幼儿园幼儿入园健康档案表.doc

×××幼儿园幼儿入园健康档案表
幼儿家长：
您好!
本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填写此表。
如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。
幼
儿
基
本
资
料

照片
班级___________姓名 　
性别____民族_____
出生年月日：　　 年　 月　 日
身分证号码：

籍贯：　　　 省　　___　市 ___ 县

通讯地址：_______________________
____________
家庭电话：　　　　　　
父亲姓名： 手机号码：　　　　　_
母亲姓名： 手机号码：　　　　　__
其它联络人： __ 联系电话：　　　　　__
家长是否与幼儿同住一处，请在“□”内打√:
□是 □否
幼
儿
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？

请在“□”内打√。
疾 病 类 别
发生时间
目前状况
□ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病
□ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压
□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病
□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史
□ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病
□ 麻疹 □ 水痘 □ 腮腺炎
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它 ─ 请注明疾病名称___________________
_______年____月___日
¨仍治疗中
¨己痊愈
□ 手术史
手术名称：__________________________
______年____月___日
¨仍治疗中
¨己痊愈
□ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________
□其他过敏史
□ 残障者请注明部位及级别：_______________________
家长特殊告知事项及要求：
二〇一五年九月 家长签名：