学术讨论—病-程-记-录郭秀芳.docx

病 程 记 录2014-04-07 09:30患者郭秀芳，女，60岁，头晕，头痛，左侧肢体活动不灵10余天入院入院。本病例特点：1、老年女性，60岁。2、该患缘于10天前无明显诱因出现头晕，无视物旋转，无恶心，呕吐。头痛，为阵发性胀痛。左侧肢体活动不灵，自服口服药物具体药名剂量不详，病情无明显好转，今为求进一步治疗而来我院，门诊以“脑梗死”收入院。病程中无寒战发热，无胸痛，无意识障碍及尿便失禁，饮食及睡眠欠佳，二便正常。3、既往史：否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。4、查体：体温：36.2，呼吸：19次/分，脉搏：71次/分，血压:160/90mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。5、辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，左室高电压，窦性心动过缓，不正常心电图。2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎，余未见异常，请结合临床，建议复查。胸片：双侧支气管炎感染可能，请结合临床，泌尿系彩超：双肾多发结石、前列腺回声增强，膀胱、输尿管未见异常。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L.拟诊分析：1.梅尼埃病:表现为发作性的眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼震外无其他神经系统定位体征，发病年龄多在50岁以下。与该患者不符，故除外。2.脑出血：多为老年人发病，有高血压、动脉硬化病史，常动态发病，头部CT可见出血灶，该患症状与体征不支持，头CT检查后可除外此病。3.颅内占位性病变：多缓慢起病，逐渐加重，有头痛及颅内压增高表现，头CT、MRI检查后可除外此病。入院诊断：1.脑梗死2.高血压病 3级高血压（极高危险组）诊断依据：1、老年女性，60岁。2、该患缘于10天前无明显诱因出现头晕，无视物旋转，无恶心，呕吐。头痛，为阵发性胀痛。左侧肢体活动不灵，自服口服药物具体药名剂量不详，病情无明显好转，今为求进一步治疗而来我院，门诊以“脑梗死”收入院。病程中无寒战发热，无胸痛，无意识障碍及尿便失禁，饮食及睡眠欠佳，二便正常。3、既往史：否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。4、查体：体温：36.2，呼吸：19次/分，脉搏：71次/分，血压:160/90mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。5、辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，左室高电压，窦性心动过缓，不正常心电图。2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎，余未见异常，请结合临床，建议复查。胸片：双侧支气管炎感染可能，请结合临床，泌尿系彩超：双肾多发结石、前列腺回声增强，膀胱、输尿管未见异常。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L.1.检查计划：提检血常规、尿常规、血糖、肝功、肝炎分型、心电图、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超等，以上项目拟3日内完成。2.治疗计划：1. 抗凝（奥扎格雷钠）2. 改善循环（血塞通）3. 营养神经（肌氨肽苷）4.对症及支持治疗。预后：临床好转。 韩雪峰/姜宏超2014-04-08 8:30 刘盛武主治医师查房 刘盛武主治医师查房，详问病史、阅辅助检查单及检查病人后指出：该患为老年男性，62岁。缘于7天无明显诱因出现头晕、头痛，无视物旋转及意识障碍，无恶心、呕吐，头痛性质为间断性闷痛，无放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，未经系统治疗及用药，今来我院门诊就诊，经门诊医生检查后以“脑梗死”收入院治疗。发病后无发热，无胸痛，无昏迷及抽搐，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。查体：体温：36.2，呼吸：18次/分，脉搏：59次/分，血压:120/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，左室高电压，窦性心动过缓，不正常心电图。2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎，余未见异常，请结合临床，建议复查。胸片：双侧支气管炎感染可能，请结合临床，泌尿系彩超：双肾多发结石、前列腺回声增强，膀胱、输尿管未见异常。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L.该患者诊断基本准确，鉴别诊断较细致，故今日可明确临床诊断如下：临床诊断： 1.脑梗死2.脑供血不足3.胆囊炎4.肾结石5.心律失常-窦性心动过缓诊断依据：1、老年男性，62岁。2、该患缘于7天无明显诱因出现头晕、头痛，无视物旋转及意识障碍，无恶心、呕吐，头痛性质为间断性闷痛，无放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，未经系统治疗及用药，今来我院门诊就诊，经门诊医生检查后以“脑梗死”收入院治疗。发病后无发热，无胸痛，无昏迷及抽搐，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。3、既往史：否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。4、查体：体温：36.2，呼吸：18次/分，脉搏：59次/分，血压:120/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。5、辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，左室高电压，窦性心动过缓，不正常心电图。2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎，余未见异常，请结合临床，建议复查。胸片：双侧支气管炎感染可能，请结合临床，泌尿系彩超：双肾多发结石、前列腺回声增强，膀胱、输尿管未见异常。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L.治疗原则： 1. 抗凝（奥扎格雷钠、阿司匹林肠溶胶囊）2. 改善循环（舒血宁、培司他汀、银杏叶丸）3. 对症及支持治疗。预后：临床好转。刘盛武/姜宏超2014-04-09 08:00 今日查房，患者头晕、头痛症状减轻，饮食及睡眠尚可，小便量多。查体：血压120/60mmHg,慢性病容，口唇无发绀，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，节律齐，心音低钝，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。神经科查体未见阳性体征。继续巩固治疗，嘱患者注意饮食，观察患者病情变化。韩雪峰/姜宏超2014-04-10 8:30 赵志强院长查房（主任医师查房）赵志强院长今日查房，经详细询问病史、阅病例，仔细查体后指出：该患为老年男性，62岁。缘于7天无明显诱因出现头晕、头痛，无视物旋转及意识障碍，无恶心、呕吐，头痛性质为间断性闷痛，无放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，未经系统治疗及用药，今来我院门诊就诊，经门诊医生检查后以“脑梗死”收入院治疗。发病后无发热，无胸痛，无昏迷及抽搐，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。查体：体温：36.2，呼吸：18次/分，脉搏：59次/分，血压:120/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，左室高电压，窦性心动过缓，不正常心电图。2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎，余未见异常，请结合临床，建议复查。胸片：双侧支气管炎感染可能，请结合临床，泌尿系彩超：双肾多发结石、前列腺回声增强，膀胱、输尿管未见异常。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L故今日可明确临床诊断如下：临床诊断：1.脑梗死2.脑供血不足3.胆囊炎4.肾结石5.心律失常-窦性心动过缓诊断依据：1、老年女性，66岁。2、该患缘于6天无明显诱因出现头晕、头痛，无视物旋转，无恶心、呕吐，头痛性质为间断性闷痛，无放射痛，未经系统治疗及用药，病情未见缓解，今来我院门诊就诊，经门诊医生检查后以“脑梗死”收入院治疗。发病后无发热，无胸痛，无昏迷及抽搐，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。3、曾因脑梗死反复住院。否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。4、体温：36.2，呼吸：18次/分，脉搏：74次/分，血压:135/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。5、辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，大致正常心电图。胸片：支气管炎可能性大，请结合临床。肝胆胰脾彩超：未见异常，请结合临床，建议复查。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：5.01mol/L治疗原则： 1. 抗凝（奥扎格雷钠）2. 改善循环（舒血宁）3. 营养脑细胞（脑蛋白水解物）4.对症及支持治疗。预后：临床好转。赵志强/姜宏超2014-04-11 08：00今日查房，患者头晕、头痛症状减轻症状明显减轻，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：脉搏72次/分，血压120/70mmHg,慢性病容，口唇无发绀，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，腹部略饱满，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。嘱患者注意休息和饮食，继续巩固治疗，观察患者病情变化。韩雪峰/姜宏超2014-04-12 8：00 刘盛武主治医师查房刘盛武主治医师查房，详问病史、阅辅助检查单及检查病人后指出：该患为老年男性，62岁。缘于7天无明显诱因出现头晕、头痛，无视物旋转及意识障碍，无恶心、呕吐，头痛性质为间断性闷痛，无放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，未经系统治疗及用药，今来我院门诊就诊，经门诊医生检查后以“脑梗死”收入院治疗。发病后无发热，无胸痛，无昏迷及抽搐，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。查体：体温：36.2，呼吸：18次/分，脉搏：59次/分，血压:120/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，左室高电压，窦性心动过缓，不正常心电图。2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎，余未见异常，请结合临床，建议复查。胸片：双侧支气管炎感染可能，请结合临床，泌尿系彩超：双肾多发结石、前列腺回声增强，膀胱、输尿管未见异常。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L根据结果可明确临床诊断为：“1.脑梗死2.脑供血不足3.胆囊炎4.肾结石5.心律失常-窦性心动过缓”。治疗上给予1. 抗凝（奥扎格雷钠）2. 改善循环（舒血宁）3. 营养脑细胞（脑蛋白水解物）4.对症及支持治疗。注意观察病情变化。 刘盛武/姜宏超2014-04-13 08：00今日查房，患者头晕、头痛症状减轻症状明显减轻，饮食及睡眠尚可，二便正常。查体：血压:130/80mmHg，口唇无发绀，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，节律齐，心音低钝，腹部饱满，无静脉曲张，无蜘蛛痣，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。继续目前治疗。韩雪峰/姜宏超2014-04-14 08：30赵志强院长查房（主任医师查房）赵志强院长今日查房，经详细询问病史、阅病例，仔细查体后指出：该患为老年男性，62岁。缘于7天无明显诱因出现头晕、头痛，无视物旋转及意识障碍，无恶心、呕吐，头痛性质为间断性闷痛，无放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，未经系统治疗及用药，今来我院门诊就诊，经门诊医生检查后以“脑梗死”收入院治疗。发病后无发热，无胸痛，无昏迷及抽搐，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否认糖尿病史、冠心病、高血压病史，否认肝炎等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。查体：体温：36.2，呼吸：18次/分，脉搏：59次/分，血压:120/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59次/分，节律齐，心音低钝，无杂音，全腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，左室高电压，窦性心动过缓，不正常心电图。2014年04月01日在吉林市康圣医院做头CT：腔隙性脑梗死，建议复查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎，余未见异常，请结合临床，建议复查。胸片：双侧支气管炎感染可能，请结合临床，泌尿系彩超：双肾多发结石、前列腺回声增强，膀胱、输尿管未见异常。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L明确临床诊断为：“1.脑梗死2.脑供血不足3.胆囊炎4.肾结石5.心律失常-窦性心动过缓” 治疗上给予1. 抗凝（奥扎格雷钠）2. 改善循环（舒血宁）3. 营养脑细胞（脑蛋白水解物）4.对症及支持治疗。注意观察病情变化。赵志强/姜宏超2014-04-15 08：00今日查房，患者无头晕、头痛症状减轻，饮食及睡眠尚可，二便正常。查体：血压:120/80mmHg，口唇无发绀，两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，节律齐，心音低钝，腹部饱满，无静脉曲张，无蜘蛛痣，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经科查体未见阳性体征。临床好转，病人要求出院，向其家属详细交代病情后，给予办理出院手续。韩雪峰/姜宏超内容总结（1）病 程 记 录2014-04-07 09:30患者郭秀芳，女，60岁，头晕，头痛，左侧肢体活动不灵10余天入院入院（2）入院诊断：1.脑梗死2.高血压病 3级高血压（极高危险组）诊断依据：1、老年女性，60岁（3）2.治疗计划：1. 抗凝（奥扎格雷钠）2. 改善循环（血塞通）3. 营养神经（肌氨肽苷）4.对症及支持治疗