重症医学科相关技术规范与操作规程.doc

重症医学科相关技术规范与操作规程1522020年4月19日文档仅供参考气管插管术适应证：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。禁忌证：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。方 法：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。注意事项：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6、当前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改进，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。气管切开术适应症：1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。术前准备：1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其它急救准备。4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。术中注意点：1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切23mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。术后护理：患者暂时失去语言表示能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22左右，相对湿度约60%。2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其它原因。5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔46h放气一次。7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。8、每隔24h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管12次。外套管一般在手术后710d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。9、套管口应盖双层湿纱布以改进吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。胸腔穿刺术适应症：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。用 品：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。注意事项:1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。胸腔闭式引流术适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其它胸腔手术后、气胸（尤张力性）。禁忌症：结核性脓胸。用 品：清洁盘，胸腔闭式引流包。方 法：、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过45cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。注意事项:、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处理管。、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况留置导尿术基础知识：1、尿道长度：女性出生时2.22.3cm，成人46cm； 男性1岁6.26.4cm，10岁10.5 cm，14岁12.2 cm，成人为2022 cm。插入尿管长度，留置尿管见尿后插入710. cm。男性常规全部插入到底部。2、尿道解剖，男性尿生殖膈将尿道为分为前后两部分。尿道的两个生理弯曲，耻骨前弯，膜部尿道与球部尿道连接行成第二个生理弯曲。尿道球部海绵体膨大，固定，常因骑跨伤损伤，此处。尿道膜部，是除尿道口外最狭窄的部位，也是第二个生理弯曲，行尿道内器械检查或导尿时，易损伤该部。尿道前列腺部，该部位增生变窄，使尿管不易经过。女性分为上、中、下三段。操作流程；准备：1、 核对医嘱，患者。2、 评估，有无膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、会阴部情况。有无乳胶过敏，乳胶过敏着可使用硅胶导尿管。尿潴留患者可先试行诱导排尿法。3、 告知，告知可能出现的不适应，缓解不适应的方法及可能出现的并发症，并签署留置尿管同意书。4、 准备，环境要求保护隐私。用物，一次性导尿包（有尿管），膀胱灌注者准备0.9%NS500ml。导尿管的选择，成人一般1220号，小儿810号实施；1、 仰卧，脱对侧裤腿，充分暴露会阴。2、 将一次性治疗单垫于臀下。3、 消毒。男性病人由内向外螺旋式消毒。方纱覆盖阴茎底部，提起阴茎消毒。4、 铺巾，检查是否通畅，润滑。5、 再消毒。女性病人消毒尿道口-左右小阴唇-尿道口。男性病人消毒尿道口、龟头、冠状沟。无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显示尿道口，由内向外螺旋式消毒，每个棉球只能用一次。6、 插管。男性提起阴茎与腹壁行成60度角。.7、 需留尿者，留取中断尿510ml。8、 固定。向气囊内注入生理盐水10ml。轻轻回拉，有阻力即可。9、 再离尿道口约1cm处贴胶布。10、 固定尿袋，妥善的固定再低于膀胱的 高度，防止尿液的返流。狭窄管腔插管困难的处理：1、 包皮口、尿道口狭窄或痉挛引起的插管困难。可用润滑油注入润滑，不行时更换小号规格导尿管，还不行用尖嘴血管钳扩张后插管。2、 尿道狭窄的，可从尿道管口注入润滑油边插边润滑。调整阴茎的角度，或用金属导丝的导尿管或尿道扩张器扩张后再插入；3、 尿道痉挛的病人，可行尿道黏膜麻醉，5%地卡因或利多卡因5ml。预防并发症;1、尿道黏膜损伤、尿道出血尿道外口有出血，或者伴有血块，尿道内疼痛，伴有局部的压痛，严重的可有会阴血肿，尿外渗，甚至肠篓。预防及处理：1） 插管前充分润滑导尿管，特别时气囊处，操作时轻柔，避免来回插及重复插管；2） 老年前列腺肥大者可使用注射器抽取石蜡油去除针头注入尿道内510ml，或者边插管边注入再缓慢插入。3） 插管时延长插入的长度，女性病人见尿后再插入710. cm。男病人将管全部插入，再打液体固定。避免导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀损伤后尿道。4） 耐心解释，如患者过度紧张，可遵医嘱给与肌肉注射安定10mg、阿托品0.51mg，待患者安静后再进行插管。5） 纠正凝血机制。6） 放尿一次不超过1000ml。2、尿路感染;1）无菌技术不严格；2) 导尿技术不娴熟，重复插管。3）年龄的增加；男性常有前列腺的肥大，易发生尿潴留，增加感染的机会。预防及处理：严格无菌技术，注意会阴部的消毒。能够用2%碘伏溶液从尿道口注入，以消毒尿道远端，同时能够起润滑左右。3、虚脱4、暂时性性功能障碍5、尿道假性通道形成，重复、间歇插入尿管损伤6、误入阴道。1）一般为找不到尿道口引起。应仔细寻找尿道外口。充分暴露会阴。寻找方法：左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道1.52cm，将指端关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧、外翻，再外翻的粘膜中寻找尿道口，变异的尿道口一般不深。2）误入阴道应更换管重新插入。腹腔穿刺术适应证：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用 品：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方 法：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（一般选择左侧）。3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。注意点：1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。骨髓穿刺术适应证：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。用 品：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。方 法：1髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。注意点：1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。 4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。腰椎穿刺术适应证：1、诊断方面需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；做脑或脊液造影检查。2、治疗方面腰麻；鞘内注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。禁忌证：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。方 法：1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80180mmH2O。6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。注意点：1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水1020ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后1224h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。7、术后去枕平卧46h，严重颅内压增高者需卧床12h。8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。并发症：1、头痛 脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。2、腰背痛及神经根痛 因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。3、脑疝形成 颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。4、感染 未经严格无菌技术操作引起。 气道管理气管插管适应症 1气道梗阻 存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄和气管食管瘘等，影响通气。 2气道保护能力受损 (1)意识不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。 (2)意识尚可，下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差。 3严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗(1)需有创机械通气治疗。(2)无创通气失败或疗效不佳者。(3)中枢或其它原因导致的低通气状态。(4)呼吸功过大，对循环造成影响。经口气管插管禁忌症1张口困难或口腔空间小，无法经口插管。2严重喉水肿、急性喉炎和喉头黏膜下血肿。3头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折等）。经鼻盲探气管插管适应症 一般见于不适合经口气管插管者。经鼻盲探气管插管禁忌症 1颅底骨折。 2严重鼻或颌面骨折。 3鼻或鼻咽部梗阻。 4凝血功能障碍。困难气道的评估 1颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值90，若80可能存在插管困难。 2舌咽部组织的可见度最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管。I级：可见软腭、悬雍垂和咽后壁；级：可见软腭、咽峡弓和悬雍垂；级：可见软腭和悬雍垂根部；级可见软腭。、级可能存在插管困难。 3甲颏间距 颈部完全伸展时，甲状腺切迹至颏突的距离，若6.5cm，插管无困难；若 6cm，经口气管插管存在困难。 4张口度最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm;若3cm，存在插管困难。 5Cormack及Lehane分级根据喉镜下所见分为：I级，声门可完全显露；级，仅能见到声门后联合；级，仅能见到会厌的顶缘；级，看不到喉头的任何结构。、级可能存在插管困难。气管插管准备1有活动义齿者应先取下义齿。 2选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径为7.58.Omm，女性为7.07.5mm，了解气囊有无漏气。 3采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者纯氧吸入45分钟。使Sp02达到最大，方可考虑开始插管。 4患者体位若无禁忌，患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线，便于插入气管插管。 5-般选用芬太尼、咪唑安定和丙泊酚等快速、短效的镇痛镇静药物，对循环不稳定者，也可选用氯胺酮和依托迷酯，并准备好多巴胺和麻黄碱等升压药物。 6预计困难插管者也可静脉使用琥珀胆碱或维库溴铵等药物后再进行插管。 7.生命体征监测 插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度，当经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新面罩给氧，每次插管时间不应超过40秒。 经口气管插管步骤 1从右侧口角置入喉镜，把舌体挡在左侧，分泌物较多者先清洁上呼吸道。 2逐步进入后颈，观察声门的解剖标志物，必要时可适当地压迫环状软骨使食道闭合。 3看到声门后，轻柔插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管。 4置入牙垫后退出喉镜，确认插管深度，调整气囊压力，固定气管插管。 确认导管位置方法 1监测患者呼出气二氧化碳浓度，如导管在气管内，可见呼气时呈现有二氧化碳呼出的方波；并观察经皮血氧饱和度情况。 2用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸二音较腹部强。 3经过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断导管是否位于气管内，或以纤维支气管镜插入气管导管检查。 4拍摄X线胸片，气管导管远端与隆突的距离应当为24cm或导管尖端位于第4胸椎水平。经口气管播管的并发症1牙齿脱落、上下唇和牙龈损伤。 、2气管插管中或插管后出现血压下降。3气道梗阻。4导管异位（食管和右主支气管）。5咽喉部软组织或声带撕裂、杓状软骨脱位和气管损伤。6误吸。笺管插管不畅韵溽估及处理1患者氧合突然下降。2呼吸机高压报警。3循环不稳或急剧变化。4吸痰管插入不顺利。5听诊肺双侧呼吸音不对称（双腔气管插管时特别应注意右上肺听诊情况）。 出现上述任何一种、几种或其它提示气道不畅的表现时，应立即并首先检查气管插管位置及通畅度（包括应用纤维支气管镜、可视喉镜或普通喉镜下直视）。若无法有效解除气管插管梗阻情况，应在准备好气管切开的情况下，紧急重新插入气管插管。 机械通气技术一、呼吸机设置常规 （一）患者入室前呼吸机设置流程 1呼吸机的检测（氧源，空气泵，电源，管道密闭性，管路安装，湿化罐的评价）。 2如知道患者基础呼吸机条件，先按该条件设置。 3未知呼吸机条件的设置流程根据患者的情况确定辅助或控制，定容或定压通气。根据选择的通气模式，确定流速波形，一般定容通气为方波，定压通气为减速波。定容通气需进一步设置峰流速，一般3060L/min;定压通气设置压力上升时间50%75%。 4. 812ml/kg计算预设潮气量，呼吸频率1525bpm，分钟通气量710L/min。 5吸呼比一般1：1.51：2。 6根据不同的呼吸机模式，选择流速波形。， 7调节触发灵敏度，流量触发13L/min，压力触发-2-0.5cmrH20。 8吸入氧浓度，根据患者具体情况设置。 9设置PEEP水平一般35cmrH20。 10.连接模式肺评价呼吸机是否正常工作，有无漏气等。 （二）患者入室后设置方式 1如有条件所有患者都应先进行呼吸功能测定 (1)气道压力：峰值压力，一般不宜超过3540cmH20;平台压力：为吸气末屏气时的气道压力（患者无自主呼吸，容量控制通气，行吸气末暂停35秒），一般维持平台压 35cmH20;平均气道压：间接反映平均肺泡压力；内源性PEEP：呼吸机设定PEEP为零(zeep)的情况下呼吸末暂停，测定的内源性peep（无自主呼吸完全控制通气患者）。(2) 气道阻力：根据气道峰值压力，吸气峰流速，吸气平台压力计算。也可由床旁呼吸监护仪直接测定。 (3)肺顺应性：静态顺应性：潮气量（平台压一呼吸末正压）；动态顺应性：日潮气量（吸气峰压值一呼气末正压）(正常值0.2L/cmH20)。 (4)肺开放评价，患者入室后相应的呼吸机条件测定血气，评价氧合指数是7否达到400，如未达到可积极行肺开放（具体方法见相应章节）。 (5)如条件允许，可进行P-V曲线描记，临床最常应用呼吸机法（具体见相关章节），某些呼吸机可经过低流速法描记连续的静态P-V曲线（描记P-V曲线：时患者需要镇静肌松）。 2入ICU后即刻进行血气分析，之后根据血气情况调节呼吸机参数设置（通气30分钟后复查血气判断参数设置是否合适，主要评价通气和氧合），以此类推，如调整呼吸机条件，应30分钟内经过血气评价参数是否合适。 评价机械通气对全身其它器官功能影响（包括循环系统、肾脏和中枢神经系统），当前主要是对循环方面的影响，具体可见心肺相关性章节讨论。 二、高频振荡通气的应用流程（一）上机之前的准备事宜 1血流动力学状态患者血流动力学应维持稳定。，平均动脉压应该至少要达到75mmHg。 2pH应大于7.2。 3患者的镇静状态使用适当的镇静和肌松药物。 4确保患者有最近的肺部影像学检查结果。 5考虑患者床垫的类型，如果可能，需要适当加固患者的床垫。 6确认患者是否需要像CT和MRI之类的非常规检查项目。如果需要的话，那么应该在给患者进行高频通气之前完成这些检查。 7如果使用封闭式吸痰装置，应确保与管路连接正确，在给患者上机之前应做好气道清理。 8在给患者上机之前与家属做好良好的沟通和解释工作，比如在上机过秸中会出现的噪音以及胸部振动的情况。 9实施肺开放策略能够借助振荡器或者使用肺复张手法。 （二）患者管路校准 校准管路的工作必须在实施通气之前完成。校准的目的在于即使是管路在漏气也能保证压力。在将患者连接到呼吸机之前就应该完成校准。 1在患者管路Y形管处插入阻塞器而且打开基础流量。 2旋转ADJUST旋钮到最大。 3设置气道高压报警到59cmH20。 4设置偏流到20 LPM（球形刻度在中间线，需弯腰观察）。 5按住RESET按钮（此时振荡器应处于关闭状态）。 6观察气道平均压，调整患者管路或校准螺丝使压力维持在3943cmH20。 在调节校准螺丝之前，确保管路没有漏气，基础流量维持在20 LPM且管路连接正确。调整校准螺丝时请小心，不要过分旋紧，以免损坏。 （三）呼吸机性能校准 呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行。在给患者连接高频通气呼吸机之前就要完成校准。 1在患者管路Y形管处插入阻塞器并打开基础流量。 2旋转ADJUST旋钮到12点钟的位置。3设置基础流量到30 LPM。 4按住Reset并保持，调节气道平均压至2931cmH20。 5设置频率为6Hz，吸气时间百分比33%，按压START/STOP键开启振荡器。 6设置振幅为6.0。 （四）初步设置和调节 1设置基础流速在2540LPM。 2设置平均气道压(mPaw)比常规机械通气平均气道压高出5cmH20。 3初始设置振幅4.0，调节振幅直至肺部振动（能够观察到从锁骨下到骨盆上的体表振动并可触及）。 4初始设置振荡频率在56Hz。 5设置吸气时间百分比为33%。 6对于pH 7.2的严重高碳酸血症，可考虑抽吸气管导管的气囊以造成一部分的漏气。 7在高频振荡通气的初期建议设置Fi02为100%。 （五）HFOV参数监测与记录 确认并记录呼吸机设置（吸氧浓度，频率，基础流量，吸气时间百分比，振幅，报警，平均气道压）。 调整高频振荡呼吸机参数。 （六）如果氧合难以维持 1如果需要可适当增加Fi02直至达到100%。 2每2030分钟增加气道压力35cmH20，确保足够的肺部膨胀和氧合。 3及时复查胸片以确保适当的肺部容积。 4检查血流动力学指标以确保足够的组织灌注。 （七）如果PaC02过低 。 1降低振幅，维持适当的胸部振动。 2提高振荡频率。 3降低吸PaC02分比至3.OHz5cmH20（如果之前设置为50%）。 （八）如果PaCO2潴留。 1增加振幅，增加或维持适当的胸部振动。 2降低振荡频率，最小为3.0Hz。 3必要时可行气囊漏气。 （九）气囊漏气操作流程 1回抽部分气囊内的气体。 2观察到平均气道压下降5cmH20左右。 3增加基础流量直至达到需要的平均气道压水平。 4气囊漏气过程的监测。 (1)如果平均气道压增加，则证明气囊上方有分泌物。 (2)如果平均气道压下降过快，则应该重新评估和调整气囊压力，达到理想 的平均气道压水平。 (3)平均气道压可能会在患者位置改变后发生变化，因此可能需重复评估。三、高频振荡通气时患者昀评储 （一）血气分析 1-般通气后1小时行血气分析。 2应根据临床情况决定检查血气分析的频率。 3改变通气参数或者临床情况出现突然变化时都应该在1小时内复查血气。 （二）胸片 1一般通气后14小时复查胸片。 2无论肺过度膨胀或者尚未复张都应该是判断通气效果的依据。 （三）患者评估 患者的评估工作每2小时进行一次，并应包括以下内容： 1胸部振动(CWF)能够观察到或触及从锁骨下到骨盆上的体表振动。 这样评估的目的在于确定气流能够经过大气道直达肺内。注意观察振动的幅度、 和对称度。常见的影响肺部振动的因素： (1)气道内分泌物的阻塞； (2)注意观察是否有气管导管下滑到一侧支气管或出现气胸的状况。 2分泌物的吸引同通气一样都是时时存在的问题。一般分泌物阻塞的情况常会导致二氧化碳分压的急速增高、氧合下降和胸部振动的减少。 3如果应用了气囊漏气，要密切观察气管导管的位置变化。