小脑扁桃体下疝减压术中肌硬...理对术后效果及并发症的影响_王杰.pdf

DOI:103969/j issn1672-7770 2023 02011论著小脑扁桃体下疝减压术中肌硬膜桥的处理对术后效果及并发症的影响王杰，费明杨，李俊，于胜波，隋鸿锦，董斌【摘要】目的探讨 Chiari 畸形 I 型(CMI)行小骨窗减压、寰枕筋膜松解术中对肌硬膜桥的处理方法，分析术中肌硬膜桥保护与术后相关并发症的关系。方法回顾性分析大连医科大学附属第一医院神经外科2012 年 3 月2020 年 12 月收治的 38 例 Chiari 畸形 I 型患者的临床资料，所有患者均行手术治疗，根据手术方式分为 A、B 两组;比较两组患者手术前后 KPS 评分及 Tator 评分，对比两组患者术后头痛发生率、颅内感染率及术后脑脊液漏情况。结果在近期疗效方面，B 组患者的总体好转略高于 A 组，但无统计学差异(A 组好转率 80 77%，B 组好转率 83 33%，P 0 05)。结论后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧 2/3 松解术能够保护肌硬膜桥的解剖结构，治疗小脑扁桃体下疝 I 型效果显著，且术后患者头痛、颅内感染和脑脊液漏并发症率低，提示肌硬膜桥的保护和功能重建可能发挥重要作用。【关键词】小脑扁桃体下疝;肌硬膜桥;后颅窝减压术;疗效比较研究【中图分类号】R651【文献标志码】A【文章编号】1672-7770(2023)02-0179-04Effect of myodural bridge management on postoperative results and complications duringdecompression of subcerebellar tonsillar herniation WANG Jie，FEI Ming-yang，LI Jun，et alDepartment of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，ChinaCorresponding author:DONG BinAbstract:ObjectiveTo investigate the management of myodural bridge during small bonewindow decompression and atlanto-occipital fasciolysis of Chiari type I malformation(CMI)，and toanalyze the relationship between intraoperative myodural bridge protection and postoperativecomplications MethodsThe clinical data of 38 patients with type I Chiari malformation admitted tothe Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from March2012 to December 2020 were analyzed retrospectively All patients received surgical treatment andwere divided into two groups according to the surgical methods The KPS score and Tator score beforeand after surgery were compared between the two groups，and the incidence of postoperativeheadache，intracranial infection rate and postoperative cerebrospinal fluid leakage were comparedbetween the two groups ResultsIn terms of short-term efficacy，the overall improvement of group Bwas slightly higher than that of group A，but there was no statistical difference(8077%improvementrate of group A，83 33%improvement rate of group B，P 0 05)ConclusionsSmall bone-fenestrae decompression of posterior fossa and cephalic 2/3 release of atlanto-occipital fasciolysis canprotect the anatomical structure of the myodural bridge，and has a significant effect on the treatment ofsubcerebellar tonsillar hernia type I，and the complication rate of postoperative headache，intracranialinfection and cerebrospinal fluid leakage in patients is low，suggesting that the protection andfunctional reconstruction of the myodural bridge may play an important roleKeywords:subcerebellartonsillarherniation;myoduralbridge;posteriorfossadecompression;comparative efficacy of research基金项目:辽宁省自然科学基金项目(2014023021)作者单位:116011 大连，大连医科大学附属第一医院神经外科(王杰，费明杨，李俊，董斌);大连医科大学基础医学院解剖学教研室(于胜波，隋鸿锦)通信作者:董斌971临床神经外科杂志 2023 年第 20 卷第 2 期Chiari 畸形，即小脑扁桃体下疝畸形，主要表现为延髓下段、四脑室下部等结构移位进入椎管，小脑扁桃体延长如楔形，经枕骨大孔突入颈椎椎管1，多数是因后颅凹中线结构在胚胎期的发育异常导致的畸形。按照严重程度，分为、及型等 4种2，临床有 30%70%患者伴有脊髓空洞。针对有明显临床症状的 Chiari 畸形 I 型患者的手术方式主要有单纯枕骨减压、枕骨减压附加硬膜减压和更进一步的小脑扁桃体切除3。肌硬膜桥是致密结缔组织形成的桥样结构，它将枕下区深层的头后小直肌、头后大直肌、头下斜肌、项韧带与颈部硬脊膜之间紧密地连接在一起，肌硬膜桥普遍存在于哺乳动物的各纲目中。徐强等3 利用哺乳动物模型研究肌硬膜桥并推测肌硬膜桥是高度保存于哺乳动物进化中的特殊组织结构，可能是在哺乳动物在进化过程中被高度保存的组织结。目前研究表明肌硬膜桥在头部直立和运动中通过控制寰枢和寰枕关节起到重要作用，并对头颈交界处的脑脊液循环也起到重要的作用。本研究选取大连医科大学附属第一医院神经外科 2012 年 3 月2020 年 12 月间收治的38 例 Chiari 畸形型患者，基于肌硬膜桥理论，采用了后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧 2/3 松解的术式，充分保护肌硬膜桥，并对术后效果、术后并发症进行分析讨论。1资料与方法1 1一般资料共纳入 38 例 Chiari 畸形型患者，依据手术方案的不同分为 A 组和 B 组。A 组共26 例，其中男 9 例，女 17 例;年龄 26 61 岁，平均(43 26 10 69)岁。B 组共 12 例，其中男 2 例，女10 例;年龄 24 70 岁，平均(42 18 10 80)岁。患者影像学资料见图 1。纳入标准:(1)经核磁检查确诊为 Chiari 畸形型;(2)具有典型的临床症状;(3)所有患者均行手术治疗;(4)术后门诊或电话至少随访 1 年。图 1Chiari 畸形型患者的典型影像学资料1 2方法1 2 1A 组患者行颅窝骨性减压+硬膜切开扩大成形术，于全麻下，取俯卧位，头架固定头部后，颈略前屈位，采用枕下后正中切口，长约 8 10 cm，下至 C2棘突。标记切口后，常规消毒铺巾，沿中线切开头皮各层、头皮夹止血、向两侧分离枕后肌肉，牵引器牵开、暴露枕骨鳞部、C1后弓，见后颅窝狭小畸形，钻颅骨两孔，铣刀开颅，咬骨钳咬除枕大孔、C1后弓部及部分枕鱗，骨窗范围约3 cm 3 cm，枕大孔及 C1后弓咬开宽约25 cm。Y 形剪开硬脑膜，尽量保持蛛网膜完整，创面充分止血，用人工硬膜减张修补缝合硬膜，留置引流管，肌肉、筋膜及皮肤逐层关闭。1 2 2B 组患者行后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧2/3 松解术:后颅窝减压入路同 A 组，骨窗范围约25 cm 2 5 cm，枕大孔后缘咬开约25 cm，根据术前核磁显示的小脑扁桃体下疝程度决定是否咬开C1后弓，尖刀纵行切开寰枕筋膜头侧 2/3，然后向两侧逐渐分离切除，形成大小约 2 cm 1 5 cm 的减压区，解除张力，保持硬膜完整，不剪开硬膜，留置引流管，逐层关闭枕部肌肉及皮肤。见图2。图 2后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧 2/3 松解术充分减压的术中图像1 3评估标准及观察指标(1)Tator 评分:有效:患者的主要症状有明显改善(好转)甚至痊愈;稳定:较手术前无明显变化(非好转);无效:术后患者主要症状或体征较之术前相比出现加重甚至出现更多神经功能损害症状(非好转);(2)两组患者手术前后 KPS 评分;(3)统计比较两组术后头痛发生率、颅内感染率及术后脑脊液漏情况。1 4统计学方法应用 SPSS 22 0 统计软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示，比较用 2检验或 Fisher 确切概率法，以 P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1两组术后临床疗效对比见表 1。差异无统081J Clin Neurosurg，April 2023，Vol 20，No 2计学意义(2=0 000，P=1 000)。表 1两组术后临床疗效对比分组有效(百分比)稳定(百分比)无效好转率A 组21(8077%)3(11 53%)2(770%)8077%B 组10(8333%)2(16 67%)08333%2 2两组患者术前术后 KPS 评分变化A 组患者KPS 评分较术前明显下降(P 0 001 差异有统计学意义)，而 B 组患者 KPS 评分较手术前并无明显变化。见表 2。表 2两组患者术前术后 KPS 评分变化(偏态分布，Mann-Whitney U)分组术前 KPS术后 KPS(出院前)P 值A 组90(10)70(10)0001B 组80(10)80(10)01872 3两组患者术后头痛发生率、颅内感染率及脑脊液漏率比较统计比较两组术后头痛发生率、颅内感染率及术后脑脊液漏情况。术后 A 组患者近期头痛发生率(55 35%)明显高于 B 组(8 33%);术后 A 组的颅内感染率和脑脊液漏率(66 25%、11 53%)明显高于 B 组(0%、0%)。见表 3。表 3两组患者术后头痛发生率、颅内感染率及脑脊液漏率比较分组头痛发生率颅内感染率脑脊液漏率A 组5535%6625%1153%B 组833%003讨论由枕骨下缘，寰椎后弓，枕下肌肉群，寰枕筋膜等结构组成复杂的结构 枕下区，传统观念认为由膜性封闭结构构成了寰枕及寰枢间隙，1995 年肌硬膜桥被首次发现，当时被认为是纤维结缔组织将头后小直肌、寰枕筋膜、硬脊膜三者紧密地连接在一起而形成的桥型结构。将肌硬膜桥命名分解开即是，头后小直肌即“肌”，硬脊膜即“硬膜”，桥型的纤维样致密连接组织即为“桥”。Zheng 等4 曾阐述过肌硬膜桥纤维的穿经结构与走行情况，肌硬膜桥主要是由肌腱纤维构成，它起源于头后小直肌中间和深面，并继续向前下延伸，到达硬脊膜并与硬脊膜汇合。其中由头后小直肌的肌腱以及周围的深筋膜、血管鞘共同构成了寰枕后膜的一部分。寰枕后膜不止于寰椎，而是与硬脊膜相连并延续。目前现有的研究推测肌硬膜桥功能，主要包含以下几个方面:(1)防止硬脊膜折叠:有研究推测这种纤维桥样连接的作用可能体现在头部运动过程中，通过枕下肌群牵拉硬脊膜，防止硬脊膜的折叠，避免硬膜对脊髓的压迫5;(2)传递本体感觉:裴飞等6 主张枕下肌群中存在着同比身体其他肌肉更多的张力感受器，枕下肌群中的每克肌肉平均有 36束肌梭存在，而在身体的其他肌肉，如臀大肌中仅每克含有 0 7 束肌梭，这些张力感受器有利于感受和协同背部肌肉群与调节眼运动的肌肉。这对于维持和协调头颅与颈椎之间的稳定对线联系和头颅的运动过程中维持空间定位方面存在重要的意义。如此大量的肌梭感受器还可以感受硬脊膜张力的变化，并将信号传递至中枢，进而引起效应器枕下肌群的收缩或舒张。枕下肌群还与头前直肌、头侧直肌共同构成维持寰枕，寰枢关节稳定的重要结构，此结构可以帮助维持枕骨大孔与颈椎上部椎管的稳定对线关系，进而有利于脑脊液的循环;(3)颈源性头痛:临床上肌硬膜桥的病理改变还可能与慢性颈源性头痛有关联7，在头后小直肌存在病理改变时，可能会产生异常的脉冲，并沿着肌硬膜桥传递到更加敏感的硬脑膜，进而导致蛛网膜下腔压力的改变。这种脑脊液循环改变就可能会引起慢性头痛的产生。Fakhran 等8 发现轻度创伤性脑损伤症状及预后可能与肌硬膜桥存在结构性病理变化有关。研究者认为在产生轻度创伤性脑损伤的过程中，头后小直肌肌腱及与之相连接的结缔组织受到的力大于肌肉本身承受的力。而肌硬膜桥正是存在于头后小直肌与硬脊膜之间的纤维结缔组织，所以在损伤产生的过程中，肌硬膜桥更为容易受到损伤，进而导致防止硬膜向腹侧折叠和的功能受损，这种功能受损常常导致头痛的产生;(4)肌硬膜桥参与脑脊液循环动力假说:部分研究者在对肌硬膜桥进行大量研究后，提出肌硬膜桥可能是脑脊液循环动力来源之一的全新功能理论9 11，他们认为头部运动时，会带动枕下肌产生收缩与舒张，而肌硬膜桥会传递这种收缩与舒张至硬脊膜并产生牵拉作用，这种过程则会引起蛛网膜下隙的总容积变化，从而产生压力的变化，进而为脑脊液的循环提供动力。Xu 等12 通过借助核磁共振电影相位的检查手段，对比研究被检者摇头前与摇头后颅颈连接区域的脑脊液循环的改变，进一步证实了肌硬膜桥可以参与脑脊液循环动力假说。Young 等13 利用美洲鳄动物模型证明了肌硬膜桥可以改变脑脊液循环的假说。通过手术暴露出美洲鳄的枕骨下肌，给予枕下肌肉一定的电刺激并同时记录动物模型的脑脊液压力与流量;证实了枕下肌收缩可以明显改变脑脊液流量与压力。此实验181临床神经外科杂志 2023 年第 20 卷第 2 期证明了肌硬膜桥对于脑脊液循环和搏动的影响，增加了对脑脊液运动机制的理解。有研究者利用不同年龄大鼠动物模型的肌硬膜桥组织学染色切片，详细地描述了大鼠在生长发育过程中肌硬膜桥纤维结构的形态演化特征和成分变化，为今后涉及肌硬膜桥的功能研究提供了形态学基础14。Chiari 畸形的发病机制有多种学说和理论，例如后脑发育不全、发育停滞学说，尾端牵拉学说，Garden 的水动力学理论，小后颅窝学说等。但就其并发的脊髓空洞形成的机制意见相对统一，那就是由拥挤的枕骨大孔区和颅颈交界区脑脊液流动异常引起，因此治疗症状性小脑扁桃体下疝畸形，重点在于恢复颅颈交界区正常的脑脊液动力学15 16。后颅窝减压的手术目的亦是恢复脑脊液自第四脑室至蛛网膜下腔的正常流动和解除脑干的直接压迫。由于 Chiari 畸形具体的发病机制尚不完全清楚，临床上常合并颅底凹陷、扁平颅底等，非单一因素所致，目前没有一种特定的手术取得令人十分满意的效果，手术的方式始终在改良之中，主旨基本都是尽可能充分减压枕大孔区;目前常见的手术方式有单纯骨性减压术、硬脑膜扩大成形术、小脑扁桃体切除术治疗17。本研究基于枕颈交界区解剖结构，尤其是肌硬膜桥的解剖特点及其相关生理功能对手术方式进行了一定的改良，由于肌硬膜桥走行在寰枕间隙的下 1/3 段(尾侧)，而上 2/3 段(头侧)呈倒三角形，结构致密，故手术行寰枕筋膜头侧 2/3 分离切除，形成大小约 2 cm 1 5 cm 的减压区，保留尾侧1/3 的寰枕后膜，保护对寰枕交界区的头后小直肌肌硬膜桥结构，既消除了畸形膜性结构引起的局部压迫，达到了减压的目的，同时保留了部分肌硬膜桥结构以恢复其减压后的生理功能。研究结果显示，两组术后临床疗效比较无差异，说明小骨窗减压+寰枕筋膜头侧 2/3 松解治疗 Chiari 畸形 I 型效果确切。此外，研究结果还显示，采用改良术式对比后颅窝骨性减压+硬膜切开扩大成形术有较低的术后头痛发生率，颅内感染和脑脊液漏的发生率也明显减少。分析原因，一是该术式保持了硬膜的完整性，大大降低了脑脊液漏出的概率;二是手术保留了下方致密的肌硬膜桥纤维，保留了其部分生理功能，尤其是脑脊液循环动力作用;三是寰椎筋膜松解减压后硬脊膜的顺应性相对增强，灵活度增强，有利于肌硬膜桥发挥生理功能，降低了颈源性头痛的发生。可见小骨窗减压、寰枕筋膜松解治疗 Chiari 畸形 I 型安全性高，患者术后 KPS 评分高。综上所述，后颅窝小骨窗减压+寰枕筋膜头侧2/3 松解术能够保护肌硬膜桥的解剖结构，治疗小脑扁桃体下疝 I 型效果显著，且术后患者头痛、颅内感染和脑脊液漏并发症率低。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 1王乙锠，张妙，何百祥 Chiari 畸形的研究进展J 西安交通大学学报(医学版)，2021，42(4):491 496 2黄胜，樊剑锋，丁锡平，等 Chiari 畸形型的手术治疗进展 J 国际神经病学神经外科学杂志，2021，48(3):299 302 3徐强，于胜波，隋鸿锦，等 肌硬膜桥的研究进展J 中国临床解剖学杂志，2021，39(3):366 368，372 4Zheng N，Chung BS，Li YL，et al The 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