中山大学学生退宿申请表.doc

附表四
中山大学学生退宿申请表
校区： 日期： 年 月 日
姓 名

性 别

学院

学 号

专业

联系方式
手机号（必填）： 邮箱：
现住地址
区/园 栋/号 房
退宿理由

承诺
本人承诺将在退宿后3日内搬离宿舍，保证宿舍物品完整，若有损坏照价赔偿，并结清水电费，该日之后学校有权对床位物品进行清理。
本人签名：
日期：
院系意见
情况属实，同意退宿。
负责人签名（盖章）：
日期：
宿舍管理员
该生已于 年 月 日结清水电费用，办理了退房手续。
签名（盖章）：
后勤服务管理中心或后勤办确认退费标准
已于 年 月 日录入宿管系统，该生应退住宿费 元。
操作人员：
备注：1、学生因休学、退学、交换、出国等特殊原因允许办理退宿。
2、本申请表需申请人亲笔签名确认，办理时，申请人须出示身份证或学生证（校园卡）,离校学生请携带住宿费收据。
3、按学校规定，自办理退宿之日下一月度开始计算退费金额。
4、本表应附相关文件证明。