67拟抗副交感神经药.pptx

肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 类药物类药物 (Adrenal corticosteroids)性激素性激素盐皮质盐皮质激素激素去氧皮质酮去氧皮质酮(desoxycortone)糖皮质糖皮质激素激素可的松可的松(cortisone)醛固酮醛固酮aldosterone氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone)肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素糖皮质激素糖皮质激素Glucocorticoids,GCs药动学药动学(pharmacokinetics)口服、注射均可吸收。口服、注射均可吸收。主主要要在在肝肝中中代代谢谢，可可的的松松和和泼泼尼尼松松在在肝肝内内分分别别转转化化为为氢氢化化可可的的松松和和泼泼尼尼松松龙龙而而生生效效,故故严严重重肝肝病病患患者者应应直直接用氢可或泼尼松龙。接用氢可或泼尼松龙。维持维持时间时间(h)常用常用GCS类药物的比较类药物的比较药物药物类类别别水盐水盐代谢代谢(比值比值)抗炎抗炎作用作用(比值比值)等效等效剂量剂量(mg)t1/2(min)prednisone 0.6 4.0 5 200 12-360.6 4.0 5 200 12-36短短效效hydrocortisone 1.0 1.0 20 90 8-121.0 1.0 20 90 8-12betametasone 0 25-40 0.6 300 36-540 25-40 0.6 300 36-54中中效效cortisone 0.8 0.8 25 90 8-120.8 0.8 25 90 8-12 prednisolone 0.6 5.0 5 200 12-360.6 5.0 5 200 12-36长长效效dexamethasone 0 30 0.75 300 36-540 30 0.75 300 36-54糖代谢：血糖糖代谢：血糖蛋白质：分解蛋白质：分解 合成合成脂肪：分解脂肪：分解 合成合成水和电解质：水和电解质：潴钠排钾潴钠排钾允许作用允许作用：为其它激素发：为其它激素发挥作用创造条件挥作用创造条件重分布重分布糖糖皮皮质质激激素素的的生生理理作作用用应激应激生生理理状状态态1.抗炎作用抗炎作用(anti-inflammatory effect)快速、强大、非特异性快速、强大、非特异性 早期早期：降低毛细血管通透性，抑制白：降低毛细血管通透性，抑制白 细胞浸润，减轻红、肿、热、细胞浸润，减轻红、肿、热、痛症状痛症状 后期后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的：抑制毛细血管和纤维母细胞的 增生反应，防止粘连和斑痕形增生反应，防止粘连和斑痕形 成成糖皮质激素的药理作用（超大剂量）糖皮质激素的药理作用（超大剂量）抗炎作用机制抗炎作用机制基因效应基因效应 增加增加脂皮素脂皮素1生成，抑制生成，抑制PLA2，减少，减少PGs、LTs 产生产生 诱导诱导ACE，缓激肽降解，缓激肽降解 抑制抑制 NOS，NO合成合成 抑制炎性抑制炎性细胞因子细胞因子和和粘附分子粘附分子产生产生 诱导炎症细胞诱导炎症细胞凋亡凋亡：激活：激活caspase和核酸内切酶和核酸内切酶非基因快速效应非基因快速效应 受体介导：细胞膜受体受体介导：细胞膜受体 生化效应：直接影响能量代谢生化效应：直接影响能量代谢GCS+胞浆胞浆GR核内核内基因转录基因转录与特异性与特异性DNADNA位点位点结合结合炎症蛋白炎症蛋白表达改变表达改变2.免疫抑制作用免疫抑制作用(immunosuppressive effect)细胞免疫细胞免疫，体液免疫，体液免疫抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；破坏和解体淋巴细胞，使淋巴细破坏和解体淋巴细胞，使淋巴细 胞胞；大剂量抑制大剂量抑制B细胞转化成浆细胞，细胞转化成浆细胞，使抗体生成使抗体生成3.抗休克抗休克(antishock effect)稳定溶酶体膜，减少稳定溶酶体膜，减少MDF形成形成 扩张血管，降低血管对缩血管物扩张血管，降低血管对缩血管物 质的敏感性；加强心脏收缩力质的敏感性；加强心脏收缩力 抑制炎性因子产生，减轻全身炎抑制炎性因子产生，减轻全身炎 症反应症反应 提高机体对细菌内毒素的耐受力。提高机体对细菌内毒素的耐受力。内脏血液灌注内脏血液灌注酸中毒酸中毒缺血缺血缺氧缺氧溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂蛋白水解酶蛋白水解酶血浆蛋白血浆蛋白心肌抑制因子心肌抑制因子心缩力心缩力血管收缩血管收缩COGCS4.4.其它其它1 1）退热作用）退热作用 稳定溶酶体膜，减少内热原释放稳定溶酶体膜，减少内热原释放 降低体温调节中枢对致热原的反降低体温调节中枢对致热原的反 应性应性2 2）刺激骨髓造血机能）刺激骨髓造血机能 红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白 血小板血小板，纤维蛋白原，纤维蛋白原 中性白细胞中性白细胞，但功能，但功能 淋巴细胞淋巴细胞，淋巴组织萎缩，淋巴组织萎缩3 3）骨骼系统）骨骼系统骨质疏松骨质疏松：抑制成骨细胞活力，减少骨：抑制成骨细胞活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成障碍解，使骨盐不易沉着，骨质形成障碍4 4）消化系统）消化系统 胃酸和胃蛋白酶分泌胃酸和胃蛋白酶分泌,大剂量应用可诱大剂量应用可诱发或加重溃疡病。发或加重溃疡病。5 5）兴奋中枢神经系统）兴奋中枢神经系统 出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。临临 床床 应应 用用 1.1.严重感染严重感染：1)1)严重急性感染：严重急性感染：如中毒性菌痢、暴发型流脑、败如中毒性菌痢、暴发型流脑、败 血症、严重肝炎、流行性腮腺炎。血症、严重肝炎、流行性腮腺炎。抗炎不抗菌抗炎不抗菌 机体的防御功能机体的防御功能，致感染扩散，致感染扩散，必须与足量有效的抗菌药合用必须与足量有效的抗菌药合用 2)2)防止炎症后遗症：防止炎症后遗症：如脑膜炎、心包炎、关节炎等，防止如脑膜炎、心包炎、关节炎等，防止 粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。2.2.免疫性疾病免疫性疾病 1)1)自身免疫性疾病自身免疫性疾病 风湿及类风湿性关节炎、皮肌炎风湿及类风湿性关节炎、皮肌炎 2)2)器官移植排斥反应器官移植排斥反应与环孢素与环孢素A A合用效果更佳合用效果更佳3)3)过敏性疾病过敏性疾病:荨麻疹、过敏性鼻炎、接触性皮炎、荨麻疹、过敏性鼻炎、接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等湿疹、牛皮癣等 不能改变免疫体质或消除病因，仅缓解不能改变免疫体质或消除病因，仅缓解症状，停药后易复发症状，停药后易复发3.3.各种严重休克：各种严重休克：特特别别是是感感染染中中毒毒性性休休克克，短短期期突突击应用大剂量击应用大剂量4.4.血液病：血液病：儿儿童童急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、血血小小板板减减少少症症和和紫癜、粒细胞减少症紫癜、粒细胞减少症5.5.局部应用局部应用 湿疹、接触性皮炎（肤轻松软膏）湿疹、接触性皮炎（肤轻松软膏）局部消炎止痛（醋酸氢化泼尼松混局部消炎止痛（醋酸氢化泼尼松混 悬液）悬液）6.6.替代疗法替代疗法肾上腺皮质肾上腺皮质/脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退不不 良良 反反 应应1.1.长期大量应用时的不良反应长期大量应用时的不良反应(1)(1)类类肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进综综合合征征：物质物质/水盐代谢紊乱所致。水盐代谢紊乱所致。满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖；皮皮肤肤变变薄薄、痤痤疮疮、多多毛毛；浮浮肿肿、低低血血钾钾、高高血血压压、糖糖尿尿等等。低低盐盐、低低糖糖、高高蛋蛋白白饮饮食食和和加加用用氯氯化钾化钾可减轻症状等。可减轻症状等。类肾上类肾上腺皮质腺皮质功能亢功能亢进综合进综合征征(2)(2)诱发或加重感染诱发或加重感染 (3)(3)消消化化系系统统并并发发症症：诱诱发发或或加加剧剧胃胃肠肠溃溃疡疡，甚甚至至造造成成消消化道出血或穿孔。化道出血或穿孔。(4)(4)诱诱发发心心血血管管系系统统并并发发症症：如如高血压和动脉粥样硬化等。高血压和动脉粥样硬化等。(5)(5)骨骨质质疏疏松松、肌肌肉肉萎萎缩缩、伤伤口口愈愈合合迟迟缓缓、影影响响生生长长发发育育、孕孕妇可致畸胎等。妇可致畸胎等。(6)(6)可诱发精神病或癫痫可诱发精神病或癫痫(7)(7)糖皮质激素性青光眼糖皮质激素性青光眼继继发发性性开开角角型型，滴滴眼眼最最容容易易产产生。尽量选用非甾体抗眼药。生。尽量选用非甾体抗眼药。2.2.停药反应停药反应-突然停药突然停药 (1)(1)医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质萎萎缩缩和和机机能能不全不全，甚至可发生肾上腺危象。，甚至可发生肾上腺危象。长长期期用用药药反反馈馈性性抑抑制制 ACTHACTH的的分分泌泌所所致致，故故不不能能减减量量过过快快或或突突然停药然停药(2)(2)反跳现象反跳现象 突突然然停停药药或或减减量量过过快快而而致致原原病病复发或恶化。复发或恶化。需需加加大大剂剂量量再再行行治治疗疗，症症状状缓缓解后缓慢减量停药解后缓慢减量停药 下丘脑下丘脑CRHCRH促肾上腺皮质促肾上腺皮质激素激素释放激素垂体前叶垂体前叶ACTHACTH肾上腺皮质肾上腺皮质GCs禁忌症禁忌症严重精神病、癫痫、活动性消严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用。肝肾物不能控制的感染禁用。肝肾疾病慎用。疾病慎用。3 3给药方法给药方法 1)1)小剂量替代疗法小剂量替代疗法 用用于于垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退、阿阿狄狄森森病病及肾上腺皮质次全切除术后。及肾上腺皮质次全切除术后。可的松、氢化可的松可的松、氢化可的松2 2）一般剂量长期疗法）一般剂量长期疗法 用于结缔组织病、肾病综合征、顽固用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤、淋性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。巴细胞性白血病等。泼尼松口服，疗程数月。泼尼松口服，疗程数月。3)3)大剂量突击疗法大剂量突击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克。用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松每日剂量可超过氢化可的松每日剂量可超过1g1g，疗，疗程程3-53-5天。天。宜防止急性消化道出血。宜防止急性消化道出血。4)4)隔日疗法：隔日疗法：根根据据皮皮质质激激素素分分泌泌的的昼昼夜夜节节律律，在在长长期期疗疗法法中中将将一一日日（短短效效）或或两两日日（中中效效）的的总总量量在在当当日日或或隔隔日日早早晨晨一一次次给给予予，此此时时正正值值激激素素正正常常分分泌泌高峰，对皮质功能影响较小。高峰，对皮质功能影响较小。8 8 1212 16162020 2424 4 48 8血血浆浆氢氢可可浓浓度度睡眠睡眠血中氢化可的松分血中氢化可的松分泌昼夜节律泌昼夜节律时间时间思考题思考题:1.1.糖皮质激素的药理作用和临糖皮质激素的药理作用和临床应用是什么床应用是什么?2.2.糖皮质激素有哪些主要不糖皮质激素有哪些主要不良反应良反应?试分析产生不良反应试分析产生不良反应的原因和防治措施。的原因和防治措施。3.3.哪些病人不宜应用糖皮质哪些病人不宜应用糖皮质激素激素?为什么为什么?4.4.为何长期服用糖皮质激素为何长期服用糖皮质激素的人不能突然停药的人不能突然停药?5.5.临床常用的糖皮质激素制临床常用的糖皮质激素制剂和用法有哪些剂和用法有哪些?隔日疗法隔日疗法有何好处有何好处?