医保扶贫在巩固脱贫攻坚成果...——以福建省三明市D县为例_方妍玲.pdf

43就业与保障 2023.4建成世界上规模最大的教育体系、社会保障体系、医疗卫生体系，是中国共产党以人民为中心的发展思想的生动体现。无论是建设富强民主文明和谐美丽的社会主义国家，还是实现中华民族伟大复兴的中国梦，保障贫困人口的生命健康权都是中国共产党义不容辞的责任。近年来，福建省三明市 D 县响应党和国家号召，推进城乡居民特别是贫困人口的医保工作，在取得一定成绩的同时，其中也不乏诸多现实问题值得深入分析。一、医保扶贫缘由2021 年，我国向世界宣布胜利完成脱贫攻坚任务，为世界反贫事业作出重大贡献和表率，完成了脱贫攻坚长征路的第一步，但巩固脱贫成果任重道远。一方面，若重大疾病医疗费用超过家庭支付能力、无法劳动丧失收入来源极易使患者家庭陷入贫困；另一方面，贫困家庭限于收入、医疗资源等原因更易发生健康风险，导致收入减少或贫困加剧1。医保扶贫通过补偿贫困患者看病负担，降低或避免其进入健康贫困陷阱，即“疾病贫困疾病”的恶性循环。医保扶贫即对医疗资源进行合理配置，向贫困人群进行倾斜，实现全社会医疗健康福利最大化。党的十八大提出了全面建成小康社会的奋斗目标，“让贫困人口和贫困地区同全国一道进入全面小康是我们党的庄严承诺”。约翰罗尔斯认为，公平正义包括道德范畴和制度设计两方面，实现社会公平既需要在道德层面通过社会调节关照帮助弱势群体，也需要在制度设计和运行时时将公平理念贯彻其中，保障贫困人口权利与利益2。现实生活中，因家庭条件窘迫放弃疾病治疗的现象时有发生。通过医保减轻农村居民特别是贫困患者看病负担，使医药费用不再成为压倒贫困患者的“最后一根稻草”，保障广大人民群众的基本人权，是中国共产党一项重要的历史任务。当贫困患者患有重大疾病或慢性病时，医疗费用都会占据家庭总支出的绝大多数，进而影响日常开支费用等支出。在病痛和生活的压力下，有些人会产生极端心理，引发社会安全风险。医保通过医药费用报销补偿，增强贫困群体或贫困家庭抵御疾病风险的能力，减轻贫困患者的生活压力，从而维护社会和谐、稳定。二、医保扶贫政策开展成果根据国家相关政策，脱贫攻坚任务完成后，为防止返贫设立五年时间的过渡期。福建省三明市 D 县坚持人民首位原则，围绕全民参保、精准扶贫医疗叠加补助以及第三次精准补助等政策，聚焦贫困人口“看不起病”“看病贵”“看病难”等问题，根据当地实际情况从服务、技术、机构、药品耗材采购配送等入手，减轻贫困群众经济压力和家庭负担，增强该群体对国家和社会主义的认同感，提升生活满意度。1.加大医保宣传力度，努力达到应保尽保。城乡居民基本医保属于全民参与的政策部署，是一项惠民工程。但在征缴过程中，存在几点问题导致应保尽保的目标难以达成。首先，城乡居民基本医疗保险费用的逐年上涨，从最初每人每年 10 元，到 2022 年每人每年 320 元，无疑增加了贫困人口和贫困家庭的缴费顾虑。其次，对于身体条件较好的人员来说，简单的医疗救治行为和较低医疗费用达不到医保报销标准或报销比例较低，容易形成思维“偏见”，认为医保“无用”，从而降低参保意愿。第三，城乡居民医保扶贫在巩固脱贫攻坚成果中的实践探索以福建省三明市 D 县为例文/方妍玲摘要：医保扶贫是我国打赢脱贫攻坚战、巩固脱贫攻坚成果的一项重要政策，该政策在实施过程中尚存在医疗资源浪费、一刀切、监管难等问题，对维护社会公平正义、建设社会主义和谐社会造成了不良影响。因此，需要统筹完善门诊报销制度、创新医保支付方式、把握不同群体致贫原因以实施精准扶贫，发挥医疗保障制度在满足贫困人口就医需求、改善基本生活方面的重要作用。关键词：脱贫攻坚；医保扶贫；贫困患者实践总结44就业与保障2023.4医保主要由个人通过网上缴纳方式进行，部分贫困人口特别是老人和儿童，不具备使用网络技术或智能手机的习惯和能力，一定程度上影响了全民参保目标的实现。福建省三明市 D 县通过加大城乡居民医保宣传力度，利用微信、海报、短信等平台公布城乡居民医保征收时间、方式和标准等信息，通过组建专业小组到贫困人口家中详细介绍医保知识和功能，告知其居民医保“取之于民用之于民”的道理，并现场帮助不具备相关能力的人员网上缴纳医保，争取达到全民参保目标。2020 年，全县建档立卡贫困人口参保率达 100%。2.坚持为人民服务原则，落实便民政策。福建省三明市 D 县医保局不断创新思维，关注贫困群体医疗保障工作的开展与推进，完善体制机制，精简办事流程，切实解决贫困人口“看病难、看病贵”问题。利用抖音、快手等社交平台，创建相关账号，发布有关医保参保、医疗报销、定点机构、医保扶贫真实事例等视频，扩大传播影响力。实行向社会公开 24 小时便民服务热线的做法，对贫困患者的疑惑或问题予以详细的解答，方便群众办事；打造“网上办事大厅”，通过福建医保微信公众号、微博账号、闽政通小程序等，为贫困对象提供远程办理服务。贯彻“即时”原则，在定点医疗机构、县医保部门以及上级医保部门之间实现联网交流，相关数据和信息即时传输，提高办事效率，避免多次奔波和“难办事”现象的发生。推出“一站式”服务和“先诊疗后付费”结算制度，一次告知贫困群众办事所需材料和注意事项，多种医疗报销一站结算；对于贫困人口转院转诊需求即时办理；贫困人口在定点医疗机构发生的医疗支出即时报销，对于异地定点医疗机构就诊发生的医药费用经核查无误后予以报销。同时，打通“最后一公里”，在乡村建设卫生所，配备专业医疗人员，实行正规机构建制，并纳入医保定点机构点，解决农村贫困人口看病需求问题。3.加大医疗保障待遇，助力贫困人口脱贫。福建省三明市 D 县严格落实脱贫攻坚 5 年过渡期政策，通过贫困患者医药开支报销补助、药品耗材集中统一采购配送、免费药物提供等方式降低贫困家庭特别是患有重大疾病、慢性病的贫困患者的医疗开支负担。此外，D 县根据医保基金结余情况，适时对在定点机构因病发生的年度费用支出达到10 万元及以上并经“三重保障制度”报销补偿仍有较大数额的贫困患者，给予精准扶贫医疗叠加补助，并在此基础上对符合条件的特困患者进行第三次精准补助。截至 2021年 9 月，D 县通过第三次精准补助支援 12 人，补助费用29.17 万元。福建省三明市不断探索新方式，形成“三明联盟”采药配送模式，调整药品目录，取消药品加成，监控重点药品，压制药价虚高，以量换价，免费提供 39 种关于高血压、糖尿病等六种慢性疾病限定基本药物，大大减轻群众特别是贫困人口看病负担。三、医保扶贫工作中的窘境贫困群众医疗保障具有保基本、保生活、保风险的作用，在改善群众生活、助力脱贫攻坚事业方面发挥重要作用，但在医保实施过程中仍存在诸多问题。例如：病患为追求报销力度、医院为增加收入而“小病大看、乱看”，造成不必要的资源浪费；精准扶贫不到位，医保扶贫力度难以把握，易引起社会不满；部分人员装穷骗保，医保基金监管存在漏洞，给不法分子可乘之机。1.过度医疗造成资源浪费，医保基金存在安全隐患。现有医疗保障体系对于到定点医疗机构就医时，其住院费用报销力度大于门诊就医报销，使得部分贫困对象即使患有到普通门诊便可治愈的病状也倾向于选择住院治疗，收纳住院产生的一系列治疗行为，造成医疗资源的浪费。对于贫困患者的医保和救助政策会使其子女形成“搭便车”心理，产生依赖行为，将重病患者或无劳动能力的人长期安置在医院而不履行赡养老人义务3。另外，部分地区的某些医院将病患救治与医院收入和个人奖金相挂钩，部分医生存在医德缺失行为，利用患者医疗专业知识欠缺，“乱开药、开高价药、乱检查、乱手术”，不考虑费用节制，损害病人的身体健康和财产安全，造成医疗资源浪费。2.医保政策“一刀切”，精准扶贫不到位。在低收入群体中存在不同的贫困等级、致贫原因：因重大疾病丧失劳动行为能力者及孤儿缺少稳定经济来源；部分群体拥有一定劳动能力，可以从事力所能及的简单工作获得收入但不足以维持生活；部分人员致贫因素逐渐消除、步入脱贫稳定期，拥有稳定的收入来源4。对于不同人群实施统一帮扶保障标准，忽视矛盾特殊性，既达不到预期效果，也易引起社会不满。此外，医保扶贫力度难以把握，不利于脱贫工作的开展：扶贫力度过小，对于特困群众不足以保障基本医疗和生活需求，生病“不敢治”“没钱治”现象时有发生；扶贫力度过大，造成政府财政负担沉重，影响政府其他政策的开展与实施。3.医保基金监管难度大。医保扶贫的目的是为了保障贫困户的就医需求，改善基本生活，然而某些非贫困户和医疗机构突破道德底线，存在装穷骗取医保、“三单不一致”“大处方”“大检查”等违法违规行为，医保基金安全难以保障。另外，稽核队伍建设力量薄弱。2021 年，D 县稽核科仅有工作人员 3 人，负责全县定点药店和医院、民营医疗机构的检查工作，工作任务量大，且对医学专业知识和稽核审查工作有机融合能力有限，专业素质和工作能力有待提升。在检查审核过程中，部分参保群众缺乏足45就业与保障 2023.4够的医疗常识，对于某些问题不能给予肯定回答；部分医疗机构存在故意隐瞒行为，给稽核工作带来不便。四、医保扶贫工作改进路径1.完善门诊制度，创新医保支付方式。福建省三明市于 2012 年完善门诊制度，加大门诊就医报销力度，提高门诊待遇，符合条件的医疗机构开展普通门诊即时结报，村卫生所诊疗费 10 元，基金报销 8 元；对于特殊疾病、慢性病或重大疾病降低起付线，提高或取消封顶线，引导贫困参保人员在门诊就医。改革创新医保支付方式，医保基金随“人”打包支付并纳入医院和院长考核指标，使医院与患者利益趋于一致。2017 年，福建省三明市实行 C-DRG 收付方式，医保部门根据病种以确定标准向医疗机构支付基金费用，由医疗机构自我控制、自我支配，采取“剩余自留、不足不补”原则，树立“以人民健康为中心”的理念，采取最佳治疗方式，降低医疗成本。对“甩手掌柜式”子女进行中华民族传统美德教育，让他们主动承担起赡养老人的义务。2.发挥社会力量，优化医保扶贫政策。医疗保障局联合民政、卫健、公安等部门成立专门调查组，深入走访调查，结合家庭条件、健康程度、劳动能力等情况，将贫困群体划分为不同等级，具体情况具体分析，在补助救济力度和政策规划上向特困群体、贫困边缘人口倾斜。建立“有进有出”的动态调整机制，新增贫困人口及时纳入关注帮扶对象之列，致贫因素消除且已成功脱贫者适时移出帮扶队伍。为缓解财政压力，促进医保扶贫政策行稳致远，政府动员和鼓励社会组织、企业、个人等力量，通过慈善捐款、医疗互助形式援助救济贫困群体；同时，发挥商业保险作用，促进与城乡居民基本医疗保障体系有机衔接，简化投保和报销程序，引导组织和个人根据自我需求购买商业保险。3.加大监管力度，确保医保基金安全运行。对于医保基金的申请支付进行严格审核、层层把关，对于“假病情”“假票据”“假病人”问题不姑息、零容忍。适时引进年轻人才，扩充稽核队伍，定期开展人员培训，既提升理论知识和工作能力，又注重其精神领域的变化，加强思想政治教育，保证稽核队伍清正廉明。创新监管方式，通过日常监管和重点监管相结合，定期稽核和不定期突击相结合，现场巡查和线上稽核相结合，打击和整治各种违法违规和装穷骗保行为，监管医保基金使用情况。福建省三明市 D 县每周对公立医院及民营医院进行巡查，每季度对乡镇卫生所进行巡查；要求各医疗机构定期开展自查自纠，设立专职人员做好自我检查、自我纠错、自我整改、自我提高；完善各类监督机制，对于人民群众的举报和投诉要认真核实，保障医保基金的安全运行。（作者单位：三明市医疗保障基金中心大田管理部）参考文献段肖慧.健康保险的减贫效果研究 D.西安:西北大学,2018.约翰罗尔斯著,何怀宏、何包钢、廖申白译.正义论 M.中国社会科学出版社，北京.2009.平欲晓,刘月平.乡村振兴背景下完善农村多层次医疗保障体系研究基于中部 S 县的调查 J.农业考库,2021(8):247-252.蔡宝鉴.乡村振兴时期医疗救助政策思考探讨基于福建省龙岩市医保扶贫实践经验 J.就业与保障,2021(9):24-25.1234