远隔缺血预处理对肝切除术患...果的系统评价与Meta分析_田春.pdf

版权归中国普通外科杂志所有http:/2023 年 1 月中国普通外科杂志Vol.32 No.1第 32 卷 第 1 期China Journal of General SurgeryJan.2023远隔缺血预处理对肝切除术患者干预效果的系统评价与Meta分析田春1，王爱华2，高苑淞1，邓小红2（1.重庆医科大学附属永川医院 麻醉科，重庆 402160；2.重庆市永川区人民医院 重症医学科，重庆 402160）摘 要 背景与目的：尽管大量的动物实验已证实远隔缺血预处理（RIPC）可显著改善肝切除术后残余肝早期的组织灌注和氧合作用，减少肝缺血-再灌注损伤（HIRI），改善手术预后，提高生存率。然而，在临床研究中关于RIPC减少HIRI的作用仍存在争议。因此，本研究通过Meta 分析评价RIPC在肝切除术中的有效性和安全性，为临床提供循证参考。方法：检索多个国内外文献数据库，收集评估RIPC策略有效性和安全性的随机对照试验（RCT），检索时间段为建库至 2022 年 5 月。对纳入的 RCT 进行质量评价，采用 Revman 5.3 统计软件进行分析。主要评价指标为术后肝功能指标、手术时间、术中出血量、住院时间、主要手术并发症。结果：共纳入 11 项 RCT，包含 851 例患者，其中 RIPC 组 422 例，对照组 429 例。Meta 分析结果显示，两组术前各项肝功能指标差异均无统计学意义（均P0.05）；术后第1天，RIPC组的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平明显低于对照组（WMD=-74.92，95%CI=-126.18-23.67，P=0.004；WMD=-66.37，95%CI=-106.47-26.27，P=0.001），但各研究间有明显异质性（I2=98%，I2=95%），两组术后第 3、7 天 ALT 与 AST 水平差异均无统计学意义（均 P0.05），两组术后第 1、3、7 天的总胆红素、白蛋白水平差异均无统计学意义（均P0.05）；两组间其余评价指标差异均无统计学意义（均P0.05）。结论：RIPC应用于肝切除术中的临床获益有限，并不能减轻肝切除术后HIRI引起的肝损伤。但以上结论仍需要纳入更多高质量的多中心RCT研究加以验证。此外，目前所有临床研究都是在异丙酚麻醉或异丙酚复合吸入性麻醉下进行的，这也是一个争论的热点话题。关键词 肝切除术；再灌注损伤；缺血预处理；Meta分析中图分类号：R657.3A systematic review and Meta-analysis of the intervention effect of remote ischemic preconditioning on patients undergoing hepatectomyTIAN Chun1,WANG Aihua2,GAO Yuansong1,DENG Xiaohong2(1.Department of Anesthesiology,Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China;2.Department of Critical Care Medicine,Chongqing Yongchuan District Peoples Hospital,Chongqing 402160,China)专题研究 doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.004China Journal of General Surgery,2023,32(1):48-63.http:/dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.004基金项目：重庆市永川区自然科学基金资助项目（Ycstc，2020nb0229）；重庆市科卫联合医学科研基金资助项目（2020FYYX033）。收稿日期：2022-05-24；修订日期：2022-07-20。作者简介：田春，重庆医科大学附属永川医院主治医师，主要从事临床麻醉与器官保护方面的研究。通信作者：邓小红，Email:48第 1 期田春，等：远隔缺血预处理对肝切除术患者干预效果的系统评价与Meta分析 版权归中国普通外科杂志所有http:/Abstract Background and Aims:Although many animal experiments have confirmed that remote ischemic preconditioning(RIPC)can significantly improve the early tissue perfusion and oxygenation of the residual liver after hepatectomy,reduce the hepatic ischemia-reperfusion injury(HIRI),accelerate the surgical prognosis,and improve the survival rate.However,there is still controversy over the role of RIPC in relieving HIRI in clinical studies.Therefore,this study was conducted to evaluate the efficacy and safety of RIPC in hepatectomy through Meta-analysis to provide evidence-based information for clinical decision-making.Methods:Randomized controlled trials(RCTs)evaluating the efficacy and safety of RIPC strategy were collected by searching several national and international literature databases.The search spanned the period from the inception of each database to May 2022.After data extraction and quality evaluation of the included studies,Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.The main evaluation indicators were postoperative liver function parameters,operative time,intraoperative blood loss,length of postoperative hospital stay,and the major postoperative complications.Results:A total of 11 RCTs were included,involving 851 patients,with 422 cases in the RIPC group and 429 cases in the control group.The results of Meta-analysis showed that there was no significant difference in each liver function parameter before operation between the two groups(all P0.05);the levels of alanine transaminase(ALT)and aspartate transaminase(AST)on postoperative day(POD)1 were significantly lower in RIPC group than those in control group(WMD=-74.92,95%CI=-126.18-23.67,P=0.004;WMD=-66.37,95%CI=-106.47-26.27,P=0.001),but significant heterogeneity existed among the studies(I2=98%;I2=95%),there were no significant differences in ALT and AST levels on POD 3 and 7 between the two groups(all P0.05),and there were no significant differences in levels of total bilirubin and albumin on POD 1,3 and 7 between the two groups(all P0.05);no statistical differences were noted in other evaluation indicators between the two groups(all P0.05).Conclusion:The application of RIPC in hepatectomy offers limited clinical benefit and cannot alleviate liver injury caused by HIRI after hepatectomy.However,more high-quality multicenter RCT studies still need to verify the above conclusions.In addition,all current clinical studies are performed under propofol anesthesia or propofol combined with inhalation anesthesia,which is also a hot topic of debate.Key words Hepatectomy;Reperfusion Injury;Ischemic Preconditioning;Meta-AnalysisCLCCLC numbenumber r:R657.32020 年全球癌症监测数据1显示，肝癌发病率居全球恶性肿瘤第 5 位（发病率为 9.5/10 万），病死率却居所有恶性肿瘤第 3 位（病死率为 8.7/10 万）。目前，肝切除术仍是治疗原发性和继发性肝癌最基础有效的治疗方法，特别是对于早、中期局限性肝癌患者，可以将肿瘤完全切除而明显改善预后2-3。随着现代医学的发展，精准肝切除术日益成熟，但对麻醉和围术期管理也提出了更高要求4。在肝切除术中，外科医师和麻醉医师常分别借助入肝血流阻断（Pringle 手法）和限制性液体输入策略来实现控制性低中心静脉压（control low central venous pressure，CLCVP）状态，最终达到提供清晰手术视野和有效减少术中出血量的目的5。但上述策略往往会显著降低患者肝实质离断之前肝组织的灌注及氧合，引起残余肝脏的肝缺血-再灌 注 损 伤（hepatic ischemia-reperfusion injury，HIRI）6。HIRI 是肝切除术的主要并发症，也是导致术后肝功能衰竭的主要原因之一7。HIRI 主要通过激活肝 Kupffer 细胞、肝窦内皮细胞、肝星状细胞等释放大量炎症介质引发一系列炎症级联反应，进而导致肝细胞凋亡和坏死6。同时，肝切除术患者49中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/常伴有肝脂肪变性、肝硬化、肝功能受损等，围术期发生 HIRI 的风险会更高，更易导致患者预后不良甚至死亡8-9。因此，采取适当的保护性预防策略降低 HIRI 可以促进肝切除患者术后肝功能恢复，改善患者预后和生活质量。近年来，大量的动 物 实 验6,9-11已 证 实 远 隔 缺 血 预 处 理（remote ischemic preconditioning，RIPC）可显著改善肝切除术后残余肝早期的组织灌注和氧合作用，减少HIRI，改善手术预后，提高生存率。然而，在临床研究中关于 RIPC 减少 HIRI 的作用仍存在争议12。因此，本研究通过系统回顾已发表的中英文文献，旨在评价RIPC在肝切除术中的有效性和安全性。1 资料与方法 1.1 文献检索策略计算机检索 Cochrane Library、PubMed、OVID、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、万方等文献数据库，检索时间段为建库至 2022 年 5 月。中文检索词包括：远隔缺血预处理、远端缺血预处理、缺血预处理、肝切除术、肝脏手术、随机对照试验；英文 检 索 词 包 括：Remote Ischemic Preconditioning、Ischemic Preconditioning、Hepatectomy、Liver Resection、Randomized Controlled Trial、RCT。同 时在临床研究论文或综述的参考文献中追踪查阅相关文献。必要时邮箱联系原研究者，获取相关文献或数据资料。1.2 文献纳排标准纳入标准：研究对象为成人，年龄18 岁且均为肝脏部分切除术患者；分组包括 RIPC 组和对照组；研究类型仅包括 RCT，出版物状态不限；研究结局指标包括：丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、手术时间、术中出血量、住院时间、主要手术并发症（术后切口感染、胆汁漏、腹腔内出血、肺部并发症）等；同一研究团队的重复研究，选取最新和最完整的研究。排除标准：非 RCTs、无对照组的临床试验、回顾性或单组设计的研究；对细胞系或动物进行实验研究；儿童或孕妇研究；肝移植手术受体患者；案例报告、评论、Meta 分析和综述研究；无法获得原文或准确提取数据的研究。1.3 原始文献筛选方法及数据提取首先由 2 名研究人员独立筛选文献和数据提取。文献筛选过程中，如意见分歧，双方讨论解决，必要时请第三方（项目负责人）仲裁。数据提取内容包括：文献一般情况，包括标题、作者、国家或地区、发表年份等；研究纳入患者数、患者年龄、性别、干预措施等基本特征；结局指标，包括术前及术后肝功能指标、手术时间、术中出血量、住院时间、主要手术并发症等。1.4 质量评价纳入的 RCT 采用 Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评估表来进行评价，偏倚风险评估表内容包括随机序列的产生、分配隐藏、入选者的盲法、结果评估的盲法、结果数据不完整、选择性报告、其他偏倚共 7 项。每个项目的风险被分为高、低或不明确的偏差风险。1.5 统计学处理采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 统计软件进行分析。计量资料选择加权均数差值（weight mean difference，WMD），计 数 资 料 选 择 比 值 比（odds ratio，OR）为合并统计量，各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。异质性检验结果 P0.05 或 I250%时代表研究异质性低，采用固定效应模型分析；异质性检验结果 P50%时，代表研究异质性高，采用随机效应模型分析；同时分析原因，进行亚组分析或敏感度分析，若无法进行 Meta 分析，则进行描述性分析。采用漏斗图评估发表偏倚。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 纳入研究描述初检获得相关文献 805 篇。去除重复文献后为667 篇，阅读标题及摘要后 33 篇进入全文筛选。同一研究团队重复研究 2 篇，全文数据不全 9 篇，缺少对照组文献 11 篇，最终纳入研究文献 11 篇（包括 中 文 5 篇、英 文 6 篇）13-23，共 851 例 患 者，RIPC 组 422 例，对照组 429 例。11 项纳入研究的基本特征无统计学意义。文献筛选流程图见图 1，纳入研究的基本情况见表 1。纳入研究的风险偏倚评估表见图 2。50第 1 期田春，等：远隔缺血预处理对肝切除术患者干预效果的系统评价与Meta分析 版权归中国普通外科杂志所有http:/表1纳入文献的基本特征Table 1The baseline characteristics of the included studies编号1234567891011作者Kanoria,等21吴云,等23李霞,等22曹元升14齐波,等18邹冰玉13Raki,等20Liu,等19Teo,等16Wu,等15Jung,等17发表时间20172014201520212019202120182019202020202020国家英国中国中国中国中国中国克罗地亚中国新加坡中国韩国例数（n）RIPC组8103030102202069243475对照组8103030106202067263973年龄（岁）RIPC组702.052838.58.534.79.13047.3511.0363.8（4879）52116411.250.79.9298.1对照组674.749740.17.237.511.03051.808.225211678.449.710.4287.4性别（男/女）RIPC组7/1未说明17/1311/1937/657/13未说明59/1020/429/554/21对照组6/2未说明17/138/2238/689/11未说明59/819/731/851/22编号1234567891011作者Kanoria,等21吴云,等23李霞,等22曹元升14齐波,等18邹冰玉13Raki,等20Liu,等19Teo,等16Wu,等15Jung,等17患者类型肠癌肝转移未说明肝癌、肝胆管结石肝棘球蚴病肝移植肝胆管结石结直肠癌肝转移肝癌肝癌肝癌肝移植干预方法（部位，缺血/灌注，压力）下肢210 min/10 min右上肢35 min/5 min，200 mmHg右上肢35 min/5 min，200 mmHg左上肢35 min/5 min，225 mmHg右上肢35 min/5 min，200 mmHg左下肢35 min/5 min，200 mmHg右上肢35 min/5 min，200 mmHg右上肢35 min/5 min，225 mmHg上肢45 min/5 min，200 mmHg右上肢35 min/5 min，200 mmHg上肢35 min/5 min，200 mmHg结局指标2),6),20),23)1),2),3),4),5),6),7),8),9),10),11),12),17)1),2),5),6),17),18),19),20),22)1),5),6),9),10),17),18),19),20),21),22),23)1),2),3),5),6),7),9),10),11),13),14),15),18)1),2),3),4),5),6),7),8),9),10),11),12),13),14),15),16),17),18)2),6),12)1),2),3),5),6),7),9),10),11),13),14),15),17),18),19),20),21),22),23)1),2),5),6),17),18)1),2),3),4),5),6),7),8),9),10),11),12),13),14),15),16),17),18)1),2),3),4),5),6),7),8),9),10),11),12),17),19),20),21),22)注：1 mmHg=0.133 kPa；1）、2）、3）、4）分别为术前与术后第1、3、7天ALT水平；5）、6）、7）、8）分别为术前与术后第1、3、7天AST水平；9）、10）、11）、12）分别为术前与术后第1、3、7天TBIL水平；13）、14）、15）、16）分别为术前与术后第1、3、7天ALB水平；17）、18）、19）手术时间、术中出血量、住院时间；20）、21）、22）、23）术后切口感染、胆汁漏、腹腔内出血、肺部并发症Notes：1 mmHg=0.133 kPa;1),2),3),4)standing for ALT levels before and 1,3 and 7 d after operation;5),6),7),8)standing for AST levels before and 1,3 and 7 d after operation;9),10),11),12)standing for TRIL levels before and 1,3 and 7 d after operation;13),14),15),16)standing for ALB levels before and 1,3 and 7 d after operation;17),18),19)standing for operative time,intraoperative blood loss and length of hospital;stay;20),21),22),23)standing for postoperative wound infection,bile leakage,intra-abdominal bleeding and pulmonary complications计算机检索获得文献（n=805）通过其他检索方式获得文献（n=0）阅读题目和摘要筛选文献（n=138）阅读全文进行筛选的文献数（n=33）最终纳入的文献（n=11）排除：重复研究的文献（n=2）数据不全的文献（n=9）缺少对照组的文献（n=11）排除文献数（n=105）去除重复文献数（n=667）图1文献筛选流程图Figure 1The literature screening process51中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/2.2 Meta分析结果2.2.1 ALT 水 平 9 项 研 究13-19,22-23报 告 了 手 术前 ALT 水平，各研究结果间异质性无统计学意义（P=0.53，I2=0%），故采用固定效应模型进行 Meta分析。结果显示，两组患者术前 ALT 水平无统计学意义（WMD=-0.17，95%CI=-1.491.16，P=0.81）（图 3）。11 项研究13-23报告了术后第 1 天 ALT 水平，6项研究13,15,17-19,23报告了术后第3天ALT水平，4 项研究13,15,17,23报告了术后第 7 天 ALT 水平，各研 究 结 果 间 异 质 性 有 统 计 学 意 义（P0.05，I=99%），故采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显 示，术 后 第 1 天 ALT 水 平 差 异 有 统 计 学 意 义（WMD=-74.92，95%CI=-126.18-23.67，P=0.004）、第 3、7 天 ALT 水 平 差 异 无 统 计 学 意 义（术 后第 3 天：WMD=-4.77，95%CI=-20.4710.94，P=0.55；术 后 第 7 天：WMD=2.27，95%CI=-2.617.16，P=0.36）（图 4）。Random sequence generation(selection bias)Allocation concealment(selection bias)Blinding of participants and personnel(performance bias)Blinding of outcome assessment(detection bias)Incomplete outcome data(attrition bias)Selective reporting(reporting bias)Other biasHigh risk of biasLow risk of biasUnclear risk of bias0%25%50%75%100%Random sequence generation(selection bias)Allocation concealment(selection bias)Blinding of participants and personnel(performance bias)Blinding of outcome assessment(detection bias)Incomplete outcome data(attrition bias)Selective reporting(reporting bias)Other bias齐波,等18 2019邹冰玉13 2021李霞,等22 2015曹元升14 2021吴云,等23 2014Wu,等15 2020Teo,等16 2020Raki,等20 2018Liu,等19 2019Kanoria,等21 201Jung,等17 2020AB图2纳入研究的风险偏倚评估表 A：风险偏倚图；B：风险偏倚汇总Figure 2Assessment of risk of bias of the included studies A:Risk of bias graph;B:Risk of bias summaryJung,等17 2020Liu,等19 2019Teo,等16 2020Wu,等15 2020吴云,等23 2014曹元升14 2021李霞,等22 2015邹冰玉13 2021齐波,等18 2019Total(95%CI)Heterogeneity:Chi2=7.07,df=8(P=0.53);I2=0%Test for overall effect:Z=0.25(P=0.81)Mean DifferenceIV,Fixed,95%CIMean DifferenceIV,Fixed,95%CIStudy or SubgroupRIPC组组Weight（%）1.61.82.11.41.09.528.930.223.4100100.0 0-100-50 0 50 100 RIPC组 对照组736726391030302010640140119.34129.743.673620.281.7821.3716756924341030302010239439418.339.135.737.293920.280.2720.6518MeanMeanTotal对照组对照组-1.00-11.36,9.36-1.90-11.66,7.866.00-3.05,15.05-6.38-17.66,4.903.00-10.15,16.150.00-4.30,4.30-1.51-3.98,0.96-0.72-3.13,1.692.00-0.74,4.74-0 0.1717 -1 1.4949,1 1.1616 Total3.929.620.420.03158.54.344.111SD4528.510.228.82158.55.353.669SD图3术前ALT水平比较Meta分析Figure 3Meta-analysis comparing the preoperative ALT levels52第 1 期田春，等：远隔缺血预处理对肝切除术患者干预效果的系统评价与Meta分析 版权归中国普通外科杂志所有http:/2.2.2 AST 水平9 项研究13-19,22-23报告了手术前AST 水平，各研究结果间异质性无统计学意义（P=0.21，I2=26%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，两组患者术前 AST 水平无统计学意 义（WMD=-0.33，95%CI=-1.080.42，P=0.39）（图 5）。11 项研究13-23报告了术后第 1 天 AST 水平，6项研究13,15,17-19,23报告了术后第3天AST水平，4项研究13,15,17,23报告了术后第 7 天 AST 水平，各研究结果间异质性有统计学意义（P0.05，I=99%），故采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示，术后第 1 天 AST 水平差异有统计学意义（WMD=-66.37，95%CI=-106.47-26.27，P=0.001）、第 3、7 天 AST 水平差异无统计学意义（术后第 3 天：WMD=-5.33，95%CI=-24.7314.07，P=0.59；术 后第 7 天：WMD=0.27，95%CI=-0.491.02，P=0.49）（图 6）。2.2.3 TBIL 水平7 项研究13-15,17-19,23报告了手术前 TBIL 水平，各研究结果间异质性有统计学意义（P0.05，I2=100%），故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行Meta 分析。结果显示，两组患者术前 TBIL 水平差异 无 统 计 学 意 义（WMD=-17.36，95%CI=-56.3021.58，P=0.38）（图 7）。7 项研究13-15,17-19,23报告了术后第 1 天 TBIL 水平，6 项研究13,15,17-19,23报告了术后第 3 天 TBIL 水平，5 项研究13,15,17,20,23报告了术后第 7 天 TBIL 水平，各研究结果间异质性有统计学意义（P0.05，I=76%），故采用随机效应模型进 行 Meta 分 析。结 果 显 示，术 后 第 1、3、7 天TBIL 水 平 差 异 均 无 统 计 学 意 义（术 后 第 1 天：ALT lever on POD ALT lever on POD 1 1Jung,等17 2020Kanoria,等21 2017Liu,等19 2019Raki,等20 2018Teo,等16 2020Wu,等15 2020吴云,等23 2014曹元升14 2021李霞,等22 2015邹冰玉13 2021齐波,等18 2019Subtotal(95%CI)Heterogeneity:Tau2=5 101.12;Chi2=502.12,df=10(P0.000 01);I2=98%Test for overall effect:Z=2.86(P=0.004)ALT lever on POD ALT lever on POD 3 3Jung,等17 2020Liu,等19 2019Wu,等15 2020吴云,等23 2014邹冰玉13 2021齐波,等18 2019Subtotal(95%CI)Heterogeneity:Tau2=162.58;Chi2=17.43,df=5(P=0.004);I2=71%Test for overall effect:Z=0.60(P=0.55)ALT lever on POD ALT lever on POD 7 7Jung,等17 2020Wu,等15 2020吴云,等23 2014邹冰玉13 2021Subtotal(95%CI)Heterogeneity:Tau2=8.10;Chi2=4.51,df=3(P=0.21);I2=33%Test for overall effect:Z=0.91(P=0.36)Total(95%CI)Heterogeneity:Tau2=2 899.20;Chi2=1 757.42,df=20(P0.000 01);I2=99%Test for overall effect:Z=2.82(P=0.005)Test for subgroup differences:Chi2=9.21,df=2(P=0.01);I2=78.3%Mean DifferenceIV,Random,95%CIMean DifferenceIV,Random,95%CIStudy or SubgroupRIPC组组Weight（%）6.31.53.40.13.21.24.06.26.56.55.14343.9 96.55.02.55.06.55.93131.4 46.55.46.36.52424.7 7100100.0 0-100-50 0 50 100RIPC组 对照组7386720263910303020106429429736739102010631531573391020142142886886151.4698393978.3195.21 040.7413375.2272.73205.9427186.8265.4616.222588.5916349.2204.18133.787586920243410303020102422422756934102010231031075341020139139871871146.3412411.9844.5243680.8212278.2128.45162.7630886.2261433.617778.3219754.71667535.59MeanMeanTotal对照组对照组-5.10-23.66,13.46-286.00-479.91,-92.0918.90-82.47,120.27-133.80-1 140.38,872.7847.80-59.69,155.29-359.90-586.07,-133.73-201.00-285.84,-116.16-97.00-122.46,-71.54-144.28-150.89,-137.67-43.18-51.44,-34.9237.00-19.68,93.68-7474.9292 -126126.1818,-2323.6767-0.60-9.39,8.19-4.40-63.43,54.63-182.60-316.67,-48.53-48.00-107.01,11.01-10.27-16.33,-4.2134.00 0.72,67.28-4 4.7777 -2020.4747,1010.9494 5.50-0.46,11.46-38.10-87.33,11.13-6.00-25.09,13.091.81-1.45,5.072 2.2727 -2 2.6161,7 7.1616-3838.8080 -6565.7777,-1111.8383 Total58.7244351.11 500.8230.2291.56847.68.8914.3921926.7173.3208.67713.1513023.795.1255.18SD56.51372441 738.6144.2649.510452.916.1812.1719727.8177.8364.1564.2511411.3119.3185.33SD图4术后ALT水平比较的Meta分析Figure 4Meta-analysis comparing the postperative ALT levels53中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/WMD=-0.93，95%CI=-4.732.87，P=0.63；术 后第 3 天：WMD=-0.07，95%CI=-1.911.78，P=0.94；术后第 7 天：WMD=0.13，95%CI=-0.670.93，P=0.75）（图 8）。Jung,等17 2020Liu,等19 2019Teo,等16 2020Wu,等15 2020吴云,等23 2014曹元升14 2021李霞,等22 2015邹冰玉13 2021齐波,等18 2019Total(95%