
2.检验报告单必须按检验要求逐项填写, 书写应字迹清晰、 无错别字、 内容准确规范, 使用统一的法定计量单位, 数据准确。填写后核对, 不涂改, 不破损, 不污染。
3.阳性与阴性结果的书写, 必须清楚, 以免错误。如报告单为表格时, 阳性用”+”表示, 阴性可用”Ø”表示, 未查者可用”/”表示。
3.报告单必须有检验者签字( 全名) 和签发日期, 签名要能辨认, 进修、 实习人员、 见习期工作人员无签字权, 也不得代替带教老师签发报告单。急诊报告应注明标本采集( 收到) 及发出报告时间。
4.各工作室的报告单每日应由组长或上级技师进行审核, 发现问题, 及时纠正; 检验结果可疑时应进行复检, 不得草率发出。
5.当日完成的检验报告单按科室分好, 及时分送各科室。
6.质量管理小组要定期抽查检验报告单, 并做好记录, 进行讲评, 对不合格的报告单按照《综合目标考核办法》扣罚。
十四、 临床检验危急值报告制度
1.检验”危急值”是指当这种检验结果出现时, 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态, 临床医生需要及时得到检验信息, 迅速给予患者有效的干预措施或治疗, 就可难挽救患者生命, 否则就有可能出现严重后果, 失去最佳抢救机会。
2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值( 见附表) , 并要对危急界限值项目表进行定期总结分析、 修改、 删除或增加某些试验, 以适合于本院病人群体的需要, 关注来自急诊室、 重病监护室、 手术室等危重病人集中科室的标本。
3.当出现危急值时, 实验室工作人员应首先确认仪器设备工作是否正常。在仪器设备工作正常的情况下, 立即复查, 复查结果与第一次结果吻合无误后, 立即电话通知送检科室, 并在《检验危急值结果登记本》上详细记录, 包括检验日期、 联系时间患者姓名( min) 、 病案号、 科室床号、 检验项目、 检验结果、 复查结果、 临床联系人、 报告人、 备注等项目。
4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别, 若与临床症状相符, 根据病情及时处理; 若与临床症状不符, 要关注样本的留取是否存在问题, 如有需要, 即应重留标本进行复查。无论复查结果如何, 都要立即通知临床。如果结果不符, 应立即查找原因, 及时纠正并详细记录。
5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程, 并对所有和危急界值试验有关的工作人员, 包括医护人员进行培训。
6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结”危急值报告”的工作, 每年至少要有一次总结, 重点是追踪了解患者病情的变化, 或是否由于有了危急值的报告而有所改进, 提出”危急值报告”的持续改进的具体措施。
7.临床检验的”危急值报告”作为医院管理评价的重要条件, 积极创造条件, 逐步建立检验医师制。
附表: 危急试验项目及危急界限值
检验项目
低危急值
高危急值
单位
备注
K
＜2.8
＞6.5
mmol/L

Na
＜120
＞160
mmol/L

Cl
＜80
＞125
mmol/L

Ca
＜1.50
＞3.0
mmol/L

Glu
＜2.5
＞22
mmol/L

Urea
无
＞25.6
mmol/L

CO2-CP
＜15
＞35
mmol/L

AMY
随做随报
HGB
＜50
＞200
g/L

WBC
＜2.5
＞30.0
×109/L

PLT
＜50
＞1000
×109/L

PT

＞20
s(秒)

APTT

＞70
s(秒)

INR

＞4.00

血培养
1.出现阳性报警结果立即通知临床; 2.根据培养情况通知临床可能的细菌种属; 3.及时通知临床鉴定后的细菌种属及药敏结果。
抗HIV抗体阳性
1.通知临床采取措施并重新采集标本利用两种试剂盒复检; 2.复检阳性立即报送市防疫站; 3.阳性检验报告由上级主管部门发放。
十五、 检验科登记制度
1.建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据, 便以回顾性总结检验质量、 数量。
2、 不能经过微机系统保存实验数据的检验项目或质控结果必须建立设立检验结果登记本。
3.建立各种贵重仪器每日运行情况记录本、 有关温度控制纪录、 消毒记录、 标本接收、 拒收、 递送记录等各种工作流程所必须的质量记录。化验单发送登记4.科室人员必须认真、 及时登记, 结果准确、 清楚、 完整。
5.不能进行正确登记的工作人员将按照有关规定予以处罚。
十六、 检验科预防医院感染管理制度
1.检验科在预防医院感染管理工作中应履行的职责:
1.1负责医院感染常规微生物监测。
1.2开展医院感染病原微生物的培养、 分离鉴定、 药敏试验及特殊病原体的耐药性监测, 定期总结、 分析, 向有关部门反馈。
1.3发生医院感染流行或爆发时, 承担相关检测工作。
1.4负责集中所有检验后标本、 一次性用品用后的处理。
1.5做好检验科、 输血科实验室台面、 地面、 空气消毒。
1.6防止病人在检验科交叉感染。
2.检验科在预防医院感染管理工作中应达到以下要求:
2.1检验科工作人员须穿工作服, 戴工作帽, 必要时穿隔离衣、 戴口罩、 手套。
2.2使用合格的一次性检验用品, 用后进行无害化处理。
2.3严格执行无菌技术操作规程, 静脉采血须一人管带; 微量采血应做到一人一针一管一片; 对病人操作前尽量保持手的清洁。
2.4无菌物品如棉签、 棉球、 纱布及其容器应在有效期内使用, 开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品, 应及时进行无害化处理, 不得随意丢弃。
2.5各种器具应及时消毒、 清洗; 各种废弃标本应分类处理( 焚烧、 入污水池、 消毒或灭菌) 。
2.6报告单应消毒后发放。
2.7检验人员结束操作后应及时洗手, 必要时进行手部消毒, 毛巾专用。
2.8保持室内清洁卫生。每天对空气、 各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时, 应避免污染, 在进行特殊传染病检验后, 应及时进行消毒, 遇有场地、 工作服或体表污染时, 应立即处理, 防止扩散, 并视污染情况向上级报告。
2.9菌种、 毒种按《传染病防治法》进行管理。
2.10实验动物应严格管理, 防止逃逸或造成与实验动物的交叉感染; 实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
十七、 检验室科废物处理管理规定
1.1生活垃圾: 包括废纸、 一次性生活及办公用品、 以及其它未被病人体液、 试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。
1.2医疗废物: 包括感染性废物、 损伤性废物、 药物性废物及化学性废物五类, 用黄色垃圾袋装。
其中:
1.2.1感染性废物: ⑴被病人血液、 体液、 排泄物污染的物品如棉球、 棉签、 纱布、 一次性医疗用品与器械等; ⑵疑似传染病人产生的生活垃圾; ⑶废弃的血液、 血清; ⑷使用后的一次性医疗用品与器械。
1.2.2损伤性废物: ⑴医用针头、 缝合针; ⑵各类医用锐器; ⑶载玻片、 玻璃试管、 安瓶等。
1.2.3药物性废物: ⑴废弃的一般性药品; ⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品; ⑶废弃的疫苗、 血液制品等。
1.2.4化学性废物: ⑴实验室废弃的化学试剂; ⑵废弃的过氧乙酸、 戊二醛等化学消毒剂; ⑶废弃的汞血压计、 汞温度计。
2.检验科人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置, 由专人收集并登记, 专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存房贮存, 隔天交由市绿洁公司回收处理。
3.全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。
4.废弃标本如尿、 胸水、 腹水、 脑脊液等应加入 mg/L含氯消毒剂, 搅匀后作用30min倒入厕所或下水道; 血标本高压蒸汽灭菌, 若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒冲入下水道。
十八、 实验室生物安全管理制度
【个人防护】
1.着装:
1.1进入实验室前要摘除首饰, 修剪指甲, 以免刺破手套。长发应束在脑后, 禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。
1.2在实验室里工作时, 要始终穿着实验服, 实验室外禁止穿防护服。皮肤受损时应以防水敷料覆盖。
1.3当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、 或紫外线辐射时, 必须要配戴护目镜, 面罩( 带护目镜的面罩) 或其它防护用品。
1.4实验室工作区不允许吃、 喝、 化妆和操作隐形眼镜, 禁止在实验室工作区内的任何地方贮存人用食品及饮料。
1.5实验室防护服不应和日常服饰放在同一柜子。个人物品、 服装和化妆品不应放在有规定禁放的和可能发生污染的区域。
2.洗手
2.1实验室工作人员在实际或可能接触了血液、 体液或其它污染材料后, 即使戴有手套也应立即洗手。
2.2摘除手套后、 使用卫生间前后、 离开实验室前、 进食或吸烟前、 接触每一患者前后应例行洗手。
2.3实验室应为过敏或对某些消毒防腐剂中的特殊化合物有其它反应的工作人员提供洗手用的替代品。速干手消毒剂
2.4洗手池不得用于其它目的。在限制使用洗手池的地点, 使用基于乙醇的”无水”手部清洁产品是可接受的替代方式。
2.5当实验过程可能涉及到直接或意外接触到血液、 有传染性的材料或被感染的动物时, 必须要戴上合适的手套, 脱手套后必须洗手。
2.6实验人员在操作完有感染性的村料或动物后, 离开实验室工作区之前必须进行”六步法”洗手。
2.7每日工作完毕, 所有操作台面、 离心机、 加样枪、 试管架必须擦拭、 消毒。
【操作准则】
1.所有样本、 培养物均可能有传染性, 操作时均应带手套。在认为手套已被污染时应脱掉手套, 马上洗净双手, 再换一双新手套。
2.不得用戴手套的手触摸自己的眼、 鼻子或其它暴露的黏膜或皮肤。不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。
3.严格禁止用嘴吸液。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。
3.所有样本、 培养物和废弃物应被假定有传染性, 应以安全方式处理和处理。
4.所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶或气雾的形成控制在最小程度。任何使形成气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜里进行。有害气溶胶不得直接排放。
5.应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头、 玻璃、 一次性手术刀在内的利器应在使用后立即放在锐器盒中。容器应在内容物达到四分之三前置换。
6.所有溅出事件、 意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料, 都必须向实验室负责人报告。此类事故的书面材料应存档。
7.实验室应保持整洁、 干净, 当潜在的危险物溅出或一天的工作结束后, 工作台表面应消毒。
8.所有弃置的实验室生物样本、 培养物和被污染的废弃物在从实验室中取走之前, 应使其达到生物学安全。
十九、 检验科消毒隔离管理制度
1.工作人员必须穿好工作服, 戴好帽子, 必要时穿隔离衣, 戴口罩、 手套、 穿胶鞋。
2.签收过的标本应置于污染区操作台上的样品架上的, 不得随意摆放。各种试剂和化学品均应贴有标签, 放置于合适的位置, 不与标本相碰。试验台上不放置不必要的物品。任何测试用的样品和试剂不宜置于桌面或架子的边沿, 以防滑落打破, 污染环境。一旦污染, 先在污染区外周围倒入消毒液, 逐渐向中心消毒处理;
3.每次操作前用速干手消毒剂消毒工作人员手指, 再接触病人, 避免交叉感染。严格执行无菌技术操作规程, 微量采血应做到”一人一针一管一片一巾”。
4.所有被污染的针头、 刀片、 碎玻璃、 采血管等利器必须放在一次性锐器盒中统一焚烧处理。
5.菌种、 毒种按《传染病防治法》进行管理。
6.所有标本必须 mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后再进行排污处理。
7.所有被污染的一次性耗材、 棉球、 吸管、 卫生纸、 粪便、 痰等标本连盒装入黄色垃圾袋, 由卫生员统一收送焚烧。
8.各种消毒液现配现用, 每天监测浓度, 有记录。门诊和病房检验发现传染病, 应立即报告医务科和院感科, 并采取隔离消毒措施, 防止疫情扩散。
9.所有需要回收利用的试管、 玻片、 吸管等必须按全国临床检验操作规程进行消毒、 浸泡、 洗涤。
10.检验科各检查室桌椅、 器具、 地面每日用1000mg/L84消毒液擦拭2次; 空气消毒1次; 每周大扫除1次。抹布、 拖把专室专用。
11.每天日常工作完毕后, 所有操作台面、 离心机、 加样枪、 试管架必须消毒、 擦拭, 工作台面、 地板必须用1000mg/L有效氯消毒液浸泡洗刷30分钟。
12.所有的化验单必须用紫外线灯消毒30分钟方可对外发出报告, 紫外线灯必须定期进行监测。
13.各室如有特殊要求需要消毒隔离者均按全国临床操作规程实施。
二十、 检验科医学微生物实验室管理制度
1.每日工作结束后紫外线照射实验室1小时。
2.入室前应穿工作服, 并作好实验前的各项准备工作。
3.实验室内应保持肃静, 不准吸烟、 吃东西及用手触摸面部。
4.非必要物品禁止带入实验室, 必要资料和书籍带入后, 应远离操作台。
5.作好标本的登记和编号, 试验记录, 未发出报告前, 请勿丢弃标本。
6.标本处理及各项试验应操作间进行, 接种环用完后应立即火焰灭菌, 沾菌吸管、 玻片等用后应浸泡于消毒缸内。
7.实验时手部污染, 应立即用过氧乙酸消毒或速干手消毒剂消毒, 再用肥皂洗手并冲洗干净; 如误入口内, 应立即吐出, 并用3%双氧水漱口, 根据实际情况服用有关药物。
8.实验时污染实验台或地面, 应用1000mg/L含氯消毒剂覆盖其上半小时, 然后清洗; 如污染工作服, 应立即脱下, 高压灭菌。
9.对使用完毕的细菌培养基, 回收使用的要高压灭菌后进行洗刷, 一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。
二十一、 检验科信息反馈及信息管理制度
( 一) 检验科信息反馈制度
1.反馈信息内容包括:
1.1临床科室反馈的信息, 如要求、 意见、 协商情况等;
1.2患者及家属的反馈信息, 如要求、 意见、 建议、 抱怨、 投等;
1.3本科室人员的建议、 报告、 要求、 意见等;
1.4向临床科室发布的检验业务信息;
1.5与临床科室的各种沟通。
2.检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单, 同时, 备有反馈登记本。
3.科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单, 逐项审阅, 登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、 商议。
4.要耐心听取病人的意见, 并做好病人意见的登记、 处理。
5.全科人员要重视信息反馈工作, 虚心听取临床医生、 病人的意见与要求, 重要意见及时登记, 认真改进。
6.对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求, 应结合实际, 尽力配合。
7.建立并不断完善电脑信息网络。
( 二) 检验科信息管理制度
1.检验科信息管理系统由功能、 信息、 组织管理、 资源、 培训、 质量管理、 联机检索等组成。
2.科室应采用通用性能高的软件系统, 同时应考虑到与院内网络, 当地其它检验结构以及检验中心的连接, 实现资源共享。
3.检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。
4.科室设有专人进行网络管理, 不同的操作者限制不同的操作权限。
5.所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作, 以防病毒污染。
6.计算机发生故障时, 要及时与科室的网络管理员和信息中心联系, 不得擅自越权操作。
二十二、 差错事故登记报告制度
1.严格执行检验工作查对制度, 包括: 采集, 收集标本、 化验单的科别、 床号、 姓名、 检验目的、 检验标本的质量和量; 检验时的项目、 所用的试剂、 编号; 检验结束时的检验结果、 登记; 发报告时的科别等。
2.要做过细的工作, 严防检验标本丢失或损坏, 特别是脑脊液、 胸腹水液等重要标本, 收到后应立即登记并检验, 防止漏检、 错检; 生化检验标本验后应保留24小时, 输血标本应保留七天以上; 防止在工作中, 特别是离心沉淀时损坏标本; 防止仪器错用、 试剂错配、 错用及计算错误; 防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。
3.严格执行检验标本接收制度。病房送检的检验标本和化验单应及时验收、 签名, 发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回, 并要求重送。
4.发现差错应及时向科主任报告, 力求妥善处理, 并登记入册。发现严重差错或医疗事故后, 立即组织抢救, 并报告科主任、 院领导, 对重大事故, 应做好善后工作。
5.对已发生的差错事故, 科主任应视不同情况进行批评教育或行政处分, 情节严重的严肃处理。
6.科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育, 经常检查、 分析, 发现隐患及时解决。
二十三、 检验科投诉处理制度
1.质量和服务是检验科工作的核心, 检验科工作人员要正确对待来自临床和患者的投诉, 根据来自不同方面的意见, 不断地改进和增强质量和服务意识, 科主任是第一责任人, 负责接待、 处理投诉。
2.每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉, 不得推诿。
3.科室实行"首问、 首接负责制", 对任何投诉均必须受理。
4.接受患者投诉的处理程序是: 接待记录→查明原因→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必要时赔偿患者的经济损失→让投诉者满意。
5.接受临床医师投诉的处理程序是: 接待记录→查明原因→及时改正→改进工作→避免同类错误。
6.科室要根据实际情况召开科会对投诉记录进行归纳和分析, 找出问题所在, 提出改进方案, 为进一步作好质量和服务工作打下良好基础。
二十四、 检验科行为道德守则
1.以患者为中心, 对患者一视同仁, 满腔热忱, 耐心细致, 周到认真, 尊重患者隐私。努力提高工作效率, 缩短患者等候报告时间。
2.遵纪守法, 廉洁奉公, 不以医谋私。注意维护知识产权, 未经上级同意, 不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。
3.严谨求实, 一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、 编造数据与结果; 严禁发假报告; 不得向患者提供治疗建议。
4.严格遵守操作规程和实验室工作制度; 认真执行质量控制方案; 对可疑结果应重复核查, 并与临床经治医师联系; 不隐瞒工作中的问题和差错, 以便及时纠正。
5.严守工作纪律, 不迟到早退, 不擅离工作岗位; 上班时间不聊天, 不干私活。
6.努力学习, 不断掌握新理论、 新技术, 并主动和临床相关科室联系, 介绍新开展的项目。
7.注意实验室安全, 防止交叉感染, 注意对患者和自身的保护。
8.工作时着工作服, 仪表整洁, 举止端庄, 言行文明。
9.尊重同行, 团结协作