瓣膜和先心病【外科】-郭应强.ppt

心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)的外科治疗的外科治疗的外科治疗的外科治疗郭应强郭应强郭应强郭应强四川大学四川大学四川大学四川大学 华西医院华西医院华西医院华西医院 心脏大血管心脏大血管心脏大血管心脏大血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)外科外科外科外科Yingqiang Guo,MD.PhD.Yingqiang Guo,MD.PhD.Dept.Cardiovascular surg.Dept.Cardiovascular surg.West China Hosp.Sichuan UniversityWest China Hosp.Sichuan UniversitySurgery of Heart Diseases Surgery of Heart Diseases Surgery of Heart Diseases Heart valve disease&congenital heart diseaseHeart valve disease&congenital heart diseaseHeart valve disease&congenital heart disease系统(xtng)整合课程心脏瓣膜病，先天性心脏病第一页，共五十七页。心脏外科手术心脏外科手术心脏外科手术心脏外科手术(sh(shush)ush)的基础措的基础措的基础措的基础措施施施施体外循环体外循环（Extracorporealcirculation/Cardiopulmonarybypass,CPB）保障外科手术视野无血洁净保障外科手术视野无血洁净(jijng)，同时保障心脏、肺和全身器官的基本灌注，同时保障心脏、肺和全身器官的基本灌注心肌保护心肌保护(Myocardialprotection)第二页，共五十七页。体外循环的基本原理体外循环的基本原理o血液抗凝血液抗凝1916年年Mclean发现肝素有抗凝作用；发现肝素有抗凝作用；1936年纯化和毒理实验后应用于临床年纯化和毒理实验后应用于临床(lnchun)o动力驱动动力驱动1925年德国年德国Beck发明了滚压泵；发明了滚压泵；1934年年Debakey发明电动发明电动/手动滚压泵，沿用至今！手动滚压泵，沿用至今！1973年年Biomedicus600型离心泵问世型离心泵问世o氧和二氧化碳交换氧和二氧化碳交换1882年年Schroder发明鼓泡氧合器发明鼓泡氧合器1982年年Medtronic公司推出中空纤维膜式氧合器公司推出中空纤维膜式氧合器 1812年,Le Gallosis设想：“如果能用某种装置代替心脏(xnzng)，注射自然的或者动物的血液，即可成功地长期维持机体任何部分的存活”第三页，共五十七页。心肌心肌(xnj)保护保护o心脏停搏液的组成心脏停搏液的组成(z chn)o心脏停搏液的灌注方法心脏停搏液的灌注方法以以St.Thomas医院为代表的晶体医院为代表的晶体(jngt)停搏液停搏液氯化钾（超高浓度）、钠、镁、钙；碳酸氢钠；盐酸普鲁卡因；氯化钾（超高浓度）、钠、镁、钙；碳酸氢钠；盐酸普鲁卡因；PH5.57.0;渗透压渗透压300320mOsm/L稀释血停搏液稀释血停搏液富含能量底物的机体或血停搏液富含能量底物的机体或血停搏液顺行灌注顺行灌注通过冠状动脉口顺行灌注心脏停搏液通过冠状动脉口顺行灌注心脏停搏液逆行灌注逆行灌注通过冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液通过冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液第四页，共五十七页。心脏外科手术心脏外科手术(shush)第五页，共五十七页。体外循环的提出体外循环的提出(t ch)和应用和应用o1934 年年Gibbon在美国波士顿麻省总医院研制体外循环系统在美国波士顿麻省总医院研制体外循环系统(xtng)！o1937年年Gibbon“实验性阻断肺动脉期间人工维持循环实验性阻断肺动脉期间人工维持循环”阻断猫肺动脉，体阻断猫肺动脉，体外循环转流维持外循环转流维持3小时存活！小时存活！o1951年年 Dennis 在明尼苏达大学医院第一次人体体外循环治疗房间隔在明尼苏达大学医院第一次人体体外循环治疗房间隔缺损！缺损！第一例：术中发现合并复杂畸形（房室共同通道）手术失败！第一例：术中发现合并复杂畸形（房室共同通道）手术失败！第二例：术中大量气栓，导致患者死亡！第二例：术中大量气栓，导致患者死亡！第六页，共五十七页。世界世界(shji)上首例成功的心脏外科手术上首例成功的心脏外科手术John Heysham Gibbon(1903-1973)May 6,1953MGH18 years old girl with ASD！第七页，共五十七页。心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)瓣膜疾病的外科治疗瓣膜疾病的外科治疗瓣膜疾病的外科治疗瓣膜疾病的外科治疗Surgery of Surgery of Surgery of Heart Valve DiseasesHeart Valve DiseasesHeart Valve Diseases第八页，共五十七页。MVAVPVAVMVTV心脏瓣膜心脏瓣膜(bnm)的解剖的解剖 Anatomy第九页，共五十七页。概念概念(ginin)Conceptiono心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性(binxng)、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。o心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。心脏内都有四个瓣膜。它们的单向阀门作用心脏内都有四个瓣膜。它们的单向阀门作用(zuyng)(zuyng)使血液只能从一个方向流向使血液只能从一个方向流向另一个方向流动。由于心脏瓣膜的炎症引起的结构毁损或先天发育畸形，使瓣膜另一个方向流动。由于心脏瓣膜的炎症引起的结构毁损或先天发育畸形，使瓣膜发生狭窄和发生狭窄和(或或)关闭不全等功能障碍者关闭不全等功能障碍者,称为心脏瓣膜病称为心脏瓣膜病 第十页，共五十七页。风湿性心脏病风湿性心脏病 Rheumatic valve diseaseso风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半重心瓣膜损害。约一半(ybn)(ybn)病人以往无明显风湿热病史。病人以往无明显风湿热病史。o二尖瓣最常受累二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。本病多发生于，其次为主动脉瓣。本病多发生于20204040岁青中岁青中年，其中年，其中2/32/3为女性，多有风湿热史。为女性，多有风湿热史。概念概念(ginin)Conception第十一页，共五十七页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【病理【病理(bngl)生理】生理】二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)左心室充盈左心室充盈左心室充盈左心室充盈左心室充盈左心室充盈(chngyng)(chngyng)(chngyng)受阻受阻受阻受阻受阻受阻心输心输心输心输心输心输量量量量量量 左房压力左房压力左房压力左房压力左房压力左房压力 肺静脉压肺静脉压肺静脉压肺静脉压肺静脉压肺静脉压 、肺毛细血管压、肺毛细血管压、肺毛细血管压、肺毛细血管压、肺毛细血管压、肺毛细血管压 肺水肿、呼吸困难肺水肿、呼吸困难肺水肿、呼吸困难肺水肿、呼吸困难肺水肿、呼吸困难肺水肿、呼吸困难肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺动脉瓣甚至三肺动脉瓣甚至三肺动脉瓣甚至三肺动脉瓣甚至三肺动脉瓣甚至三肺动脉瓣甚至三尖瓣功能性返流尖瓣功能性返流尖瓣功能性返流尖瓣功能性返流尖瓣功能性返流尖瓣功能性返流右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭（肝大、下肢水肿）（肝大、下肢水肿）（肝大、下肢水肿）（肝大、下肢水肿）（肝大、下肢水肿）（肝大、下肢水肿）肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压第十二页，共五十七页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【病理【病理(bngl)生理】生理】o正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2。o瓣口面积减少至瓣口面积减少至2.0cm2时，舒张期血流流入左心室受阻，随左室流人道阻力增高，左时，舒张期血流流入左心室受阻，随左室流人道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为此时病人多无症状，临床表现为代偿期代偿期。o当瓣口面积减少到当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度时为中度(zhnd)二尖瓣狭窄，减少到二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为时为重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄左房失代偿，左房压力明显升高，左房与左室间跨膜压左房失代偿，左房压力明显升高，左房与左室间跨膜压力差明显增加以维持心输出量。但左房压力增高使肺静脉和肺毛细血管压力力差明显增加以维持心输出量。但左房压力增高使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称失代偿期失代偿期。第十三页，共五十七页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)【病理生理】【病理生理】o当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达30-35mmHg时，血浆可渗出到毛细血管外，且可时，血浆可渗出到毛细血管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升过快过高，则血浆及血通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭，称为右心受累期高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭，称为右心受累期。o右心受累期肺淤血症状反而减轻。右心受累期肺淤血症状反而减轻。o慢性二尖瓣狭窄导致慢性二尖瓣狭窄导致(dozh)左房扩大引起心房颤动，快速心室率使舒张期充盈左房扩大引起心房颤动，快速心室率使舒张期充盈时间减少而加重血流动力学异常，导致时间减少而加重血流动力学异常，导致(dozh)肺循环压力的进一步加重。肺循环压力的进一步加重。第十四页，共五十七页。1.1.左房病变相关性症状：左房病变相关性症状：左房病变相关性症状：左房病变相关性症状：心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力 2.2.肺循环淤血的症状：肺循环淤血的症状：肺循环淤血的症状：肺循环淤血的症状：气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血(kxi)(kxi)痰、急性肺水肿、痰、急性肺水肿、痰、急性肺水肿、痰、急性肺水肿、咯血咯血咯血咯血(kxi)(kxi)3.3.右心衰竭的症状：右心衰竭的症状：右心衰竭的症状：右心衰竭的症状：腹胀、尿少、足肿等腹胀、尿少、足肿等腹胀、尿少、足肿等腹胀、尿少、足肿等临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：第十五页，共五十七页。体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：杂音杂音杂音杂音杂音杂音S1S1S1，舒张中期隆隆，舒张中期隆隆，舒张中期隆隆，舒张中期隆隆，舒张中期隆隆，舒张中期隆隆(lnglng)(lnglng)(lnglng)样杂音，样杂音，样杂音，样杂音，样杂音，样杂音，P2P2P2，分裂，分裂，分裂，分裂，分裂，分裂右心衰右心衰右心衰右心衰右心衰右心衰颈静脉怒张、肝大、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、下肢水肿轻度紫绀轻度紫绀轻度紫绀轻度紫绀轻度紫绀轻度紫绀二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤脉律不齐、心音强弱快慢不等脉律不齐、心音强弱快慢不等脉律不齐、心音强弱快慢不等脉律不齐、心音强弱快慢不等脉律不齐、心音强弱快慢不等脉律不齐、心音强弱快慢不等第十六页，共五十七页。特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)(tsh)检检检检查查查查ECGECGECG：左房长大：左房长大：左房长大：左房长大：左房长大：左房长大 P PP波增宽波增宽波增宽波增宽波增宽波增宽/呈双峰呈双峰呈双峰呈双峰呈双峰呈双峰 电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏 右室肥厚右室肥厚右室肥厚右室肥厚右室肥厚右室肥厚心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 P PP波消失，出现波消失，出现波消失，出现波消失，出现波消失，出现波消失，出现(chxin)(chxin)(chxin)心房纤颤波（心房纤颤波（心房纤颤波（心房纤颤波（心房纤颤波（心房纤颤波（f ff），），），），），），P-RP-RP-R间距不等间距不等间距不等间距不等间距不等间距不等X-RayX-RayX-Ray：后前位：后前位：后前位：后前位：后前位：后前位 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血 KerleyKerleyKerley线线线线线线 含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着 梨形心（左房右室长大）梨形心（左房右室长大）梨形心（左房右室长大）梨形心（左房右室长大）梨形心（左房右室长大）梨形心（左房右室长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）左斜前左斜前左斜前左斜前左斜前左斜前 左主支气管抬高左主支气管抬高左主支气管抬高左主支气管抬高左主支气管抬高左主支气管抬高右斜前右斜前右斜前右斜前右斜前右斜前 食道受压移位（食道吞视）食道受压移位（食道吞视）食道受压移位（食道吞视）食道受压移位（食道吞视）食道受压移位（食道吞视）食道受压移位（食道吞视）第十七页，共五十七页。超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)(tsh)检检检检查查查查AAA二尖瓣活动二尖瓣活动二尖瓣活动二尖瓣活动二尖瓣活动二尖瓣活动(hudng)(hudng)(hudng)受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改变变变变变变BB二尖瓣口流速二尖瓣口流速二尖瓣口流速二尖瓣口流速瓣下舒张瓣下舒张瓣下舒张瓣下舒张(shzhng)(shzhng)期湍流期湍流期湍流期湍流第十八页，共五十七页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【诊断【诊断(zhndun)(zhndun)要点】要点】o1、左心房代偿期左心房代偿期：可无症状。：可无症状。o2、左房失代偿期：肺瘀血引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。、左房失代偿期：肺瘀血引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。o3、右心受累期右心受累期：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，尿少。：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，尿少。o4、二尖瓣面容、二尖瓣面容(颧赤唇绀颧赤唇绀)，心尖区可闻及舒张期杂音。，心尖区可闻及舒张期杂音。o5、X线检查：左心房扩大线检查：左心房扩大(kud)，右前斜位吞钡透视，可见，右前斜位吞钡透视，可见食管压迹，肺动脉段突出，心食管压迹，肺动脉段突出，心影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。o6、心电图检查：、心电图检查：“二尖瓣型二尖瓣型P波波”即即P波增宽有切凹波增宽有切凹;右室肥厚伴劳损右室肥厚伴劳损。o7、心脏彩超：二尖瓣前向血流明显加速，、心脏彩超：二尖瓣前向血流明显加速，左房内血流瘀滞，甚至血栓形成左房内血流瘀滞，甚至血栓形成左房内血流瘀滞，甚至血栓形成左房内血流瘀滞，甚至血栓形成。第十九页，共五十七页。o心房纤颤心房纤颤o肺动脉高压肺动脉高压o血栓血栓(xushun)和和/或栓塞形成或栓塞形成o感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)【合并症】【合并症】第二十页，共五十七页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)的手术指征的手术指征o（1 1）II II级或级或IIIIII级心功能且瓣膜病变明确者需择期手术治疗。级心功能且瓣膜病变明确者需择期手术治疗。o（2 2）心房纤颤患者应尽早手术心房纤颤患者应尽早手术 心房纤颤给病人带来几个严重心房纤颤给病人带来几个严重(ynzhng)(ynzhng)问题：问题：心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%-25%20%-25%左右；左右；房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7 7倍。倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，尽早进行手术治疗，在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，尽早进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。第二十一页，共五十七页。o（3）栓塞合并症栓塞合并症在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。状。o（4）肺动脉高压肺动脉高压大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状(zhngzhung)，却存在肺，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状(zhngzhung)，也应该手术。，也应该手术。o（5）IV级心功能、急性心衰、风湿活跃等患者需积极内科治疗改善症状后尽级心功能、急性心衰、风湿活跃等患者需积极内科治疗改善症状后尽早手术。内科治疗无效或者病情恶化者需急诊手术挽救生命！早手术。内科治疗无效或者病情恶化者需急诊手术挽救生命！二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)的手术指征的手术指征第二十二页，共五十七页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)手术方式手术方式o经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化、无明显的瓣单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一尤其是有响亮的第一(dy)心音和二尖瓣的开瓣心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。第二十三页，共五十七页。o二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖单纯的二尖 瓣狭窄没有瓣膜的钙化瓣狭窄没有瓣膜的钙化(gihu)、重度的瓣下病变和明、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。显的二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄手术二尖瓣狭窄手术(shush)方式方式第二十四页，共五十七页。二尖瓣狭窄手术二尖瓣狭窄手术(shush)方式方式o二尖瓣置换术的指征：合并存在二尖瓣置换术的指征：合并存在(cnzi)二尖瓣关闭不全；超声心动图提示存二尖瓣关闭不全；超声心动图提示存在在(cnzi)二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；伴有房颤，二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；二尖瓣分离术后发生的再狭窄。有过体循环栓塞的病人；二尖瓣分离术后发生的再狭窄。第二十五页，共五十七页。瓣膜瓣膜(bnm)选择选择DO NOT OVERSIZE!Do not downsize so much!抗凝禁忌症：抗凝禁忌症：1、出血倾向；、出血倾向；2、地理或社会心理原因不能监测抗凝；、地理或社会心理原因不能监测抗凝；3、高创伤危险性职业、高创伤危险性职业(zhy)；3、育龄妇女有孕产计划者。、育龄妇女有孕产计划者。第二十六页，共五十七页。手术手术(shush)步骤步骤第二十七页，共五十七页。手术手术(shush)步骤步骤第二十八页，共五十七页。手术手术(shush)风险和手术风险和手术(shush)效果效果o手术死亡率手术死亡率25%？o8590%的患者可以实现症状消除或者显著的患者可以实现症状消除或者显著(xinzh)改善改善o5年生存率年生存率7883%（随着年龄的增长而下降）（随着年龄的增长而下降）o高龄、心肺功能差、再次心脏手术和合并其他心脏手术可增高龄、心肺功能差、再次心脏手术和合并其他心脏手术可增加手术风险加手术风险第二十九页，共五十七页。二尖瓣成形二尖瓣成形(chn xn)手术手术 针对二尖瓣关闭不全为主，瓣膜和腱索病变针对二尖瓣关闭不全为主，瓣膜和腱索病变(bngbin)(bngbin)不明显患不明显患者者第三十页，共五十七页。合并症的治疗合并症的治疗(zhlio)(zhlio)-心房纤颤的外科治疗心房纤颤的外科治疗(zhlio)(zhlio)o更高的生活质量更高的生活质量o自我感觉的明显改善自我感觉的明显改善o降低降低(jingd)(jingd)生存风险生存风险-降低降低(jingd)(jingd)抗凝意外、降低抗凝意外、降低(jingd)(jingd)心律失常性死心律失常性死亡发生了、降低亡发生了、降低(jingd)(jingd)患者中风发生率（约患者中风发生率（约17%17%）第三十一页，共五十七页。经典的切和缝迷宫手术经典的切和缝迷宫手术合并症的治疗合并症的治疗-心房心房(xnfng)(xnfng)纤颤的外科治疗纤颤的外科治疗第三十二页，共五十七页。射频射频(sh pn)（Radiofrequency）：单极和双极）：单极和双极 Bipolar DeviceMonopolar DeviceT-MAZE BOX-LESION合并症的治疗合并症的治疗-心房心房(xnfng)纤颤的外科治疗纤颤的外科治疗第三十三页，共五十七页。1.术后随访窦性心律比率术后随访窦性心律比率 2.2.术前左房前后径对术后窦性心律维持率的影响术前左房前后径对术后窦性心律维持率的影响3.3.术前房颤时间长短与术后窦性维持率的关系术前房颤时间长短与术后窦性维持率的关系合并症的治疗合并症的治疗-心房心房(xnfng)(xnfng)纤颤的外科治疗纤颤的外科治疗第三十四页，共五十七页。第三十五页，共五十七页。主动脉瓣膜病变主动脉瓣膜病变(bngbin)第三十六页，共五十七页。主动脉瓣狭窄【病理(bngl)生理】o主动脉瓣狭窄指主动脉瓣开放受限致使左心室收缩时血液(xuy)从左心室流向主动脉阻力增加o正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2o当瓣口面积1.01.5cm2时轻度狭窄 0.751.0cm2时中度狭窄 50mmHg或峰压差达70mmHg为重度狭窄第三十七页，共五十七页。主动脉瓣狭窄(xizhi)【临床表现】o1.心绞痛心绞痛 60%有症状患者，常由运动诱发，休息后缓解。其产生的机制可能是由心肌肥厚，心肌需氧量增加以及继发于冠状动脉过度受压所致的供氧减少，左心室收缩期室壁张力过高有关。o2.眩晕或晕厥眩晕或晕厥 约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其持续时间可短至1分钟长达半小时以上。眩晕可能与下列因素有关：劳动使周围血管扩张，而狭窄的主动脉口限制了心输出能力相应增加，导致脑供血不足。发生短暂(dunzn)严重心律失常，导致血流动力学的障碍。第三十八页，共五十七页。主动脉瓣狭窄(xizhi)【临床表现】oo3.3.呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难oo4.4.猝死猝死猝死猝死 占10%20%，多数病例猝死前常有反复心绞痛或晕厥发作，原因可能与严重的、致命(zhmng)的心律失常，如心室颤动等有关。o5.多汗和心悸多汗和心悸 此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关第三十九页，共五十七页。辅助(fzh)检查o1.X线检查线检查 心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。o2.心电图检查心电图检查 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有房室阻滞、室内阻滞（左束支阻滞或左前分支阻滞）、心房颤动或室性心律失常(xn l sh chn)。o3.超声心动图检查超声心动图检查 是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。M型诊断本病不敏感和缺乏特异性。二维超声心动敏感，可提供心腔大小、左室肥厚及功能。第四十页，共五十七页。治疗(zhlio)：o1.轻度狭窄无症状，无需治疗，但需要定期轻度狭窄无症状，无需治疗，但需要定期(dngq)复查复查 如一但出现晕厥、心绞痛、左心功能不全等症状考虑重度狭窄，内科治疗效果不明显，需要介入或手术治疗。o2.主动脉瓣膜成形术主动脉瓣膜成形术 主要适应证为：儿童和青年的先天性主动脉狭窄；严重主动脉狭窄的心源性休克不能耐受手术者；重度狭窄危及生命，而因心力衰竭手术风险大的过渡治疗措施；严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女；严重主动脉瓣狭窄拒绝手术者。第四十一页，共五十七页。治疗(zhlio)：瓣膜置换治疗瓣膜置换治疗 主动脉瓣病变技术已十分成熟，手术的成功率在98%以上，而且效果良好(lingho)。主要适应证为：有晕厥(ynju)或心绞痛病史者；心电图示左心室肥厚；心功能-级；左心室-主动脉间压力阶差6.65kPa（50mmHg）。第四十二页，共五十七页。主动脉瓣膜置换主动脉瓣膜置换(zhhun)(zhhun)/成形成形Aortic mechanic valve replacement第四十三页，共五十七页。经心尖经心尖(xnjin)穿刺主动脉瓣膜置换穿刺主动脉瓣膜置换第四十四页，共五十七页。先天性心脏病的外科先天性心脏病的外科先天性心脏病的外科先天性心脏病的外科(wik)(wik)治疗治疗治疗治疗o动脉动脉(dngmi)导管未闭导管未闭o房间隔缺损房间隔缺损o室间隔缺损室间隔缺损o法洛四联症法洛四联症第四十五页，共五十七页。动脉动脉(dngmi)导管未闭导管未闭p小儿先天性心脏病常见类型小儿先天性心脏病常见类型p占先天性心脏病发病总数的占先天性心脏病发病总数的15p胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道，胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道，出生后大约出生后大约15小时小时(xiosh)即发生功能性关闭，即发生功能性关闭，80在在生后生后3个月解剖性关闭。出生后一年，在解剖学上应完全个月解剖性关闭。出生后一年，在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理，生理改变，即称动脉导关闭。若持续开放，并产生病理，生理改变，即称动脉导管未闭。管未闭。第四十六页，共五十七页。介入介入(jir)封堵封堵开胸结扎或切断开胸结扎或切断(qidun)缝合缝合胸腔镜钳夹胸腔镜钳夹体外循环内口缝合体外循环内口缝合(fngh)第四十七页，共五十七页。房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型 房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全遗留房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全遗留(yli)(yli)缺损造成缺损造成血流可相通的畸形血流可相通的畸形 房间隔缺损多发于女性，男女发病率之比约为房间隔缺损多发于女性，男女发病率之比约为1 1：2 2 第四十八页，共五十七页。手术手术(shush)(shush)治疗适应症治疗适应症o继发性心房间隔缺损治疗前应使用超声心动图等方法，对患者进行全面身体检继发性心房间隔缺损治疗前应使用超声心动图等方法，对患者进行全面身体检查，诊断明确后，有临床症状或有明显的右心室容量查，诊断明确后，有临床症状或有明显的右心室容量(rngling)负荷过度者，均负荷过度者，均应进行房间隔缺损手术治疗。应进行房间隔缺损手术治疗。手术手术(shush)(shush)禁忌证禁忌证 肺动脉高压、有右向左分流、肺循环阻力肺动脉高压、有右向左分流、肺循环阻力8WoodU；或休息时；或休息时QpQs为为1.5，运动时降为，运动时降为0.85，并有体循环血氧饱和度下降；或临床出，并有体循环血氧饱和度下降；或临床出现明显发绀，均属手术禁忌证。现明显发绀，均属手术禁忌证。第四十九页，共五十七页。超声辅助超声辅助(fzh)封堵手术封堵手术体外循环直视体外循环直视(zhsh)缝合缝合第五十页，共五十七页。室间隔缺损室间隔缺损 室间隔缺损约为先心病总数室间隔缺损约为先心病总数2020，可单独存在，可单独存在(cnzi)(cnzi)，也可，也可与其他畸形并存。缺损在与其他畸形并存。缺损在0.1-3cm 0.1-3cm 间，间，位于膜部者则较大，肌位于膜部者则较大，肌部者则较小，后者又称部者则较小，后者又称RogerRoger氏病氏病。缺损若。缺损若0.5cm0.5cm则分流量较小，则分流量较小，多无临床症状。缺损小者以右室增大为主，缺损大者左心室较右心室增多无临床症状。缺损小者以右室增大为主，缺损大者左心室较右心室增大明显。大明显。第五十一页，共五十七页。o鉴于室缺有自然闭合的可能，因而对缺损小、年龄小的病儿可随诊观察至鉴于室缺有自然闭合的可能，因而对缺损小、年龄小的病儿可随诊观察至2323岁。岁。o极小室缺、无症状、胸片、心电图均正常者，一般不需手术治疗。但应定期门诊复诊。极小室缺、无症状、胸片、心电图均正常者，一般不需手术治疗。但应定期门诊复诊。o对无自愈可能，又无肺高压的室缺病儿，可于对无自愈可能，又无肺高压的室缺病儿，可于1414岁岁择期手术。手术方法：岁岁择期手术。手术方法：可采用介入治疗或体外循环下心内直视可采用介入治疗或体外循环下心内直视(zh sh)(zh sh)室缺修补术。室缺修补术。o漏斗部缺损，尤其是双动脉瓣下缺损，应在漏斗部缺损，尤其是双动脉瓣下缺损，应在2 2岁心以前根治，以防主动脉瓣脱垂的发生。岁心以前根治，以防主动脉瓣脱垂的发生。o部分大型室缺，反复肺炎，心衰，经内科积极治疗控制不满意者，不受年龄、部分大型室缺，反复肺炎，心衰，经内科积极治疗控制不满意者，不受年龄、体重限制，应早期行手术治疗。体重限制，应早期行手术治疗。o出现严重阻力型肺动脉高压，临床有紫绀的患儿应为手术禁忌证。出现严重阻力型肺动脉高压，临床有紫绀的患儿应为手术禁忌证。手术治疗手术治疗(zhlio)适应症和原则适应症和原则 第五十二页，共五十七页。超声辅助超声辅助(fzh)封堵手封堵手术术体外循环直视体外循环直视(zhsh)缝合缝合第五十三页，共五十七页。p病理病理(bngl)生生理理p临床表现临床表现p治疗治疗法洛氏四联症法洛氏四联症TOF第五十四页，共五十七页。矫治矫治(jiozh)手术：手术：跨瓣环跨瓣环/不跨瓣环加宽右心室流出道不跨瓣环加宽右心室流出道和肺动脉手术和肺动脉手术姑息手术：姑息手术：左锁骨左锁骨(sug)下动脉下动脉-肺动脉分流肺动脉分流第五十五页，共五十七页。THE ENDTHE ENDDO YOU WANT TO TOUCH THE BEATING HEART NOW?http:/ BOX-LESION。跨瓣环/不跨瓣环加宽右心室流出道和肺动脉手术。第五十七页，共五十七页。