整形精细缝合对儿童面部外伤瘢痕形成的影响_迟宏羽.pdf

专题研究整形精细缝合对儿童面部外伤瘢痕形成的影响迟宏羽，马娟，董祥林（新疆医科大学第一附属医院 乌鲁木齐 830054）基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金（项目编号：2019D01C308）。作者简介：迟宏羽，女，硕士，住院医师，研究方向：增生性瘢痕的防治，难愈性创面治疗。通信作者：董祥林，男，博士，主任医师，研究方向：创面愈合，瘢痕防治，E-mail：。摘要：目的探讨整形精细缝合技术治疗儿童面部外伤对瘢痕形成的影响。方法随访新疆医科大学第一附属医院整形外科 2022 年 4 月-7 月收治的儿童面部外伤患者共 121 例；其中 63 例为试验组，58 例为对照组，试验组为整形外科同一术者采用整形精细无张力缝合法，对照组采用急诊清创缝合法。收集患者的临床资料，统计患者基线资料、创伤类型、伤口长度及深度、就诊时间、瘢痕外观和患者满意度。结果共纳入 121 例患者，年龄 1.5 岁-18 岁，平均年龄为 3.97 3.04岁。创伤类型为挫伤 81 例（66.94%）、利器伤 40 例（33.06%）。最常见的损伤部位为额部（33.88%）、颏部（28.93%）。术后对两组进行满意度及瘢痕评分，试验组总满意度高于对照组、VSS 评分低于对照组（P 0.05），具有可比性。1.3 纳入排除标准纳入标准：（1）单纯为面部皮肤软组织损伤，受伤深度为表皮至骨膜；（2）符合面部清创术手术指征；（3）术前告知自愿并签署知情同意书的患者。排除标准：（1）全身多处挫伤，或伴有严重并发症；（2）明显手术禁忌症患者；（3）创周感染较重，需开放性处理；（4）拒绝或不配合者。were divided into control group,and the same operatorwas assigned and plastic fine tension-free sutures method was used in theexperimental group,while the control group were treated with emergency debridement sutures method.Clinical data of patients werecollected,and baseline data,trauma type,wound length and depth,visit time,scar appearance and patient satisfaction were analyzed.ResultsA total of 121 patients were collected into this study,whose ages werefrom 1.5 to 18 years old,with a mean age of 3.97 3.04years old.There were 81 cases who werediagnosed with contusions accounting for 66.94%and 40 cases were sharps injuries accountingfor 33.06%.The most common injury sites were frontal（33.88%）and chin（28.93%）.After operation,satisfactorydegree and scar scoreswere investigated in both groups,and the total satisfactory degree in test group was higher than that incontrol group and the VSS was lowerthan that in the control group（P 0.05）.ConclusionThe plastic fine suture technique can reduce the formation of scar after trauma inchildren,and its aesthetic degree is higher than other suture techniques,which is worth promoting in the treatment of facial trauma.Key words：Facial trauma；plastic and cosmetic suturing；scar图 2 患者术前及术后即刻图 1a 整形精细缝合皮下减张示意图图 1b 超减张缝合皮下减张示意图2第 1 期迟宏羽，等；整形精细缝合对儿童面部外伤瘢痕形成的影响1.4 治疗方法1.4.1 对照组：术前给予生理盐水冲洗，粘膜碘对术区进行消毒，铺单，应用 1%-2%盐酸利多卡因行局部浸润麻醉，待麻醉生效，使用 5-0 带针丝线全层缝合,针距间隔 1cm。术后给予口服抗生素，术区2d 换药，5d-7d 拆线。1.4.2 试验组：术前给予生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，取出体积较大的异物，如为泥土等尽可能反复冲洗干净，粘膜碘对术区进行消毒，铺单。应用1%-2%盐酸利多卡因行局部浸润麻醉，待麻醉生效再次消毒 1 遍。仔细判别伤口周边皮肤血运，去除失活组织。边缘不齐的伤口，适当修剪，避免去除过多缝合张力过大。使用 5-0 或 6-0 可吸收线，由深至浅逐层缝合，封闭死腔。皮下缝合运用垂直褥式缝合，先从己侧进针对侧出针，使线结埋于下方（见图 1a）。进针出针保持在同一层次，避免出现台阶，保证表皮层皮肤已对位闭合良好。表皮层用 6-0 滑线间断缝合，不易过紧，皮下已减张，仅需表皮对位轻度外翻闭合，避免形成凹陷性瘢痕。对于缺陷较大的伤口，可设计临近皮瓣覆盖或者采用超减张缝合技术，见图 1b，术毕涂抹红霉素眼膏，辅料包扎，对于出血较多的伤口可适当加压。嘱患者术后口服抗生素，1d-2 d 换药一次，5d-7 d可视情况拆除缝线，拆线后 5d 使用含有硅酮成分的药物抑制瘢痕增生，坚持使用 1-3 个月，忌口辛辣刺激食物避免饮酒，做好术区防晒工作。1.5 观察指标1.5.1 术后效果满意程度评判标准：（1）满意：创口愈合良好，术后瘢痕不明显，仅为一条细线或消失；（2）一般：创面愈合，但有凹陷或隆起瘢痕；（3）不满意：创面裂开，或伴有并发症，术区瘢痕明显。1.5.2 术后瘢痕观察方法：术后采用温哥华瘢痕量表（VSS）评分量表进行瘢痕评分，分越高瘢痕越严重。1.6 统计学方法采用 SPSS26.0 统计软件，计量资料用（xs）表示，采用 t 检验；计数资料用百分比（%）表示，采用卡方检验，当 P 0.05 即差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组术后满意度比较术后随访患者及家属的满意度，对比两组总满意率，总满意度=（满意+一般）例数/总例数%，试验组满意度 92.06%显著高于对照组 50%，差异有统计学意义（P 0.01）。见表 1。2.2 使用 VSS 评分量表对两组进行瘢痕评分试验组患者 VSS 评分（5.233.62）小于对照组（11.06 3.33），差异有统计学意义（P 0.05）。将VSS 评分量表分为 0 分-5 分（轻度）、6 分-11 分（中度）、12 分-18 分（重度）分层统计频数。结果显示试验组 0 分-5 分 40 例，明显多于对照组 6 例；12 分-18 分 8 例，明显少于对照组 38 例，经秩和检验显示差异有统计学意义（P 0.05）。见表 2。3 典型病例患者男 17 岁，因打篮球导致面部外伤，长约4cm，深达骨膜，使用整形外科精细缝合方法，术后伤口对位良好，成细线性瘢痕，如图 2。4 讨论面部是外伤的好发部位，也是我们表情沟通的重要表现区域。幼儿处于学步阶段，但平衡能力较差，常会磕碰到桌角、地面造成面部外伤2，从 1 岁至 18 岁儿童随年龄增长，受伤人数呈逐渐下降趋势。就诊于本院的面部外伤患者同样以儿童为主，家长多选择整形缝合，避免外伤致面部遗留瘢痕对患者的社会生活产生影响。儿童在受到外伤后会产生恐怖害怕心理，家属通常也十分焦躁，在缝合过程中多不配合，给整形外科医师缝合增加了难度3，我科医生对于儿童面部裂伤缝合过程中常使用束缚带控制手部、父母控制头部、转移注意力、肢体抚触等方法安抚患儿情绪，麻药注射时缓慢推注并搔刮周围皮肤缓解疼痛，患儿在局麻后 5min，均有良好的配合，因此家属及医生的耐心安抚在缝合过程也极为重要4。患儿受伤部位以额部、下颏部为甚，此处皮下组织较少，裂伤一般深达骨膜，整形分层缝合可使肌层对位良好，防止后期瘢痕变宽5。表 1 两组患者满意度比较（n，%）组别P试验组P 0.01对照组满意46（73.02）14（24.14）一般12（19.05）15（25.86）不满意总满意度2（7.94）58（92.06）34.19329（50.00）29（50）表 2 两组患者瘢痕评分分布情况（n，%）组别P试验组P 0.01对照组0 分-5 分40（63.50）6（10.34）6 分-11 分15（23.81）14（24.14）12 分-18 分28（12.70）44.60038（65.52）3新疆医学第 53 卷本研究 63 例为试验组，58 例为对照组，试验组采用整形精细无张力缝合法，对照组采用急诊清创缝合法。在缝合过程比较两组术后满意度、瘢痕评分，结果显示：试验组满意度高于对照组，试验组瘢痕评分小于对照组，P 0.05。急诊清创缝合术后瘢痕明显原因可能是：（1）急诊缝合是快速封闭创面，忽略了伤口的修整。（2）缝合时均采用粗针粗线，术后针眼瘢痕明显。（3）全层一针带过，对位不良。（4）术后未给予患者正常的护理方式。急诊缝合因张力较大，使劲拉拢缝线导致皮缘内翻形成凹陷性瘢痕、伤口裂开等术后并发症较常见，常需二期手术修复，并给患者日后带来不可接受的心里创伤，因此面部外伤患者大多要求整形科缝合6-7。整形精细缝合，从术区评估、皮瓣设计、术后护理都有很高要求，耗时也较长，一般生命体征平稳，无严重并发症的患者首选我科缝合8-9。整形外科精细缝合最大程度减少切口邻近表皮与真皮的张力10。外伤的形态各不相同，手术时设计皮瓣改变伤口走向使与体表 Langer 线一致11，也可根据颜面部皮肤外科力学改变外伤与颜面部松弛皮肤张力线（RSTL）夹角使术后瘢痕不明显12-13。当创面缺损面积大于 2cm2cm 时不宜直接缝合避免周围组织移位，可采用局部皮瓣，常使用 A-T 皮瓣，推行皮瓣等。当伤口缺损面积大并位于额部等张力较大的部位可采用超减张缝合技术，对于不规则的伤口，避免直线缝合，可改变伤口方向呈锯齿状14。瘢痕的形成与伤口裂开有着必要的关系，伤口裂开多是因为术区张力过大，整形外科皮下减张缝合使用爱惜康 5-0 可吸收缝合线，使真皮层形成零张力状态，恢复皮下组织位置，将伤口张力全部集中在筋膜层。反向进针使线结埋于皮下深部，利于创缘在无张力状态下快速获得血供加速愈合，降低切口裂开的发生率，同时也可避免线结外露及刺激引起炎性反应。瘢痕在伤后 6 个月才会进入稳定期，充分成熟可能需要 2 年，可吸收线可使伤口在拆线后 6 个月内仍保持真皮层及肌层的减张能力，在瘢痕进入稳定期后线结才开始慢慢吸收。但此方法仍将一些张力保留在创缘周围的真皮层，且皮下减张缝合线随面部肌肉长期、多次的运动对局部软组织产生切割力，造成局部组织移位使创面远期减张能力不足。针对较大的张力伤口可使用超减张缝合技术又称为皮下远位减张缝合技术，其不仅具有普通减张缝合的优点还具有独立的特点，如两侧减张缝线位置深远，缝线在皮下相互交错与周围组织接触面积大，更加利于死腔的修复，对于缺损面积较大的伤口可很好拉拢对位。瘢痕的形成与皮肤长期活动有密切关系，远位皮下超减张缝合技术可弥补周期性面部肌肉运动导致的切割力，较普通张力缝合有更持久的减张效果10。因此伤口缺损面积大并位于张力较大的部位宜采用超减张缝合技术。本研究中，试验组采用整形精细无张力缝合法，对照组采用外科清创缝合法。结果显示，试验组患者及家属对面部外观的满意度、瘢痕评分均优于对照组（P 0.05）；综上所述，对比普通急诊宽针宽线、一针全层缝合整形外科医生采用术前精心设计，术中预判患儿手术风险、间断减张精细缝合、术后抗瘢痕的辅助治疗可使患儿术后最大程度减少明显瘢痕的形成，效果较好，值得临床推广。参考文献1陆朋玮，李杨.儿童创伤后成长及其影响因素的研究进展J.中华护理杂志，2015，50（7）：878-881.2Kocher MS,Kasser JR.Orthopaedic aspects of child abuseJ.J Am Acad OrthopSurg,2000，8（1）：10-20.3周燕，杨书梅，刘里里.加强护理干预对小儿面部外伤整形美容缝合术后伤口愈合及感染的影响J.中国美容医学，2019，28（09）：143-145.4Vasconez HC,Buseman JL,Cunningham LL.Management of facial soft tissueinjuries in childrenJ.J Craniofac 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