67陈秀洋抗生素合理使用.pptx

抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用陈秀洋陈秀洋合理用药基本原则合理用药基本原则q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则细菌性感染者方有应用指征细菌性感染者方有应用指征 根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验选用抗菌药物选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案点制订抗菌药物治疗方案(品种、剂量、给品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合用药药途径、给药次数、疗程、联合用药)病原微生物的分类细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原与立克次体螺旋体原虫细菌分类方法细菌分类方法 与医学相关的细菌往往根据革兰氏染与医学相关的细菌往往根据革兰氏染色特点、显微镜下形态以及对氧的耐色特点、显微镜下形态以及对氧的耐受性而分类受性而分类革兰氏染色：阴性与阳性革兰氏染色：阴性与阳性形态：杆菌、球菌、和螺旋菌形态：杆菌、球菌、和螺旋菌对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阳性细菌，用称为革兰氏阳性细菌，用G G表示。表示。革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗生素主要抑制细胞壁上的肽聚糖的合成而起生素主要抑制细胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用。抗菌作用。革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阴性细菌，用菌称为革兰氏阴性细菌，用G-G-表示。表示。革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低，革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低，而脂类物质含量高。而脂类物质含量高。革兰阳性球菌革兰阳性球菌微球菌科 常见：葡萄球菌属葡萄球菌属链球菌科 链球菌属链球菌属 常见：肠球菌属肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链 （VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌群非发酵菌群弧菌科弧菌科其他其他埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏大肠埃希氏菌菌克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟、产气阴沟、产气、聚团、杰高、聚团、杰高沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质、液化、芳香、液化、芳香假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：伯克菌属：洋葱洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 特点特点特点特点 引起院内感染引起院内感染 免疫缺陷病人感染免疫缺陷病人感染 耐药性特别强耐药性特别强 多重耐药多重耐药 临床疗效差临床疗效差 可选择的有效抗生素少可选择的有效抗生素少ESBLsESBLsAmpCAmpC厌氧菌厌氧菌G G+球菌：消化球球菌：消化球/链球菌属链球菌属G G-球菌：韦荣球菌属球菌：韦荣球菌属G G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属G G-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素青霉素G G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用分枝杆菌分枝杆菌结核杆菌：人型、牛型结核杆菌：人型、牛型麻风杆菌：麻风杆菌：非结核分枝杆菌（非结核分枝杆菌（NTMNTM）深部真菌深部真菌念珠菌类念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型隐球菌属：新型曲菌类曲菌类 曲霉菌属曲霉菌属双相型真菌双相型真菌 组织胞浆属组织胞浆属毛霉目毛霉目 毛霉菌属毛霉菌属提示真菌感染的线索：提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现有真菌生长习性形成的临床表现 通常存在广谱抗生素应用、免疫功通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因能低下等诱因 正规抗炎治疗无效正规抗炎治疗无效 突然发生原因不明的消化道出血或突然发生原因不明的消化道出血或失明失明其他微生物其他微生物衣原体衣原体 衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎支原体支原体 支原体属：肺炎、人支原体属：肺炎、人 脲原体属：解脲脲原体属：解脲立克次体立克次体螺旋体螺旋体大环内酯类大环内酯类新一代氟喹诺酮类新一代氟喹诺酮类多西环素多西环素MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义）的含义：1.1.对所有对所有b-b-内酰胺类内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药抗生素耐药2.2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.3.万古霉素和替考拉宁极少耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNSCoNS：Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌ESBLs的基本概念的基本概念Extended Spectrum Beta-LactamaseeExtended Spectrum Beta-Lactamasee（ESBLsESBLs），），即即超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制菌素；其活性可被酶抑制剂抑制代表菌株为代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌ESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%16%14%16%肺克耐药肺克耐药对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感什么是什么是AmpC酶？酶？革兰阴性杆菌染色体介导的、由革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpCAmpC基因编码所基因编码所产生的头孢菌素酶，是产生的头孢菌素酶，是Bush-IBush-I型酶的代表酶型酶的代表酶类型类型诱导型、结构型、质粒型诱导型、结构型、质粒型常见菌：肠杆菌属常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气阴沟、产气)、枸橼酸菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌摩根变形菌、普罗威登斯菌SSBLESBLAmpC抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类其他其他内酰胺类内酰胺类氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素糖肽类糖肽类四环素四环素氯霉素氯霉素利福霉素利福霉素类类其他抗菌药物（其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类非典型类非典型类青霉素类青霉素类天然青霉素天然青霉素抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一四代头孢菌素第一四代头孢菌素口服头孢菌素口服头孢菌素单环类单环类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂青霉素类青霉素类天然青霉素：天然青霉素：包括青霉素包括青霉素G G、青霉素、青霉素V V；主要作用于革；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。菌如嗜血杆菌属。氨基青霉素类：氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。抗葡萄球菌青霉素类：抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产氧西林等；对产内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。抗假单胞菌青霉素类：抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对拉西林、替卡西林等；对G+G+菌的作用较天然青霉素或菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。单胞菌有抗菌活性。氨基青霉素氨基青霉素氨苄氨苄阿莫阿莫金葡、链球、大肠金葡、链球、大肠相似相似相似相似流感杆菌、厌氧菌流感杆菌、厌氧菌稍强稍强肠球、沙门肠球、沙门强强2 2倍倍杀菌作用杀菌作用稍强、快稍强、快峰浓度峰浓度(0.5)(0.5)5 51010生物利用度生物利用度高高皮疹等皮疹等(%)(%)102010205 5一代：一代：对青霉素酶稳定，但被对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶内酰胺酶水解，主要用于敏感水解，主要用于敏感G G+/G/G-菌（金葡、大肠、菌（金葡、大肠、肺克）肺克）二代：二代：对对内酰胺酶内酰胺酶稳定，绿脓耐药稳定，绿脓耐药三代：三代：对对内酰胺酶内酰胺酶稳定，组织分布好，稳定，组织分布好，MRSAMRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药加强，但不动杆菌常耐药四代：四代：对对内酰胺酶，尤其是内酰胺酶，尤其是AmpCAmpC酶酶稳定，稳定，对细菌细胞膜穿透力增强对细菌细胞膜穿透力增强头孢菌素分类头孢菌素分类主要作用于主要作用于MRSAMRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。对口腔厌氧菌具抗菌活性。对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的生的内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解；血清半衰期多较短，大多为血清半衰期多较短，大多为0.50.51.51.5小时；不小时；不易透过血脑屏障易透过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性。某些注射用品种对肾脏有一定毒性。第一代头孢菌素第一代头孢菌素GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢呋辛头孢呋辛Cefuroxime头孢克洛头孢克洛Cefaclor 头孢孟多头孢孟多Cefamandole头孢美唑头孢美唑头孢西丁头孢西丁头孢替安头孢替安Cefotian头孢尼西头孢尼西对革兰阳性菌的作用与第一对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差代头孢菌素相仿或略差;对革兰阴性菌的作用则强于对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。抗菌活性仍弱。除头孢孟多外第二代头孢菌除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数素对多数内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定;肾毒性较小肾毒性较小第二代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶 头孢克肟头孢克肟头孢唑肟头孢唑肟头孢匹胺头孢匹胺 头孢特仑头孢特仑头孢地嗪头孢地嗪拉氧头孢拉氧头孢 头孢布烯头孢布烯头孢甲肟头孢甲肟头孢泊肟头孢泊肟 头孢地尼头孢地尼头孢哌酮头孢哌酮头孢他美头孢他美对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性明显延长，基本无肾毒性 肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他噻肟噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向曲松曲松+耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长，入入CSFCSF多多他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染第三代头孢菌素第三代头孢菌素q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟cefepimecefepime头孢匹罗头孢匹罗CefpiromeCefpirome头孢克定头孢克定CefclidinCefclidinCefozopranCefozopranCefquinomeCefquinomeCefluprenamCefluprenamBO-1236BO-1236CefoselisCefoselisFK-518FK-518YM-40220YM-40220第四代头孢菌素第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有强大抗菌对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素作用强于第三代头孢菌素对对Bush IBush I组染色体介导的组染色体介导的内内酰胺酶稳定性高于第三代头孢酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加菌素，对细菌外膜通透性增加血半衰期血半衰期2h2h，主要自肾排出，主要自肾排出革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+3+1+1-第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+其他其他-内酰胺类内酰胺类头霉素：二代头孢头霉素：二代头孢+厌氧菌，厌氧菌，对产对产ESBLsESBLs菌有效菌有效氧头孢烯类：三代头孢氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌厌氧菌单环单环-内酰胺类：内酰胺类：氨曲南，窄谱，对氨曲南，窄谱，对G G-菌强大的菌强大的活性活性-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸：安美汀克拉维酸：安美汀 替卡西林替卡西林-克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药然耐药 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 （不动杆菌对舒巴坦敏感）（不动杆菌对舒巴坦敏感）肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 +中枢感染中枢感染 +目前对于泛耐目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦舒巴坦+碳青霉稀类药物联合碳青霉稀类药物联合 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦q特广谱特广谱G G、G G、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的G G菌感染、菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应中枢毒性反应剂量不超过剂量不超过4g/d4g/d，200ml200ml，1-2h1-2h慢滴慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类已在国内上市者已在国内上市者亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 Imipenem/cilastatin,Imipenem/cilastatin,商品名：商品名：泰能泰能 TienamTienam 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 Panipenem/betamipron,Panipenem/betamipron,商品名：商品名：克倍宁克倍宁 CarbeninCarbenin美罗培南美罗培南 Meropenem,Meropenem,商品名：商品名：美平美平 MepemMepem美罗培南美罗培南(Meropenem(Meropenem，美平，美平)q对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂q无明显的中枢毒性反应无明显的中枢毒性反应帕尼培南帕尼培南(Panopenem/Betamipron(Panopenem/Betamipron，克倍宁，克倍宁)q倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性q无明显中枢毒性无明显中枢毒性可以静推！可以静推！碳青霉烯类碳青霉烯类抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南氨基糖甙类氨基糖甙类水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小时小时不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强强体外活性要客观评价体外活性要客观评价氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+活性略强活性略强可一天一次给药可一天一次给药大环内酯类大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性不同品种之间具交叉耐药性对需氧对需氧G G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障不透过血脑屏障毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少1414环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素1515环：环：阿齐霉素阿齐霉素1616环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素红霉素交沙霉素 麦迪霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素阿齐霉素阿齐霉素 克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素地红霉素地红霉素罗他霉素罗他霉素 氟红霉素氟红霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。杜克嗜血杆菌。下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素社区获得性肺炎：成人一次社区获得性肺炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，至少次，至少连续用药连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，710日为一个疗程。日为一个疗程。盆腔炎：成人一次盆腔炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，用药次，用药1日或日或2日日后，改用阿奇霉素口服制剂一日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g，7日为一日为一个疗程。个疗程。每次滴注时间不得少于每次滴注时间不得少于60分钟，滴注液浓度不得分钟，滴注液浓度不得高于高于2.0mg/ml。由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。氟喹诺酮类氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物品种品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星吉米沙星优点突出：优点突出：抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-、G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应后效应 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物 林可霉素类林可霉素类u 对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 包括革兰阳性球包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等；、肺炎链球菌、微球菌属等；u 对厌氧菌有良好的抗菌作用对厌氧菌有良好的抗菌作用 包括破伤风杆菌、白喉包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。u 与大环内酯类有部分交叉耐药与大环内酯类有部分交叉耐药u 可引起伪膜性肠炎可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎，肝功能损害，血栓性静脉炎 林可霉素、克林霉素：林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用但克林霉素抗菌作用更强更强,口服吸收好口服吸收好,且毒性较低且毒性较低 林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素 适用范围：适用范围：(1)(1)扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。(2)(2)支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。(3)(3)皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后感染等。和手术后感染等。(4)(4)泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。（5 5）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。（6 6）女性盆腔及生殖器感染。）女性盆腔及生殖器感染。（7 7）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。用法用量：用法用量：静脉滴注：浓度小于静脉滴注：浓度小于6mg/ml6mg/ml，每分钟不超过，每分钟不超过20mg20mg 轻中度感染：成人一日轻中度感染：成人一日0.60.61.2g1.2g，分，分2 24 4次给药次给药 重度感染：成人一日重度感染：成人一日1.21.22.7g2.7g，分，分2 24 4次给药次给药糖肽类抗生素糖肽类抗生素q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辨梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌万古霉素万古霉素(Vanoomycin):(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。症、伪膜性肠炎等。去甲万古霉素去甲万古霉素(Norvancomycin)(Norvancomycin)：对多数革兰阳对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用性菌均有良好抗菌作用，为目前治疗耐甲西林金葡，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。菌的首选药物。替考拉宁替考拉宁(Teicoplanin)：耐青霉素、头孢菌素耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染。甲硝唑甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌o化学合成类药物l对耐药菌有效l与其他抗生素协同作用l组织分布好：蛋白结合率低，入CSFq谱广，对常见致病菌具良好作用o毒性低o肝肾功能不全者安全使用o价廉磷霉素磷霉素抗菌药物特点抗菌药物特点药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量 短短时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h浓度依赖浓度依赖组织分布浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠二性霉素二性霉素B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶卡泊芬净卡泊芬净 抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物二性霉素二性霉素B多烯类抗真菌剂多烯类抗真菌剂抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准用法与用量：静脉给药用法与用量：静脉给药,0.51 mg/kg。开始先以。开始先以15 mg(或或0.020.10 mg/kg)给药给药,视耐受情况每日或隔日增视耐受情况每日或隔日增加加5 mg。避光、缓慢静滴（。避光、缓慢静滴（46h以上）以上）严重的肾脏毒性严重的肾脏毒性 注意输液中的反应注意输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素和输液中加用小量糖皮质激素 三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂抗真菌谱：包括念珠菌属抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌主要为白念珠菌,对光对光滑念珠菌的活性逐步降低滑念珠菌的活性逐步降低,对克柔念珠菌几乎无对克柔念珠菌几乎无活性活性)和隐球菌属和隐球菌属,对曲霉感染无效。对曲霉感染无效。用法与用量用法与用量:侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病:200400 mg/d（氟康唑治疗（氟康唑治疗5d后后,患者仍不能退热患者仍不能退热,或出现其他或出现其他症状症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。则应换用伊曲康唑等其他药物）。念珠菌念珠菌病的预防病的预防:50400 mg/d,疗程不宜超过疗程不宜超过3周。周。注意事项注意事项:胃肠道反应胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。长期治疗者需监测肝功能。抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择首选首选 可选可选不产酶不产酶青青G红、林可、青红、林可、青V产酶产酶耐酶青耐酶青红、一代头孢、万古红、一代头孢、万古耐甲氧西林耐甲氧西林万古万古阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷、磷利福平利福平(合用合用)氟喹诺酮氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮 首选 可选G球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD 首选 可选脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73G杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌 首选 可选 病原微生物病原微生物 首选药物首选药物 可选药物可选药物 流感杆菌流感杆菌 氨苄西林、氯霉素氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林哌拉西林+氨基糖甙氨基糖甙 类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄诺氟沙星、头孢氨苄 复方复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类氨基糖甙类 三代头孢菌素、三代头孢菌素、氟喹诺氟喹诺变形杆菌属变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、三代头孢菌素、氟喹诺酮类氟喹诺酮类革兰阴性细菌抗菌药物的适应症革兰阴性细菌抗菌药物的适应症革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 病原微生物病原微生物 首选药物首选药物 可选药物可选药物 绿脓杆菌绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属其他假单胞菌属 哌拉西林哌拉西林 其他氨基糖甙类其他氨基糖甙类 不动杆菌属不动杆菌属 氨基糖甙类氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类氟喹诺酮类 粪产碱菌类粪产碱菌类 哌拉西林哌拉西林 三代头孢菌素三代头孢菌素其他致病菌感染其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上 首选 可选谢 谢 ！