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房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表

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2020年4月19日
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附件1

　　　　　　　　　　　　　备案编号： 年度　
房屋工程：FW（ ）
市政设施： SS（ ）

房屋建筑和市政基础设施工程

竣工验收备案表

工 程 名 称：
建设单位（章）：

陕西省住房和城乡建设厅印

工 程 概 况 表 （一）
工 程 名 称

工程详细地址

建筑面积
㎡
建筑工程结构类型

市政工程

室外工程

竣工验收日期

层 数
地上 层、地下 层
施工许可证号

发证机关

建 设 单 位
（公章）
单 位
名 称

联系电话

法 定
代表人

项目负责人

勘 察
单 位（公章）
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注 册
岩土工程师
证书编号

设 计
单 位（公章）
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注册建筑
（结构）工程师
证书编号

监 理
单 位（公章）
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注 册
监理工程师
证书编号

施 工
总承包
单 位（公章）
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注册建造师 证书编号

备注：由施工总承包单位分包的专业工程，填写工程概况表（二）
工 程 概 况 表 （二）

专 业
分承包
单 位
（公章）
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
（公章）
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
（公章）
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
（公章）
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
（公章）
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
（公章）
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
（公章）
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

备注：此页不够可续页
竣 工 验 收 备 案 申 报

建设单位

建设单位 新建、改建、扩建的 工程，于 年 月 日竣工验收会议经过验收，结论为工程质量合格。

单位（项目）负责人： 年 月 日

（公 章）

备案机关意见：

经对建设单位 于 年 月 日报送
工程的竣工验收备案文件，及工程质量监督机构
年 月 日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。

备案机关经办人：

备案机关负责人：

年 月 日

（公 章）