血清HBV_RNA的基础与临床应用研究进展_方芷欣.pdf

，（）：中国肝炎基金会海南省消除肝炎危害行动在海口启动 ：？福建省 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 者 规 范 治 疗 项 目 试 点 工 作 启 动 ：，（收稿日期：）（本文编辑：钱燕）血清 的基础与临床应用研究进展方芷欣邓芮孙剑作者单位：南方医科大学南方医院感染内科【摘要】乙型肝炎病毒（）慢性感染难以被彻底清除，其根源在于感染后形成的共价闭合环状 （）微染色体可长期稳定存在于肝细胞核内。作为 的直接下游转录产物，近年被发现可作为一种新型无创指标用于监测患者肝内 的数目和转录活性，并与疾病预后密切相关。本文综述了当前血清 的基础与临床应用研究进展，并展望了未来有关 的研究方向，期望推进其在慢性肝病领域的临床转化。【关键词】乙型肝炎病毒；分子特征；临床应用全球约有 亿慢性乙型肝炎病毒（）感染者，每年有大约 万例患者因 相关肝病死亡，因此防治 感染是全球重大公共卫生问题。感染进入机体后，可在肝细胞核内形成稳定的共价闭合环状（），目前批准的抗病毒药物如核苷（酸）类似物（）和干扰素聚乙二醇干扰素（）仍难以彻底清除 。直接评估 池需进行有创的肝活检，因此在实际临床实践中接受度不高，亟需无创、有效的替代指标协助监测肝内 活跃情况。既往研 究 表 明，传 统 的 标 志 物 如 血 清 、抗原（）和表面抗原（）可反映自然史人群的肝 内 病 毒 复 制 情 况，但 无 法 准 确 反 映 治 疗 下 患 者 的转录活性。近年来，血清 被证明可作为一种新型无创指标，用于监测慢性乙型肝炎（）患者肝内 情况和疾病进展。因此，本文着重概述目前有关血清 的 分 子 特 征 及 其 临 床 应 用 研 究 进 展，为 指 导治疗提供线索。一、血清 的分子特征（一）血 清 的 种 类、存 在 形 式 与 分 泌 途 径 侵入肝细胞后，病毒的松弛环状（）被转运到细胞核内，形成 ，随后转录出种具有相同 末端的，分别是 长的前核心 （）和前基因组（），编 码 表 面 抗 原 的（）以及 编码 蛋白的 （）。研究表明，患者的血清 主要为 ，近年发 现 还 含 有 少 量 的 。此 外，血 清 中除全长的 外，还观察到大量的 端截短型 （无 尾，由逆转录过程中病毒聚合酶的 催化产生），以及不同类型的 剪接变异体，但何种类型的 占主导地位仍存在争议，需要区分度更佳、性能更稳健的 测序和定量技术来进一步阐明。血清中 的存在形式也较为复杂。体外研究发现，细胞上清中的 被包装于乙型肝炎核心抗原（）组成的核衣壳中，其外可覆盖或不覆盖病毒外包膜 。在 感染者的血清中，除了存在有外包膜包裹的 病毒样颗粒外，还存在无病毒外包膜包裹的 裸衣壳颗粒，但常以核衣壳抗体复合物（）的形式存在。近期，有学者提出，血清 还可能以外泌体等细胞外囊泡的形式存在于患者血清和细胞上清中，但目前相关研究证据较少。对于血清中不同存在形式的 颗粒，其分泌出胞的途径 也 有 所 不 同。前 期 研 究 发 现，包 裹 有 病 毒 外 包 膜 的 病毒样颗粒和 病毒颗粒一样，通过多泡小体（）途径分泌至胞外，但目前有关 裸衣壳颗粒的分泌途径尚未明确。（二）病毒样颗粒的感染能力考虑到 患者的血液中存在含有 的病毒样颗粒，因此有必要了解它们是否能像 病毒颗粒那样建立从头感染。首先，由于 病毒样颗粒的包膜蛋白结构与 病毒颗粒相似，有机会与肝细胞牛磺胆酸钠共转运蛋白（）受体结合进入胞内。其次，内源性 聚合酶实验（）表明，外周血和细胞上清来源的 可在体外逆转录为病毒，这进一步表明血清 病毒样颗粒具有从头感染的潜力。然而，由于 病毒样颗粒和 病毒颗粒的包膜蛋白组成和密度相似，从 颗粒中分离和纯化 颗粒在技术上极具挑战性。既DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2023.01.016肝脏 年月第 卷第期往研究通过使用不可逆或可逆的 聚合酶抑制剂选择性地富集细胞上清中的 病毒样颗粒，发现其均无法在体外建立从头感染，。然而，由于体外使用抑制剂富集的大多数 病毒样颗粒往往包含的是剪接和末端截短型的 ，现有证据仍不能完全排除全长 病毒样颗粒的感染性。因此，未来需在不中断病毒聚合酶活性的自然条件下收集和纯化 病毒样颗粒，以进一步明确其从头感染能力。二、血清 的临床应用研究进展 属嗜肝 病毒科，遗传物质为病毒 ，作为承接 与 的复制中间体，既往认为仅存在于肝细胞内。因此，尽管 年德国实验室首次报道了 存在于病人血清中，当时该发现并未引起学界的重视。此外，由于血清 的种类和存在形式多样且复杂，缺乏统一的标准品用于标准化检测和定量，直到 年后才出现较多有关血清 临床应用场景的探索研究，目前相关研究结果主要涵盖以下个方面：辅助区分 感染自然史过程；预测患者抗病毒治疗应答；预测患者 停药后复发；预测患者 清除；预测患者肝细胞癌（）发生。（一）血清 辅助区分 感染自然史目前针对 感染的自然病程，主要依据病毒学指标（水平和 状态）及生化学指标（）划分为期，包括免疫耐受期（）、免疫清除期（）、免疫控制期（）和再激活期（）。由于肝脏组织学结果难以获得，依据现行无创指标对患者进行分期易使部分患者划入“灰色阶段”，因此仍需联合其他指标进行完善。血清 作为一种新型病毒标志物，具有区分不同感染阶段的潜力。尽管研究发现血清 水平在自然病程各阶段的分布规律与 水平 类 似，即 期 患 者 最 高，其 次 依 次 为 、和 期 患 者，但 与 、和 等传统病毒标志物相比，血清 在进一步区分处于“灰色区域”的患者方面并无明显优势。未来，有关血清 在慢性 感染自然史人群中的作用仍需在大样本量且有肝组织学结果的研究中进一步探究。（二）血清 预测患者抗病毒治疗应答 年，德国学者首次报道，相较于血清 和 ，基线血清 水平以及 治疗或个月后的血清 下降水平可更好地预测患者治疗后的 血清学转换。该研究的发表使血清 的临床意义逐渐受到研究人员的重视。随后，国内外学者进一步证实，在 治疗的 患者中，基线或治疗早期（周或 周）的血清 水平同样可较好预测患者的后续 治疗应答情况（包括 下降、复常及 血清学转换）。但值得注意的是，在 治 疗人 群 中，血 清 与传统的 标志物（包括血清 、和 等）相比，其预测效能并无显著优势 。基于血清 预测 治疗应答的效果欠佳，而目前一线 治疗患者大多可有效实现 转阴和 血清学转换，未来血清 用于预测抗病毒治疗应答方面的价值较为有限。但值得注意的是，作为一种重要的病毒复制中间体，今后的临床研究设计是否有必要将血清 纳入治疗应答的定义仍有待进一步探讨。（三）血清 预测患者 停药后复发相较于 等其 他 病 毒 指标，来源于 转录，与 具有更为直接的上下游关系。患者血清中 转阴可能意味着患者肝细胞内 的清除或转录活性的沉默，也可能预示着患者有望在实现临床治愈（清除）之前安全地停用 抗病毒治疗。年，国内一项小样本量临床研究结果提示，对于 治疗过程中达到停药标准而停药的患者，停药时血清 阴性的患者在停药后 周时 反弹的比例远低于停药时血 清 阳 性 的 患 者（，）。随后，本研究团队分析了一项前瞻性停药队列中 例停用 治疗患者的基线血清 水平，发现与停药时血清 仍为阳性的患者相比，停药时血清 转阴患者的年累积临床复发率降低约，病毒学复发率降低 。用 停药时患者血清 水平预测停药后病毒学复发和临床复发，其预测效能优于停药时患者的血清 与 。同时，团队另一研究分析显示，在停用 时血清 阴性且 低水平的患者，其年累积临床复发率降至（），进一步说明血清 可用于指导“安全”停药，以大幅度减少 停药后复发。（四）血清 预测 清除除可预测 停药后复发外，血清 还与 停药后 清除有关。在初始 阳性的患者中，停药时 拷贝 的患者停药后年累计 清除率明显高于停药时 高水平的患者（，）。同 样，本 团 队 既 往 研 究 发 现，停 药 时 血 清 阴性且 低水平的 阳性患者停药后第年的 清除率显著高于其他患者（，）。然 而，对 于 阴 性 的 患 者，停 药 后 转阴患者中的血清 阴性率虽高于停药后 持续阳性者，但差异无统计学意义（，）。此外，对于 治疗的患者，无论初治时 状态如何，血清 对 治疗后 转阴的预测效能均不如 定量，。（五）血清 预测 发生近来，研究表明患者的血清 水平也与 发生风险有关。年，来自香港的一项小样本量病例对照研究首次发现，组患者在既往治疗过程中的血清 阳性率和 水平均显著高于非 组。随后，本团队基于一项大型前瞻性 抗病毒治疗队列，进一步证实高水平血 ，清 可增加 患者的 发生风险。首先，入组时血清 阳性患者随访年的 累计发生率显著高于 阴性组（，）。校正其他病毒和非病毒因素后，入组时血清 阳性患者的 发生风险是 阴性组的 倍（）。进一步根据入组时血清 定量结果将患者分为低、中、高水平组，发现血清 水平越高，患者 发生风险越高。此外，血清 双阳性患者的 发生风险为 双阴性患者的 倍（）。需要注意的是，以上研究均缺乏抗病毒治疗基线和治疗前的血清 数据，未来仍需在更大样本量的研究中进一步探索疾病不同阶段血清 水平及其动态变化与 发生、发展的关系。三、总结与展望血清 的分子特征较为复杂，目前不同实验室采用的扩增靶点和定量方法不同，可能检测到不同种类的 ，并产生对血清 临床价值的不同解读。因此，在将血清 广泛应用于临床实践之前，仍有如下问题亟待解决：（）建立统一的 国际标准品，开发灵敏度、特异度和可靠性高的标准化血清 定量分析方法或检测试剂盒，以更准确、全面地阐明血清 与患者临床转归的关联；（）需进一步确定不同种类和存在形式的血清 在不同临床场景下是否具有特定的预测价值；（）在抗病毒治疗过程中进一步明确血清 的种类和存在形式的组成是否也在发生动态变化，同时这种变化是否与疾病进展和临床预后相关；（）探究血清 在其他临床场景中的应用价值，如明确血清 对隐匿性 感染患者病毒再激活的预测作用等。如今，血清 作为一种新型无创病毒学标志物，已入选国内外多个有关诊疗的指南和专家共识。未来仍需进一步探究血清 的分子生物学特征，同时需借助大样本量的前瞻性研究深入探讨血清 本身及其联合传统病毒指标（如 ，和 等）在更多临床场景中的应用价值，为患者的管理策略提供新思路。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 ，：，：，（），：，：，：，：，：，：，：，：，（），：？，：，（）：，：，：，：，：，（），：，：（），：（下转第 页）肝脏 年月第 卷第期来可进行动态观察评分变化。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 ，：，（）：薛红，明芳，章颖，等 评分对 相关慢加急性肝衰竭患者预后的预测价值交通医学，（）：，：（）：，（）：，（）：？，（）：肝衰竭诊治指南（年版）实用肝脏病杂志，（）：，：，（）：张志华，巩晓欢，韩永荣，等 、和 评分对乙型肝炎肝硬化患者个月和年生存率的评估价值胃肠病学，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：刘娟，白飞云，张晶慢加急性肝衰竭的诊断标准比较及预后判断模型进展临床肝胆病杂志，（）：，：，（），（）：，（）：丁蕊，赵红，闫杰，等慢加急性肝衰竭的定义及治疗进展中国肝脏病杂志（电子版），（）：张忠威，陈韬，宁琴，等 相关慢加急性肝衰竭合并细菌感染患者预后模型的建立和验证临床肝胆病杂志，（）：张雪菲慢加急性肝衰 竭 预 后 回 顾 性 分 析福 建 医 科 大 学，（收稿日期：）（本文编辑：钱燕）（上接第 页），（），：，：，（）；：，：，（），：（收稿日期：）（本文编辑：赖荣陶）