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公路工程管理用表范本索赔申请单

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公路工程管理用表 监理表23索 赔 申 请 单
承包单位: 合同编号:
监理单位: 编 号:
索赔项目:
申请依据:
证明文件:
索赔金额和工期;
承包人递交日期:

签字:
监理工程师收到意见:

签字:
业主:

签字:
青海省公路建设管理局印制